超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對眼玻璃體切除術(shù)麻醉效果的觀察

張國生 賈勇 劉志強 楊衛(wèi) 曲華卿 沙青鋒

【摘 要】目的：探討帕瑞昔布鈉右美托咪定對眼玻璃體切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。方法：選擇120例ASAⅠ、Ⅱ級的表面麻醉及局部麻醉下行眼玻璃體切除術(shù)患者，年齡20～75歲、體重45～85kg。所有患者隨機分為A、B、C三組，各40例。觀察組患者術(shù)前右美托咪定以0.5ug/kg微量泵10分鐘恒速靜脈注射，以0.3～0.5ug/kg/小時微量泵恒速維持；A組：麻醉前20min靜注帕瑞昔布鈉40mg， B組：術(shù)畢前20min靜注帕瑞昔布鈉40mg。C組：麻醉誘導(dǎo)前20min靜注氯化鈉注射液10ml。所有患者術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴0.5%鹽酸丙美卡因眼液3次，2%利多卡因和1%羅哌卡因等量混合液球后注射3 ml阻滯麻醉、球結(jié)膜下注射1 ml做浸潤麻醉。結(jié)果：三組患者性別、年齡、麻醉時間、手術(shù)時間無明顯差異P>0.05。C組MAP、HR其余各時點與T1比較升高（p<0.05）， A組各時點平穩(wěn)。A與B﹑C組MAP各時點比較明顯差異（p<0.05），B與C組比較明顯差異（P<0.05）。C組MAP、HR于T2、T3時與A、B組比較升高（P<0.05）， B與A組比較明顯差異（P<0.05）。C組NRS、RSS、BCS與A、B組各時點比較明顯差異（P<0.05），A與B組比較明顯差異（P<0.05）。結(jié)論：帕瑞昔布鈉右美托咪定對眼玻璃體切除術(shù)可產(chǎn)生明顯超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉較術(shù)畢前靜脈注射效果更好。

【關(guān)鍵詞】玻璃體切除術(shù)；超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；帕瑞昔布鈉；右美托咪定

【中圖分類號】R779.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-01901-02

The observation of anesthesia effect with preemptive analgesia and sedation in ocular vitrectomy

【Abstract】Objective：To discuss the efficacy of preemptive analgesia and sedation with parecoxib sodium and dexmedetomidine in vitrectomy. Methods：To choose 120 patients undergoing vitrectomy under superficial anesthesia and regional anesthesia at ASAⅠ、Ⅱ level . The age of patients ranges from 20 to 75， and the weight ranges from 45kg to 85kg. All the patients were randomly divided into A、B、C groups， and each group has 40 cases. The patients in observation group were treated by injecting dexmedetomidine preoperatively with micro pump in 0.5ug/kg constant speed of intravenous injection for 10 minutes， and in 0.3 ～ 0.5ug/kg/ hour constant speed of maintenance. Group A： patients received intravenous injection of 40mg parecoxib sodium 20min before anesthesia. Group B： patients received intravenous injection of 40mg parecoxib sodium 20min before the end of the operations. Group C： patients received intravenous injection of 10ml sodium chloride injection 20min before induction of anesthesia. Conjunctival sacs of all patients were dropped with 0.5% proxymetacaine hydrochloride 3 times， followed by injecting 3ml equal parts 2% lidocaine and 1% ropivacaine as nerve block anesthesia and 1 ml under bulbar conjunctiva as infiltration anesthesia. Results：In gender， age， duration of anesthesia and surgery time three groups of patients had no significant difference （P > 0.05）. In group C， comparing with data at T1， MAP and HR increased at the rest time points（p<0.05）. Data in group A was stable at each time point. There were some differences of MAP in group A、B and C at each time point（p<0.05）， and the differences between group B and C were statistically significant（P<0.05）. MAP、HR at T2、T3 in group C compared with that of group A and B had risen. The data between B and A group had obvious statistical difference（P<0.05）. NRS、RSS、BCS at each time point in group C compared with that of group A and B had obvious difference（p<0.05）. The data of group A compared with that of group B had obvious difference.Conclusions：Parecoxib sodium and dexmedetomidine have obvious effect on preemptive analgesia and sedation in the vitrectomy， and the effect of preoperative intravenous injection with parecoxib sodium is better than that before the end of operation.

