妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒1例的護(hù)理體會(huì)

昝云婷 張俊茹 馮 媛 李亞寧 張維娜

【摘 要】總結(jié)1例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。主要護(hù)理干預(yù)為對(duì)妊娠期糖尿病合并酮癥酸中毒的護(hù)理，妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)，胰島素綜合治療的護(hù)理，妊娠期胎兒的監(jiān)測(cè)，圍手術(shù)期患者的護(hù)理，以及術(shù)后從病情觀察，血糖監(jiān)測(cè)，水，電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染，心理護(hù)理和健康指導(dǎo)等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。本例患者在34+3周行剖宮產(chǎn)術(shù)，經(jīng)過(guò)抗炎、補(bǔ)液、控制血糖等處理，母嬰康復(fù)4日后出院。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿??；酮癥酸中毒；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.71 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-01907-02

Nursing experience of 1 cases of pregnant women with diabetes ketoacidosis

Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xian， 710032， China

【Abstract】to summarize the nursing experience of 1 patients with diabetic ketoacidosis pregnancy. The main nursing intervention on pregnancy care of diabetes complicated with ketoacidosis， monitoring of blood glucose during pregnancy， nursing of insulin treatment， monitoring of pregnancy the fetus， nursing in the peri operation period of patients， and postoperative from observation， blood glucose monitoring， water， electrolyte balance monitoring， prevention of infection， nursing intervention， psychological nursing and health guidance. The patients in 34+3 weeks after cesarean section， anti-inflammatory， fluid infusion， blood glucose control after treatment， 4 days after discharge and rehabilitation.

【keywords】gestational diabetes mellitus ketoacidosis nursing

妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒是一種危及母兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥。糖尿病患者糖代謝紊亂，脂肪分解加速，產(chǎn)生酮體，酮體在血中積累而發(fā)生代謝性酸中毒，稱為酮癥酸中毒。其中1型糖尿病患者更易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosi ）DKA。糖尿病孕婦發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)母兒死亡率劇增。盡管經(jīng)過(guò)積極處理DKA孕婦死亡率已明顯下降，但胎兒死亡率仍高達(dá)50%。近年來(lái)妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒在國(guó)內(nèi)報(bào)道過(guò)數(shù)例，妊娠合并DKA的診治有很大的進(jìn)步，但母兒均有一定的死亡率。因此，包括產(chǎn)前保健、產(chǎn)前教育、早期識(shí)別易發(fā)者在內(nèi)的預(yù)防工作很重要。我科于2013年9月收治1例孕32+6周糖尿病合并酮癥酸中毒的患者，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，母嬰康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者27歲，因停經(jīng)32+6周，納差3天，嘔吐1天，神智不清5h，于2013-09-09入院，既往體健，糖尿病史14年，予飲食控制血糖，孕期定期行產(chǎn)檢，無(wú)異常。3天前無(wú)誘因出現(xiàn)惡心，納差，伴胸骨后灼燒痛，噯氣，無(wú)胸悶心慌氣短未重視， 1天前患者出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為水樣胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)腹痛腹瀉等，在外院經(jīng)補(bǔ)液支持治療癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，9小時(shí)前開(kāi)始嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，隨急診入我院治療。入院查體：體溫 36.0，脈搏 90次/分，呼吸 22次/分，血壓120/80 mmhg，神智不清，煩躁不安，呈重度脫水貌，查體不合作，宮高30cm，腹圍88cm，胎方位（ROA），胎心音150次/分，偶有宮縮，先露部銜接度：浮，宮頸管未展平，宮口未開(kāi)。實(shí)驗(yàn)室檢查：B超：?jiǎn)翁ゴ婊?，ROA，雙頂徑8.3cm，腹經(jīng)8.8*8.2cm，股骨長(zhǎng)：5.7cm，胎盤位于子宮后壁前，功能3級(jí)，羊水適量，指數(shù)：17.4。尿常規(guī)：尿酮體4+，尿糖3+，尿蛋白2+。患者入院后即給予胰島素綜合治療，以胰島素加入生理鹽水中，每小時(shí)4-6U持續(xù)靜脈注射，同時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，另一組給予快速補(bǔ)液并補(bǔ)充電解質(zhì)，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測(cè)，胎心監(jiān)測(cè)等?；颊呱裰禽^清楚但視物仍模糊，肌張力差，口干。第二天查血糖為10.9 mmol/l，予以5%葡萄糖加入胰島素6U，糖鹽靜脈滴注，根據(jù)電解質(zhì)復(fù)查結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉，糾酸后患者神志清楚，肌張力恢復(fù)，視物清晰，10d后好轉(zhuǎn)出院。在家嘔吐不止隨又入我科治療，血糖控制平穩(wěn)，于34+3周在聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后孩子轉(zhuǎn)兒科治療，產(chǎn)婦返回病房給予抗炎，縮宮，胰島素治療，心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血糖等治療。共住院4天順利出院。

2 孕期護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理糖尿病孕婦由于了解糖尿病對(duì)母兒的危害后，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼。心理壓力增大，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與其交流，講解降糖治療的必要性及孕期血糖控制的重要性，糾正其錯(cuò)誤的觀念，鼓勵(lì)以積極的心態(tài)面對(duì)，促進(jìn)良好的護(hù)患合作。

2.1.2 飲食護(hù)理 部分糖尿病孕婦應(yīng)用飲食療法即可使血糖控制在正常范圍，因此其妊娠期飲食控制非常重要。早期孕婦需要熱量與孕前相同，孕中期后每周熱量增加3% 8%，注意預(yù)防夜間低血糖。此外，提倡多食綠葉蔬菜，豆類，谷雜物，低糖水果等，并堅(jiān)持低鹽飲食 .

