B超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)在穿刺 PICC 中的應(yīng)用及護(hù)理分析

王永鳳 李孟喜

【摘 要】目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)用于PICC穿刺置管中的效果及護(hù)理方法。方法：回顧分析2012年12月至2014年1月，我院經(jīng)B超引導(dǎo)下以改良塞丁格技術(shù)行PICC置管者84例，總結(jié)其穿刺效果以及護(hù)理方法。結(jié)果：本組84例患者中，82例（97.6%）一次性穿刺成功，2例經(jīng)二次穿刺成功；無(wú)靜脈血栓或靜脈炎等并發(fā)癥。結(jié)論：在B超引導(dǎo)下以改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC穿刺置管，可提高一次性置管成功率，減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】B超引導(dǎo)；塞丁格技術(shù)；PICC穿刺置管；護(hù)理

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-1876-02

經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管術(shù)（PICC）是目前臨床常用置管技術(shù)，應(yīng)用于腫瘤化療以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等操作中，能夠?yàn)榛颊咛峁o(wú)痛性靜脈通道[1]。但傳統(tǒng)的置管技術(shù)由于針型號(hào)較粗，憑肉眼觀察后直接穿刺，部分患者可能穿刺失敗，且易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎等。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)是一種新型穿刺置管技術(shù)，近年來(lái)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛[2]。為探討其應(yīng)用效果以及護(hù)理要點(diǎn)，本文回顧分析了84例經(jīng)B超引導(dǎo)下以改良塞丁格技術(shù)行PICC置管者的臨床資料和護(hù)理程序，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月至2014年1月期間，我院經(jīng)B超引導(dǎo)下以改良塞丁格技術(shù)行PICC置管者84例，其中，男26例，女58例，年齡在32-88歲之間，平均為（56.3±7.2）歲。疾病類型：41例乳腺癌，11例肺癌，10例卵巢癌，7例宮頸癌，7例結(jié)腸癌，5例胃癌，3例腦梗塞?；颊呔哂谢熓?，肘部難以觸及或者可觀察到血管，可用血管條件較差，均需要長(zhǎng)期輸液治療。除外嚴(yán)重出血性疾病患者、已知或者懷疑全身性感染者、插管部位存在血栓形成史、放射治療史、血管外科手術(shù)史以及外傷史患者。

1.2 材料和儀器

血管超聲儀、PICC導(dǎo)管以及相關(guān)組件均由美國(guó)巴德公司提供，PICC導(dǎo)管型號(hào)為4Fr，長(zhǎng)度60cm，內(nèi)徑為0.8mm，外徑為1.2mm。塞丁格穿刺針以及常規(guī)消毒用品各 1套，常規(guī)肝素鹽水、生理鹽水、利多卡因以及耦合劑等。

1.3 操作方法

于患者的肘窩上方2-3cm處進(jìn)行靜脈血管探查，以尋找可用靜脈，并做好標(biāo)記。準(zhǔn)確測(cè)量PICC導(dǎo)管的長(zhǎng)度，目標(biāo)置管路徑為經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入，經(jīng)過患者的右胸鎖關(guān)節(jié)向下直至第三肋間。消毒整個(gè)上臂。首先以75%的酒精進(jìn)行消毒處理3遍，待干，然后再用聚維酮碘進(jìn)行消毒處理3遍，盡量擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)域。然后經(jīng)血管超聲儀進(jìn)行定位，并進(jìn)行穿刺，成功穿刺以后，置入導(dǎo)絲，并將穿刺針撤出，采用擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮處理，將擴(kuò)張器緩慢送入，置入導(dǎo)管直至預(yù)定部位，將穿刺鞘分離后進(jìn)行抽回血，同時(shí)以超聲探頭進(jìn)行探查，以明確是否存在導(dǎo)管位移，以便及時(shí)糾正。適當(dāng)修剪導(dǎo)管，并與正壓接頭相連，妥善固定，拍攝X光片進(jìn)行定位。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 置管前評(píng)估

在置管前，應(yīng)向患者及其家屬介紹置管的目的、安全性及有效性，并針對(duì)性實(shí)施心理護(hù)理，以消除其緊張、焦慮等情緒，積極配合置管及護(hù)理。充分評(píng)估患者的病史、治療史、靜脈穿刺史以及插管史，出凝血時(shí)間、完善各項(xiàng)檢查，全面評(píng)估全身狀況以及血管狀況。有利于提高置管成功率，降低置管風(fēng)險(xiǎn)