【Key Words】vitrectomy； preemptive analgesia and sedation； parecoxib sodium； dexmedetomidine

玻璃體切除術(shù)在治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病時往往需多次和/或分次進行，故手術(shù)的舒適與否往往會影響患者的心理及對疾病的認識。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取措施，防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛（1）。超前鎮(zhèn)痛已在眾多學(xué)科中廣泛應(yīng)用；帕瑞昔布鈉右美托咪定用于骨科、普外科、婦產(chǎn)科手術(shù)有良好的超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。我們2013年1月～12月采用帕瑞昔布鈉右美托咪定對眼玻璃體切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果進行研究，現(xiàn)報告如下

1資料與方法

1.1臨床資料 選擇120例ASAⅠ、Ⅱ級的表面麻醉及局部麻醉下行眼玻璃體切除術(shù)患者，年齡20～75歲、體重45～85kg。所有患者隨機分為A、B、C三組，各40例。無消化道潰瘍病史、無NSAIDS過敏史、無阿司匹林哮喘史、無慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥病史。

1.2麻醉方法 入室后開放靜脈通路，以5ml/kg.h輸入復(fù)方氯化鈉注射液。監(jiān)測MAP、HR、SPO2、ECG。觀察組患者術(shù)前右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）以0.5ug/kg微量泵10分鐘恒速靜脈注射，以0.3～0.5ug/kg/小時微量泵恒速維持；A組：麻醉前20min靜注帕瑞昔布鈉40mg（美國輝瑞公司生產(chǎn)）， B組：術(shù)畢前20min靜注帕瑞昔布鈉40mg。C組：麻醉誘導(dǎo)前20min靜注氯化鈉注射液10ml。右美托咪定200ug用氯化鈉注射液稀釋至50ml；帕瑞昔布鈉用氯化鈉注射液稀釋至10ml。所有患者術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴0.5%鹽酸丙美卡因眼液3次，2%利多卡因和1%羅哌卡因等量混合液球后注射3 ml阻滯麻醉、球結(jié)膜下注射1 ml做浸潤麻醉。

1.3觀察指標 觀察并記錄三組患者MAP、HR、SPO2、ECG、鎮(zhèn)靜評分（RSS）、身體舒適度評分、疼痛程度評分，麻醉時間及手術(shù)時間。于局麻前（T1）、手術(shù)開始后1小時（T2）、疼痛最強烈即清除周邊玻璃體皮質(zhì)實施外頂壓時（T3），術(shù)畢1小時（T4），術(shù)畢6小時（T5）記錄MAP、HR、SPO2。并由同一位麻醉醫(yī)師采用RSS鎮(zhèn)靜評分：煩躁不安為1分；安靜合作2分；嗜睡能聽從命令為3分；睡眠狀態(tài)能喚醒4分；呼喚反應(yīng)遲鈍5分；深睡狀態(tài)呼喚不醒為6分。采用NRS11點數(shù)字疼痛程度評分，要求患者用“0～10”11個點來描述疼痛的強度。用0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)，10表示最劇烈的疼痛[2]。舒適程度分為3級，1級為可按醫(yī)囑固定體位及情感交流等不受影響；2級為能按醫(yī)囑固定體位但情感交流稍受影響，少言；3級為不愿遵醫(yī)囑固定體位，不適面容，不愿交談或自訴不適。得分從0分（1級）至2分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（ ±S）表示，兩組間采用成組t檢驗，組間采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、麻醉時間、手術(shù)時間無明顯差異P>0.05。（見表1）。C組MAP、HR其余各時點與T1比較升高（p<0.05）， A組各時點平穩(wěn)。A與B﹑C組MAP各時點比較明顯差異（p<0.05），B與C組比較明顯差異（P<0.05）。C組MAP、HR于T2、T3時與A、B組比較升高（P<0.05）， B與A組比較明顯差異（P<0.05）。（見表2）。C組NRS、RSS、BCS與A、B組各時點比較明顯差異（P<0.05），A與B組比較明顯差異（P<0.05）；（見表3）。

3 討論

目前大部分成年人眼科手術(shù)為局部麻醉。病人多處于緊張、焦慮和鎮(zhèn)痛不全的狀態(tài)，以玻璃體切除及斜視手術(shù)情況尤為嚴重（3）。玻璃體切割術(shù)手術(shù)時間相對較長，常規(guī)手術(shù)術(shù)中病人疼痛明顯，特別是在清除周邊玻璃體皮質(zhì)實施外頂壓的時候更是如此；復(fù)雜的糖尿病視網(wǎng)膜病變等手術(shù)時間長達數(shù)小時的疼痛尤其明顯。大多數(shù)病人疼痛延續(xù)至術(shù)后數(shù)小時，表現(xiàn)為不能遵醫(yī)囑擺放體位，少言或不愿進食。雖然近年來新的更為理想的局部麻醉藥的和表面麻醉藥應(yīng)用可基本消除較多手術(shù)的疼痛，但不能完全無痛，病人因緊張、焦慮和不適出現(xiàn)躁動不安、嗆咳屏氣，不但影響手術(shù)順利進行，而且可導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高及出血而直接影響手術(shù)效果（4）。