2.1.3 適度運(yùn)動(dòng)孕婦適度運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂，避免體重的過(guò)快增長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步。避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.1.4 孕期檢測(cè)孕早期應(yīng)每周產(chǎn)前檢查1次至第10周，妊娠中期每2周檢查1次，2O周時(shí)及時(shí)增加胰島素的用量，32周后每周檢查1次。除常規(guī)的產(chǎn)前檢查外，還應(yīng)以血糖值和糖化血紅蛋白作為檢測(cè)指標(biāo)，每月1次腎功能及眼底檢查，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。定期常規(guī)B超檢查，確定有無(wú)胎兒畸形、檢測(cè)胎兒雙頂徑。羊水量、胎盤成熟度等。囑孕婦左側(cè)臥位，自數(shù)胎動(dòng)，若12h胎動(dòng)<10次則表示胎兒宮內(nèi)缺氧。自妊娠32周開(kāi)始，每周1次NST檢查，36周后每周2次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。糖尿病孕婦應(yīng)注意外陰清潔衛(wèi)生，避免VVC的發(fā)生。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 完善各項(xiàng)檢查，向患者和家屬說(shuō)明手術(shù)的方式，過(guò)程，大概經(jīng)歷的時(shí)間，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理措施，消除患者焦慮緊張的情緒。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前備血，術(shù)前晚1O時(shí)開(kāi)始禁食水， 使胃充分排空，避免術(shù)中嘔吐引起誤吸和窒息。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，避免膀胱充盈引起手術(shù)誤傷。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每15～30min床邊巡視1次。觀察面色、神智、呼吸、尿量、子宮復(fù)舊及傷口情況，注意有無(wú)糖尿病酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷的先兆，做好搶救準(zhǔn)備。

3.2.2 血糖監(jiān)測(cè)手術(shù)當(dāng)天每2—4h監(jiān)測(cè)血糖1次，平穩(wěn)后每天監(jiān)測(cè)1～3次。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配制葡萄糖與胰島素的比例，按每小時(shí)2～3U胰島素的劑量嚴(yán)格控制滴數(shù)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。

3.2.3 預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少不必要的侵入性操作，提高穿刺成功率。合理足量使用抗生素，做好衛(wèi)生宣教和生活護(hù)理，使用腹帶減輕腹部傷口張力，術(shù)后1日及時(shí)拔出尿管，督促患者自行下床活動(dòng)，盡早排尿，預(yù)防尿路感染，保持外陰清潔每日用苯扎氯胺清洗外陰。

3.2.4 新生兒的護(hù)理無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理。注意保溫、提早喂糖水，早開(kāi)奶，在出生30rain后定時(shí)滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同時(shí)注意預(yù)防低血鈣、高膽紅素血癥及RDS的發(fā)生。

3.2.5 出院指導(dǎo) 合理飲食，飲食應(yīng)定量定時(shí)，以達(dá)到正常血糖水平而又無(wú)饑餓感為最佳.忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆，芋頭，洋蔥，胡蘿卜，鮮豌豆等，多選用大豆制品，蕎面，玉米面，含水分較多的莖葉類蔬菜，瓜果等。可以吃但必須限量的水果有蘋果，梨，橘等，并相應(yīng)減少主食量 飲食要多樣化使之符合平衡飲食的需求.

4 做好胰島素治療的護(hù)理

開(kāi)啟的胰島素需冷藏于冰箱內(nèi)；用于靜脈滴注24h內(nèi)有效，皮下注射可保存30天.胰島素有短效，中效，長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效，其起效和維持時(shí)間各不相同.使用混合胰島素時(shí)先抽短效，再抽長(zhǎng)效，并充分搖勻.胰島素注射部位有上臂外側(cè)，臀肌上部，大腿前外側(cè)，腹部（非孕期），采用皮下注射法.在餐前30min注射，注射時(shí)運(yùn)用1ml針筒，劑量要準(zhǔn)確，防止發(fā)生低血糖反應(yīng).如患者出現(xiàn)心悸，出汗，手抖等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到低血糖的可能，立即測(cè)血糖囑病人喝糖水或進(jìn)食，嚴(yán)重時(shí)靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml.由于胰島素是一種蛋白質(zhì)，注射后容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。常見(jiàn)為局部過(guò)敏 ，因此要經(jīng)常檢查注射部位有無(wú)紅腫硬結(jié)和疼痛等，并觀察有無(wú)全身反應(yīng).

5 小結(jié)

妊娠合并糖尿病的發(fā)生率近年來(lái)有明顯上升，一旦其控制不良，嚴(yán)重威脅到母兒的生命安全，因此護(hù)理尤其重要。臨床工作中，應(yīng)以控制血糖穩(wěn)定為中心，通過(guò)心理護(hù)理，飲食護(hù)理及適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，正確的使用胰島素，使術(shù)前術(shù)后血糖控制在理想的水平，重視孕期酮癥酸中毒的預(yù)防，掌握其診斷和治療的特點(diǎn)，以減少酮癥酸中毒對(duì)孕婦和圍生兒的不良影響。孕中晚期的患者應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)以評(píng)估胎兒的安危，直至代謝紊亂得到糾正。酮癥酸中毒糾正后，胎兒已成熟或孕周>36周者，宜盡早結(jié)束分娩；宮頸不成熟者，可考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?？傊?，早期預(yù)防，積極護(hù)理是診治妊娠合并DKA的關(guān)鍵。

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