溫陽(yáng)利水法治療慢性心衰淺探

楊彩云 劉金祥 姜麗莎

【中圖分類號(hào)】R259.4 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-1985-02

慢性心衰是臨床常見(jiàn)病癥，臨床上應(yīng)用溫陽(yáng)利水法取得佳效，現(xiàn)淺探如下。

1 心與五臟：

各種與心臟有關(guān)聯(lián)的疾病，疾病耗時(shí)長(zhǎng)久，容易損傷氣血，陰陽(yáng)失調(diào)，同時(shí)內(nèi)外傷害的原因，導(dǎo)致五臟六腑都產(chǎn)生損耗，精氣衰退虛脫，功能紊亂失調(diào)。下面就將心臟和五臟的關(guān)系進(jìn)行如下的闡述：

1.1 心與腎

一般慢性的心衰與五臟的精氣衰退虛脫問(wèn)題相關(guān)，但是首先是因?yàn)樾呐K和腎臟，陽(yáng)虛為主。心臟是主掌血脈，屬于上焦，屬于陽(yáng)中之陽(yáng)，是人體的內(nèi)臟器官的主導(dǎo)；腎臟，屬于封藏的器官，主掌身體的水系統(tǒng)，屬于下焦，是屬于陰中之陰，心臟與腎臟的脈絡(luò)是相互牽連的，陰陽(yáng)相互影響，從而維護(hù)身體的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，調(diào)節(jié)其他臟器的各項(xiàng)生理功能。心臟主掌血脈，調(diào)理氣血，血供養(yǎng)著全身的能量，心臟向下供給腎臟，讓腎臟的水系統(tǒng)不會(huì)過(guò)寒；腎臟的水系統(tǒng)向上供給心臟，可以讓心臟不至于心火太旺，如果心臟功能衰竭，腎臟也同樣衰退，腎水不能向上供給心臟，心臟更加的受損，兩者是相互滋養(yǎng)和影響的。

心源性休克，多屬心腎陽(yáng)亡或陰竭陽(yáng)脫，所述臨床表現(xiàn)和病理變化與少陰陽(yáng)衰陰盛之重癥基本一致[1] 。

1.2 心與肺

心臟和肺部同時(shí)處于胸中部，屬于上焦范圍，位置相靠近，靜脈也是連同的，功能相互影響。諸血者，皆屬于心，諸氣者，皆屬于肺，心主血脈而百脈朝會(huì)于肺，故心肺合而主一身之氣血，是以心氣虛衰可導(dǎo)致肺虛而不能主氣，故而百脈不能朝會(huì)于肺，肺失宣肅，不能敷布表里，從而出現(xiàn)：一是不能助心行血，營(yíng)養(yǎng)周身；二是不能出濁入清，調(diào)節(jié)呼吸；三是不能主持治節(jié)，通調(diào)水道。

陽(yáng)虛當(dāng)為胸中陽(yáng)氣不足，即心肺之虛，心氣虛則致氣血運(yùn)行失司，不得主血脈，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血；肺部如果氣虛則會(huì)導(dǎo)致津液分布不均或脫離常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，如果津液聚集則會(huì)導(dǎo)致生痰，或者導(dǎo)致肌膚問(wèn)題，宣化升發(fā)失常則宗氣無(wú)以“貫心脈行氣血”，故邪實(shí)當(dāng)為痰、瘀、陰寒之邪，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、動(dòng)則喘甚，或咳嗽、咯痰、水腫等癥。

1.3 心與脾

心臟在五行中屬于火，脾臟屬于土，心臟主血脈，而脾臟是統(tǒng)領(lǐng)血的，心臟與脾臟猶如母子關(guān)系，兩者相互牽連共存亡。如果心出現(xiàn)陰性，陽(yáng)性不足，可能導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，或形成淤血；脾臟如果喪失了傳輸功能，津液聚集不行則會(huì)形成痰，故有“脾為生痰之源”之說(shuō)。心衰過(guò)程中產(chǎn)生的病理因素：瘀與痰，與心脾關(guān)系非常密切?？梢?jiàn)，心脾的功能失調(diào)是心衰的病理產(chǎn)物瘀與痰產(chǎn)生的重要原因。