中山大學(xué)中山眼科中心眼部局部麻醉手術(shù)患者問卷調(diào)查，顯示大多患者均有輕至中度焦慮，而玻璃體切除術(shù)可有中至重度疼痛[3]。說明局部麻醉對于該類病人的鎮(zhèn)痛效果欠佳。雖然全身麻醉手術(shù)目前亦較為安全和無痛，但術(shù)后特殊體位與玻璃體切除術(shù)往往相互違背，尋找既簡便、安全又能緩解局部麻醉病人的緊張、焦慮，提高病人舒適度的麻醉方式是我們努力的方向。手術(shù)創(chuàng)傷會誘導(dǎo)COX-2表達增加，前列腺素E2釋放增加，激活外周傷害感受器的前列腺E受體，導(dǎo)致各神經(jīng)元疼痛閾值降低，外周傷害感受器對于隨后的刺激敏感性增加，造成痛覺敏化，引發(fā)痛覺過敏。手術(shù)創(chuàng)傷等組織損傷會導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，從而激活外周傷害感受器，傷害性信號便會經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮層，在中樞進行整合后就會使人產(chǎn)生疼痛感覺。

非甾體類抗炎藥抑制環(huán)氧酶和脂氧酶活性而減少白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)的生物合成和釋放，同時具有保護血眼屏障的作用[5]。玻璃體手術(shù)造成血眼屏障破壞，使得大量炎性介質(zhì)滲出和細胞增殖，是患眼預(yù)后不良的主要原因；非甾體類抗炎藥可以穩(wěn)定血眼屏障，減少炎性介質(zhì)的釋放，從而提高預(yù)后效果[6]。帕瑞昔布鈉是選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑?？梢种仆庵蹸OX–2的表達，減少外周前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時其可以抑制中樞COX–2的表達，抑制中樞前列腺素的合成從而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[7]。帕瑞昔布鈉起效快且耐久鎮(zhèn)痛，單次靜注40mg后7～13min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，于2h內(nèi)達到最大效果。單次給藥后止痛時間可達6～12h甚至更長，單次40mg靜脈注射優(yōu)于嗎啡4mg靜注[8]。較傳統(tǒng)的非選擇性COX–2抑制劑胃腸道發(fā)生率顯著降低[7]且不影響血小板聚集和出血時間[9]。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺紊受體激動劑，對α2腎上腺素受體的親和力比另一種α2腎上腺素受體激動劑可樂定高8倍，與α2：α1腎上腺受體結(jié)合的比例為1620：1。具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學(xué).減少麻醉藥用量，止涎，抗寒顫和利尿等作用。右美托咪定具有獨特的“可喚醒”鎮(zhèn)靜且無呼吸抑制的特點。右美托咪定可通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2AR最密集的區(qū)域腦干藍斑（負責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠） [10]，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（NREM）狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。右美托咪定用于白內(nèi)障手術(shù)患者可以降低眼壓的作用。[11] [12] 右美托咪定作為區(qū)域麻醉的輔助藥具有明顯的優(yōu)勢[13] ，右美托咪定對患者有明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)并可被喚醒，無呼吸抑制的情況且具有抗交感作用.能減少有傷害刺激引起的心血管不良反應(yīng)（血壓升高、心動過速等），從而增加圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。右美托咪定靜脈輸注后.快速分布相的分布半衰期約為6分鐘，消除半衰期約為2h，穩(wěn)態(tài)分布容積約為118L。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前或術(shù)畢前靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg較對照組MAP、NRS差異明顯p<0.05，說明超前鎮(zhèn)痛作用明顯，術(shù)前應(yīng)用較術(shù)畢前應(yīng)用作用更明顯與Dahl JB結(jié)果一致[14]。說明術(shù)前用藥起到了抑制中樞敏化作用，降低了術(shù)中操作時引發(fā)的前列腺素釋放減少了傷害性刺激的傳入。術(shù)前靜脈注射右美托咪定與對照組比較 RSS 、BCS 差異明顯 p<0.05，說明超前鎮(zhèn)靜作用明顯。玻璃體切除術(shù)精細而復(fù)雜，術(shù)中還要求受術(shù)者積極配合，因此術(shù)前的超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅能帶來良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而且對減輕受術(shù)者的心理壓力、保證其在術(shù)中的配合、對術(shù)后的恢復(fù)、后續(xù)治療甚至患者對疾病的再認識均起著不可低估的作用。

總之帕瑞昔布鈉右美托咪定對眼玻璃體切除術(shù)可產(chǎn)生明顯超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉較術(shù)畢前靜脈注射效果更好

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