淋證辨治體會

王淑慧

【關鍵詞】淋證；中醫(yī)藥療法

【中圖分類號】R256.5 【文章編號】1004-7484（2014）04-1979-02

淋證是以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主訴的一種病證。甚則經(jīng)年不止，影響生活，西藥難效?，F(xiàn)結合臨床驗案，談談辨治體會。

1 輸尿管結石

例一：陳XX，女，36歲，患者自述于三天前下午突然右腰部陣發(fā)性絞痛，向右下腹及右大腿內側放射，絞痛后尿色加深；三天來每日下午絞痛加劇，曾至XX醫(yī)院急診，被診斷“尿路結石”。2005年4月25日初診；體溫37.4oC，脈搏80次/分，急性痛苦病容，卷曲位，心肺（-）；腹軟，肝脾未及；肋脊角壓痛（-），右腎區(qū)叩痛（+）。尿路平片L3、4間右旁見高密度陰影。以右輸尿管結石可能性較大，診斷：右輸尿管結石。診時腰痛、溺赤，舌苔薄，脈弦。證屬濕熱氣滯，治擬理氣止痛，清熱利濕；處方：生地12克、木通3克、扁蓄12克、瞿麥12克、金錢草30克、生草梢6克、木香12克（后下）、枳殼12克、青陳皮各10克、黃柏10克，水煎服。用藥一周后，右腰痛顯著減輕。至5月12日，右腰痛逐漸消失，出現(xiàn)右下腹痛，說明結石已沿輸尿管向下移動。5月15日，右腰痛消失，尿液中紅細胞0～2，白細胞6～7。5月16日作尿路平片，膀胱區(qū)偏右側見結石陰影，系前片之右輸尿管結石下降所致。5月20日作腎盂造影，兩腎功能佳，右側輕度腎盂積水，膀胱內有陽性結石。于6月5日上午排出結石一顆，約0.6×0.6×0.7cm3，癥狀全部消失。6月13日復查尿路平片，尿路已無結石，共服中藥40劑。

按：本例以腰痛為主癥，痛勢甚劇?！安煌▌t痛”似為氣滯，何以辨證屬于濕熱？不論舌苔、脈像均無熱像，其依據(jù)主要是痛作之后，小便紅赤。此外，西醫(yī)診斷為輸尿管結石，也是本例用藥的依據(jù)，尿路結石，中醫(yī)一般按下焦?jié)駸嶂委?。理氣止痛，重用木香、枳殼二藥，從現(xiàn)代藥理分析看，均有解痙作用；清利濕熱，主要用金錢草、扁蓄、瞿麥、木通等。

例二：劉XX，男，32歲。初診2003年12月1日：自述排尿刺痛，連及兩腰與少腹，已有三年余，曾經(jīng)XX醫(yī)院確診為“輸尿管結石”，先后行三次手術摘除結石，但手術后諸癥依然。近幾個月來兩側腰部刺痛陣作，向下放射及于少腹，排尿淋澀作痛，尿液渾赤，陣發(fā)加劇時刺痛難忍，須注射鎮(zhèn)痛解痙藥后始緩解。神倦納少，面容憔悴，痛甚泛泛欲嘔；舌苔薄白，質淡紅，脈弦滑數(shù)。濕熱蘊結下焦，煎熬尿液積聚成石，阻塞水道，膀胱氣化不行，姑以八正散意加減投之：扁蓄9克、瞿麥9克、木通3克、生草梢6克、萆蘚9克、川斷12克、桔梗5克、菟絲子9克、生小薊12克、金錢草30克、白金丸3克（分吞），五劑。二診（12月10日）：藥后小便暢行，腰際酸痛，臨尿小腹尚有痛意，眠食略好，精力疲憊，小便每晝夜仍達十余次之多；脈小弦滑帶數(shù)，舌苔薄膩。濕熱有下行趨勢，再予前方出入。原方去木通加小茴香3克、桃仁9克，五劑。三診（12月15日）：癥如上述，擬清熱利濕，涼血化瘀：扁蓄9克、瞿麥9克、萆蘚12克、川斷9克、菟絲子12克、桃仁9克、失笑散（包）15克、金錢草30克、生地12克、白蒺藜12克、甘草梢5克、炒白術9克。服上方15劑后，上述癥狀基本消失，并排出赤豆大小結石一粒。以后基本按上方加減（因精神疲乏加入黃芪、白術）治療，又排出綠豆大小結石一粒，前后共服中藥35劑；隨訪三年未復發(fā)。

按：本例石淋之主要病因病機是由于濕熱蘊結，煎熬尿液、積聚為石，又以腎氣不足，膀胱氣化不利，不能通調水道，益使?jié)駸醿榷?，壅阻尿路，二者相互影響，互為因果。治療應正本清源、標本兼治，以清利濕熱為主，用八正散加減，重用金錢草利水消石，同時以川斷、菟絲子等益腎培本?！靶虏≡跉?，久病在血”，患者病史較長，而疼痛性質是刺痛，為血瘀之征，故同時兼予活血化瘀之品，如桃仁、失笑散等以加強療效。