心臟和脾臟如果表現(xiàn)虛弱，氣血就沒(méi)有了來(lái)源、運(yùn)行和化解的源泉，宗氣生成不夠，心氣則會(huì)連同虛弱，運(yùn)行不順；一旦脾臟不能控制水系統(tǒng)，那就會(huì)有泛濫局面，容易形成肢體或面部的水腫。脾臟有運(yùn)行化解水濕的功效，依賴于心臟的能量供給，兩者相互影響。心臟的陽(yáng)氣不足，則會(huì)導(dǎo)致血循環(huán)不暢通，消化道血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，病患就會(huì)出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏等癥。脾氣虛弱，精微不得化為氣血，心不得推動(dòng)血液運(yùn)行，筋肉供血不足，則出現(xiàn)四肢倦怠、疲乏無(wú)力。

1.4 心與肝

心與肝關(guān)系為母和子，心臟是產(chǎn)血和運(yùn)行血的關(guān)鍵，肝臟是藏血的地方，兩部分是相互供給影響的，共同維護(hù)血脈的運(yùn)行。肝臟主要是疏通排泄的作用，同時(shí)可以用于調(diào)理氣血功能。肝氣如果通暢，那么就可以導(dǎo)致心臟氣血和順，肝氣如果不暢，那么心氣就會(huì)乏力。如果心臟乏力，就沒(méi)有辦法推動(dòng)氣血的運(yùn)行，血液停滯 就會(huì)導(dǎo)致淤血的形成，血瘀如果時(shí)間長(zhǎng)久就會(huì)導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)水腫等問(wèn)題。

2 病機(jī)：

絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰的發(fā)生，雖病位在心，但與氣（陽(yáng)）、血、水都有密切關(guān)系。心陽(yáng)虛是導(dǎo)致心力衰竭出現(xiàn)最有直接的緣故，因此而產(chǎn)生的血瘀和水腫等問(wèn)題則會(huì)導(dǎo)致心力衰竭更加嚴(yán)重的推動(dòng)力量。少數(shù)醫(yī)生會(huì)認(rèn)為心衰需要標(biāo)本全面兼顧，在治標(biāo)祛邪中，利水濕是重要的環(huán)節(jié)，關(guān)系疾病的進(jìn)退及預(yù)后[2]。杜惠芳[3]則強(qiáng)調(diào)痰邪內(nèi)伏是慢性心衰的基本病機(jī)，心氣虛、血瘀內(nèi)停都是生痰的根源。

本病主要在心、脾、腎三臟，涉及肺、肝。從臨證上來(lái)看，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心、脾、腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水泛。陽(yáng)虛為本，瘀血、水飲為標(biāo)。

3 本方藥物組成及配伍分析

3.1 藥物組成：

制附子（先煎30分鐘）30g 黨參20g 清半夏20g 陳皮10g

干姜30g 肉桂10g 茯苓30g 丹參30g

炙甘草10g

3.2 方藥配伍分析：

3.2.1 制附子、黨參固本、益氣為君

制附子：辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)?！侗静輩R言》：“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰……附子乃命門主藥……凡屬陽(yáng)虛陰極之候，肺腎無(wú)熱證者，服之有起死之殊功”，《藥性賦》云：“其性浮而不沉，其用走而不息”，《本草正義》：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治”，上可助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，氣雄性悍，走而不守，乃是退陰寒，益陽(yáng)火，兼除寒濕之要藥。在服用本方時(shí)，此藥先煎以減其毒性。黨參： 味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，功能補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血?！侗静菡x》： “黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者，則健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽(yáng)， 振動(dòng)中氣 ，而無(wú)剛燥之弊?！薄侗静輳男隆罚骸把a(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴?！?/p>