1.4.2 置管時(shí)護(hù)理配合

血管應(yīng)選擇粗直且遠(yuǎn)離動(dòng)脈的血管，注意探查靜脈的皮下深度以及直徑。因上臂深靜脈往往與淋巴管等伴行，故應(yīng)合理控制進(jìn)針角度，以免造成淋巴管誤傷。穿刺時(shí)患者宜取仰臥位，并保持上臂外旋外展90°，以免肩部血管彎曲影響穿刺置管。注意觀察顯示圖像，以右手施壓后緩慢進(jìn)針，觀察到針尖進(jìn)入血管并有回血溢出時(shí)，表示穿刺成功，應(yīng)保持針尖的相對(duì)位置穩(wěn)定，將探頭小心移開后，降低進(jìn)針角度，將外套管推入并退出針芯。將導(dǎo)絲沿穿刺針置入血管后。經(jīng)穿刺點(diǎn)皮下注射利多卡因0.5ml后，以紗布按壓針眼約5-10s。然后平行行0.3cm的小切口擴(kuò)皮，緩慢置入穿刺鞘，置入PICC導(dǎo)管，妥善固定，并經(jīng)X光片觀察導(dǎo)管尖端的位置，無(wú)誤后，穿刺成功。

1.4.3 置管后護(hù)理宣教

置管后應(yīng)向患者講解導(dǎo)管維護(hù)以及自我護(hù)理方法，重點(diǎn)介紹置管過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥類型、表現(xiàn)及處理方法等。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，避免導(dǎo)管彎折或者脫落等，密切詢問患者的感受，并觀察病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并予以有效處理。對(duì)于帶管出院者，除口頭宣教外，還應(yīng)發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)書面材料，并建立有效聯(lián)系方式，以便為患者的家庭護(hù)理提供咨詢服務(wù)。

2 結(jié)果

本組84例患者中，82例（97.6%）一次性穿刺成功，2例患者因送管不順且經(jīng)調(diào)整后無(wú)效，重新選擇血管進(jìn)行穿刺置管成功。1例患者在置管后2d觀察到穿刺點(diǎn)滲血，予以換藥處理后緩解。全組未見靜脈血栓或靜脈炎等并發(fā)癥。

3 討論

PICC置管技術(shù)是目前臨床常用微創(chuàng)置管技術(shù)，其能夠?yàn)殪o脈營(yíng)養(yǎng)以及長(zhǎng)期接受化療患者提供無(wú)痛性靜脈通道。該法因創(chuàng)傷小、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)以及患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中獲得廣泛應(yīng)用[3]。但傳統(tǒng)PICC置管所用穿刺針較粗，且多是經(jīng)肉眼觀察可用血管后憑借經(jīng)驗(yàn)穿刺，對(duì)于血管較細(xì)或觸及不到、彈性不良以及多次化療的患者，難以確保一次穿刺成功。此外，部分患者肘部不可見血管，往往需要進(jìn)行反復(fù)穿刺，極易引起機(jī)械性靜脈炎甚至穿刺失敗等，不僅給患者造成了較大的痛苦，且將造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[4]。

近年來(lái)，臨床在PICC置管中應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)，在超聲的引導(dǎo)下穿刺置管，能夠清晰地觀察到血管大小、走行、是否有靜脈瓣或者靜脈血栓等，有利于更好地選擇目標(biāo)靜脈，從而提高一次性穿刺成功率[2，4]。楊麗春[5]等認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下以改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，能夠有效避免盲穿所致并發(fā)癥，并可顯著提高置管成功率。此外，該技術(shù)所用穿刺針較細(xì)，能夠減少因穿刺針過粗對(duì)于血管壁的損傷，減少了血管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本組84例患者中，一次性置管成功率為97.6%，且置管后未見靜脈血栓或靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在B超引導(dǎo)下以塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，操作簡(jiǎn)便，避免或者減少了多次穿刺，在一定程度上提高了護(hù)理人員的主動(dòng)性以及創(chuàng)造性。在穿刺置管過程中，充分評(píng)估患者的全身及血管情況、加強(qiáng)健康宣教以及心理干預(yù)、積極做好置管過程中的護(hù)理配合，有利于確保置管順利，減少并發(fā)癥。

綜上所述，在嚴(yán)密護(hù)理觀察及配合下，以B超引導(dǎo)經(jīng)改良塞丁格技術(shù)實(shí)施PICC置管，可提高置管成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者的舒適度，尤其適用于外周靜脈條件較差者，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐紅蘭，陸啟琳，田春英等.改良賽丁格爾技術(shù)在難置性PICC中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（24）：54.

[2] 齊莉.B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)不同穿刺方法對(duì)PICC置管成功率的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（5）：47-48.

[3] 郭素萍，顧巧萍，馮國(guó)琴等.5例改良賽丁格引導(dǎo)頸外靜脈置入經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（9）：53-54.

[4] 都麗，王林娟.超聲引導(dǎo)肘上PICC穿刺在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（14）：389-390.