2 血淋

文XX，女，40歲。初診（2008年7月5日）：自述小便澀痛不爽，一日間達二、三十次，溺后流出血水，病起兩日。舌根薄膩質紅，脈象濡數(shù)。濕熱下注膀胱，迫血妄行，治擬清熱滲濕，涼血通淋。處方：金錢草30克、生山梔9克、小薊炭9克、生地9克、藕節(jié)炭12克、川木通5克、塊滑石12克、蒲黃炭9克、生草梢3克、琥珀末3克（吞服）；一劑。二診（7月6日）：小溲頻數(shù)及澀痛不爽大減，胃脘不適。尿檢：蛋白少量，上皮細胞少量，白細胞（+），紅細胞3～5。繼續(xù)予上方去蒲黃炭、生草梢，加制香附9克、青陳皮各5克；二劑。三診（7月8日）：小便已爽，溺痛亦除，右側腰脊略有酸楚，有時少腹作脹，苔脈同前。處方：金錢草20克、生地9克、淮山藥9克、炒白術9克、炒杜仲9克、塊滑石12克、川木通3克、青陳皮各5克、琥珀末3克（吞服），三劑；服完痊愈。隨訪一年未復發(fā)。

按：尿血而澀痛不爽，稱為血淋，為濕熱迫注膀胱，絡傷血溢所致。治療宜清熱涼血，利濕通淋。本例用導赤散加減，加山梔清熱，小薊炭、藕節(jié)炭、蒲黃炭等涼血止血；金錢草、滑石清熱利濕；琥珀入血分，行瘀通淋，清源以暢流，癥狀隨即消失。

3 乳糜尿

李X，男，52歲。自述從08年9月開始發(fā)現(xiàn)尿呈乳白雜紅色，每因疲勞即出現(xiàn)或加重，曾用西藥及中草藥治療，一度好轉。至09年春節(jié)因疲勞之后又發(fā)作，至今已五月余，經(jīng)中西藥物治療無效。并伴腰痛、神疲思睡、形體消瘦、齒齦出血、皮膚瘀斑等癥。體檢無特殊發(fā)現(xiàn)，血色素8.6克，紅細胞275萬，白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞沉降率及出凝血時間等均正常范圍，尿蛋白（+～++），紅細胞（++～+++），白細胞0～4），乙醚試驗：脂肪球找到。診斷：乳糜尿。初診（09年7月10日）：小便乳白色，時或夾雜血液；形體消瘦、神疲嗜睡、腰痛、齒齦出血、皮膚瘀斑；舌苔薄膩質較紅，脈細弦。腎氣不足，濕熱下注。治擬益腎清利。處方：黃芪9克、白術9克、萆蘚12克、知母9克、海金沙9克、川斷12克、菟絲子9克、生地12克、白茅根30克，五劑。二診（7月18日）：諸恙不解，脈舌同前。擬健脾益腎，清利固澀并投：黃芪9克、白術9克、鹿角霜9克（沖）、狗脊15克、萆蘚12克、牡蠣30克、金櫻子12克、蓮須9克，4劑。三診（8月1日）：苔脈同前，效不明顯，牙齦出血，身有瘀斑。擬前法加減，加入滋陰養(yǎng)血、活血祛瘀之品。處方：鹿角霜5克（沖）、菟絲子30克、豬茯苓（各）12克、茜草12克、阿膠珠（烊）9克、墨旱蓮9克、益母草30克、萆蘚15克，五劑。五劑服完后，乳白色尿消失，尿常規(guī)正常，脂肪球未見。再服十劑后停藥。

按：乳糜尿屬中醫(yī)學的膏淋、尿濁范圍，其病因病理，一般認為系濕熱下注，壅積膀胱所致。而濕熱下注又往往與脾虛、腎虧有關。本例神疲肢軟、腰痛，脾腎不足之癥并見，用健脾益腎，清利濕熱之法，療效尚不顯著，考慮到患者舌質較紅，皮膚有瘀斑，牙齦出血，因而加入阿膠、益母草滋陰養(yǎng)血，活血祛瘀，如此用藥，則乳糜色迅速消失?？梢姳孀C施治應全面考慮各種癥狀，有時注意到一個被疏忽的癥狀，往往可以抓住病情的關鍵。本案的治療經(jīng)過就是一個很好的例證。