3.2.2 清半夏、陳皮、茯苓、丹參為臣

清半夏：辛，溫。有毒。歸脾、胃、肺經(jīng)。功用：燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；外用消腫止痛?！睹t(yī)別錄》：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛，堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆，消癰腫，墮胎?！薄吨髦蚊匾吩啤霸镂笣瘢?，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎?！标惼ぃ何缎?、苦，性溫。入脾、肺經(jīng)。功能：理氣調(diào)中，燥濕化痰?！侗静菥V目》：“橘皮，苦能瀉燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補(bǔ)則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同絳藥則絳?！薄侗静輩R言》：“……橘皮總屬理氣之珍，……蓋味辛善散，故能開(kāi)氣；味苦善泄，故能行痰；其氣溫平，善通達(dá)，故能止嘔、止咳，健胃和脾者也?！?茯苓：性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，色白，是西方肺金之象也；味淡，是太陽(yáng)滲利之品也；微甘，是中央脾土之味也。功能：利水消腫，滲濕，健脾，寧心?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、養(yǎng)神、不饑、延年。”《本草綱目》言：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液開(kāi)腠理，滋水之源而下降，利小便。”《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕”。丹參，苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，氣平而降，血分藥也，功能：活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神?！兜崮媳静荨分^之補(bǔ)心定志，安神寧心。治健忘怔忡，驚悸不寐。《本草便讀》：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新……性平和而走血”，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“味苦，微寒。主心腹邪氣，亦走心，故能逐心腹之邪?！篃M，心氣不舒，益心氣?！?/p>

3.2.3 肉桂、干姜為佐

肉桂：辛，甘，大熱。歸腎、脾、心、肝經(jīng)。功能：補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸原?！兜门浔静荨罚骸案阶泳汝幹兄?yáng)，肉桂救陽(yáng)中之陽(yáng)。以桂性輕揚(yáng)，能橫行達(dá)表，走竄百脈也?！?《本草新編》：“……然而肉桂之妙，不止如斯。其妙全在引龍雷之火，下安腎臟。夫人身原有二火，一君火，一相火。君火者，心火也；相火者，腎火也。君火旺，則相火下安于腎；君火衰，而相火上居于心。欲居于心者，仍下安于腎，似乎宜補(bǔ)君火矣。然而君火之衰，非心之故，仍腎之故也。腎氣交于心，而君火旺；腎氣離于心，而君火衰，故欲補(bǔ)心火者，。仍須補(bǔ)腎火也。”干姜：辛，熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)。功用：溫中散寒，回陽(yáng)通脈，溫肺化飲。《本草發(fā)揮》：成聊攝云：辛以潤(rùn)之。干姜之辛，以固陽(yáng)虛之汗。又云：干姜之辛，以散里寒。又云：寒淫所勝，平以辛熱。姜、附之辛熱以勝寒。又云：干姜之辛，以溫胃散寒?！端庤b》：氣熱，味大辛，氣味俱厚，可升可降。陽(yáng)也。散肺氣，與五味子同用，能治咳嗽。與實(shí)陰藥同用，能治血虛發(fā)熱。入肺藥中，能利肺氣。入腎藥中，能燥下濕。

3.2.4 炙甘草為使

甘草，性甘，平和，有利于心臟、肺部、脾臟、胃經(jīng)，可以布脾胃，緩解疼痛，益氣復(fù)脈?！端幮再x》：“生之則寒，炙之則溫，……解百毒而有效，協(xié)諸藥而無(wú)爭(zhēng)，以其甘能緩急，故有國(guó)老之稱?！薄侗静菡贰拔吨粮剩弥泻椭?，有調(diào)補(bǔ)之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性……助參芪成氣虛之功”。本方利用甘草，可以發(fā)揮益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥外，《景岳全書(shū)》言“所以必用甘草者，蓋以附子之性急，行甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而益心脾；附子之性散，得甘草而后調(diào)營(yíng)衛(wèi)”。

本方得真武湯、理中湯、四君子湯、苓桂術(shù)甘湯等組方之旨義，立足標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施之原則，以溫陽(yáng)通脈為先，開(kāi)痹阻之脈道，又以益氣、活血、利水為治，血瘀得消，水飲得化?？v觀全方，通不致虛，補(bǔ)不留邪，陰陽(yáng)通調(diào)，五臟皆治，效果良好。

參考文獻(xiàn)

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[2] 焦增綿.從水濕論治心力衰竭[J]，中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998，6（1）：53.

[3] 杜惠芳，楊加祿，郭素英，等.慢性心力衰竭與痰之關(guān)系初探[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1998（3）：34-36.