4 勞淋

李XX，男，30歲。初診（2010年3月4日）：自述小便淋瀝不爽，有不凈之感，時或精溺并出，勞累則發(fā)，腰脊酸楚，少腹脹痛，四肢困乏，面浮足腫，延已年余。舌胖苔薄滑尖絳，脈濡細而緩。脾腎兩虧。治擬溫腎健脾，佐以通陽利水。處方：炙黃芪9克、炒白術9克、川斷12克、杜仲9克、桑螵蛸9克、澤瀉9克、巴戟肉9克、補骨脂9克、帶皮苓12克、桂枝3克、滋腎通關丸5克（分吞），三劑。二診（3月7日）：服上藥后，小便淋瀝、精溺并出等癥即消失，惟頭暈、面足浮腫不退，苔脈同前。仍守前法，原方去桂枝、補骨脂、滋腎通關丸，加炒扁豆12克、菟絲子12克、淮山藥9克、益智仁9克、燈芯草五扎，四劑。三診（3月11日）：小便如常人，惟尿色黃濁，面足浮腫依然，臍周作痛，得暖則減；苔薄微黃，舌邊尖紅絳。處方：炙黃芪9克、黨參9克、炒白術9克、川斷9克、杜仲9克、桑螵蛸9克、巴戟天9克、菟絲子12克、炒扁豆12克、淮山藥9克、益智仁9克、炒白芍9克、炙甘草5克，五劑。四診（3月16日）：腹痛止，浮腫大退；脈濡細，舌邊尖紅。脾腎之虛，不易驟復，擬益氣補腎，健脾化濕以善其后。處方：炙黃芪9克、炒白術9克、熟地12克、狗脊12克、川斷12克、巴戟天12克、補骨脂12克、葫蘆巴12克、炒扁豆12克（打）、淮山藥9克、帶皮苓12克、赤小豆12克（打）、生姜皮3克，水煎服，五劑。

按：小便淋瀝而精溺并出，遇勞即發(fā)，應屬勞淋。其病因有脾勞、腎勞之分。今淋腫并見，精溺并出，乃脾腎兩虧，故治療以溫補脾腎為主，同時加強膀胱氣化，以利水通淋；而舌邊尖紅絳，陰液亦見不足，故通淋之藥，在淋瀝消失之后，即行撤去；并在三診以后，酌加白芍、熟地等，以滋養(yǎng)肝腎之陰。既需溫通陽氣，以健運化，也應兼顧陰液被耗，才易于恢復正常。

5 氣淋

孫XX，男，35歲。初診（2007年5月26日）：患者自述五天前因情緒緊張之后，感覺從臍下至陰囊部脹痛麻木，痛感強烈，坐臥不安，同時小便頻急，日夜二、三十次，量少而不爽；陽痿不舉，納呆，頭暈不寐；舌苔薄滑，脈小弦。尿檢正常。憂思郁怒，厥陰之氣失于疏泄，證屬“氣淋”，以疏泄厥陰經(jīng)氣為治。處方：制香附9克、烏藥6克、川楝子9克、青皮6克、橘葉9克、吳芋3克、炒枳殼6克、小茴香15克、車前子12克（包）、元胡5克，二劑。二診（5月28日）：小便次數(shù)明顯減少，陰囊已不甚麻木，頭暈減輕，情緒穩(wěn)定，惟小便時莖中劇痛，納呆；苔薄潤，脈小弦?guī)?shù)。效不更方，原方兩劑。三診（5月30日）：小便已基本正常，但尚有淋漓不盡之感，少腹稍有急痛，納呆，神疲頭暈，兩足無力。厥陰之氣有余，少陰之氣不足，宜兼顧之。原方去元胡，加濟生腎氣丸12克（分吞），三劑。四診（6月9日）：服上方后，諸癥消失。近幾日小便次數(shù)又稍增多，苔脈如前，原方三劑。隨訪半年未復發(fā)。

按：本例屬于氣淋，由于憂愁思慮，肝氣郁結所致。因肝經(jīng)循行路線經(jīng)過外生殖器和少腹部，故氣淋癥見小便頻急澀滯，小腹脹痛，個別亦見陽痿不舉。一、二診均以疏肝理氣為治，收效較明顯；三診雖淋癥癥狀大為減輕，但頭暈神疲，兩足酸軟，加之脈象小弦，因而認為“厥陰之氣有余，少陰之氣不足”意即肝氣郁結，腎氣不足；加濟生腎氣丸補腎。濟生腎氣丸由附桂八味丸加牛膝、車前子組成，對于淋癥而腎虧者尤宜。

6 體會

五種淋證，其病因雖以膀胱濕熱為主，但各種淋證之間，彼此又有一定的關系，表現(xiàn)在轉歸上，一是虛實的相互轉化，在不同淋證之間和同一淋證的本身都存在這種情況；二是各種淋證之間的相互轉化，也可二種淋證或虛實同時并見。因此在辨證時，除要辨明不同淋證的特征外，還要審察證候之虛實，并根據(jù)各個淋證的特征，或參以止血，或配以排石，或佐以泄?jié)岬?。初起多邪實之證，久病則由實轉虛，亦可呈現(xiàn)虛實夾雜證候，認識這種轉化，對臨床有實際指導意義。