中醫(yī)綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效觀察

鄭雨中，鄭臣校，曾 遠(yuǎn)，蘇培基

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院骨二科，廣東 中山，528403

中醫(yī)綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折療效觀察

鄭雨中，鄭臣校，曾 遠(yuǎn)，蘇培基

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院骨二科，廣東 中山，528403

目的：觀察中醫(yī)綜合療法配合防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法：將股骨粗隆間骨折老年患者73例隨機(jī)分為2組（治療組38例和對(duì)照組35例），對(duì)照組行PFNA及常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以中醫(yī)綜合療法。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，記錄患者骨折愈合時(shí)間，并按髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。結(jié)果：2組骨折愈合時(shí)間及Harris評(píng)分優(yōu)良率治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2組間各型骨折治療后優(yōu)良率差異不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：中醫(yī)綜合療法配合PFNA治療對(duì)老年人股骨粗隆間骨折的愈合和功能的恢復(fù)具有顯著療效。

股骨粗隆間骨折，老年人；中醫(yī)綜合療法；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）

股骨粗隆間骨折，又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的低能量損傷，隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1］。同時(shí)，不少老年患者還伴有慢性病史。因此，盡快促進(jìn)患者愈合對(duì)減少臥床，減低并發(fā)癥具有積極意義。近年來，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proxima1 femora1 nai1 antirotation，PFNA）已逐步應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的臨床治療，取得了良好效果。2010年8月至2012年1月間采用中醫(yī)綜合療法配合PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將股骨粗隆間骨折老年患者73例隨機(jī)分成單純PFNA組（對(duì)照組35例）和綜合療法組（治療組38例）。對(duì)照組中男16例，女19例；年齡58～90歲，平均72.1歲；損傷部位在左側(cè)者20例，在右側(cè)者15例；損傷原因：跌傷22例，車禍傷6例，高處墜落傷7例；合并顱腦損傷4例，合并脊柱椎體壓縮性骨折1例，合并Co11es′骨折1例，合并肋骨骨折2例；原發(fā)有心血管、呼吸、泌尿或神經(jīng)系統(tǒng)等疾病24例。骨折類型按AO分型［2］，A1型16例，A2型10例，A3型9例。治療組中男15例，女23例；年齡60～93歲，平均74.2歲；損傷部位在左側(cè)者19例，在右側(cè)者21例；損傷原因：跌傷26例，車禍傷6例，高處墜落傷6例；合并顱腦損傷3例，合并脊柱椎體壓縮性骨折2例，合并Co11es′骨折2例，合并肋骨骨折2例；原發(fā)有心血管、呼吸、泌尿或神經(jīng)系統(tǒng)等疾病25例。骨折類型按AO分型［2］，A1型16例，A2型12例，A3型10例。2組患者一般臨床資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 2組患者入院后均采取臥床休息，抬高患肢、外展25～30°制動(dòng)，皮套牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，止痛及相關(guān)對(duì)癥處理。根據(jù)個(gè)體情況，入院后72小時(shí)至1周內(nèi)行手術(shù)治療。常規(guī)使用抗生素。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉；術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者行屈髖屈膝活動(dòng)。

1.2.2 中醫(yī)綜合療法治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組術(shù)后采用復(fù)方四黃液手術(shù)傷口換藥，術(shù)后48小時(shí)后予中藥熱奄包外敷患處，術(shù)后第4天開始加用CPM進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)幅度逐漸加大）。術(shù)后中藥內(nèi)服采取中醫(yī)骨傷3期辨證：初期（術(shù)后2周內(nèi)）以活血化瘀、行氣消腫止痛為法，選中山市中醫(yī)院協(xié)定方——?jiǎng)?chuàng)傷Ⅰ號(hào)方（丹參10g，川芎10g，木香10g，桃仁10g，生地黃15g，延胡索20g，赤芍15g，當(dāng)歸15g）；中期（術(shù)后3～6周）以和營(yíng)止痛、接骨續(xù)筋為法，選中山市中醫(yī)院協(xié)定方創(chuàng)傷Ⅱ號(hào)方（赤芍15g、骨碎補(bǔ)15g，當(dāng)歸15g，自然銅15g，續(xù)斷15g，生地黃15g，乳香5g，沒藥5g）；后期為術(shù)后7周以后，以接骨續(xù)筋，補(bǔ)益肝腎為主，選中山市中醫(yī)院協(xié)定方——?jiǎng)?chuàng)傷Ⅲ號(hào)方（骨碎補(bǔ)15g，白芍15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，熟地黃15g，牛膝15g，山茱萸15g，當(dāng)歸10g）。

1.2.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者個(gè)體情況施行全麻或腰硬膜外聯(lián)合麻醉，患者仰臥于牽引床，患肢牽引，骨盆向健側(cè)傾斜15～30°，充分顯露大轉(zhuǎn)子。C型臂X光機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、頸干角及前傾角，糾正旋轉(zhuǎn)畸形。自大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)做長(zhǎng)約5cm縱形切口，鈍性分離臀大肌，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，以股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針。C型臂X光機(jī)透視下確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，給予擴(kuò)髓，選擇合適直徑PFNA主釘插入髓腔。在C型臂X光機(jī)透視下置入螺紋導(dǎo)針，正位像導(dǎo)針在股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位像導(dǎo)針在股骨頭頸中間。打入適當(dāng)長(zhǎng)度的PFNA螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器下擰進(jìn)遠(yuǎn)端鎖定螺釘，近端擰入主釘尾冒。最后C型臂X光機(jī)透視確定骨折復(fù)位、PFNA位置良好，沖洗切口，并放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］。90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為一般，＜70為差。療效統(tǒng)計(jì)以優(yōu)良率計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

本次研究對(duì)象隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。住院期間無死亡病例，隨訪期間有1例死于呼吸系統(tǒng)疾病。

2.1 骨折愈合時(shí)間及優(yōu)良率 2組患者骨折愈合時(shí)間及優(yōu)良率比較結(jié)果見表1。

表1 2組患者骨折愈合時(shí)間及優(yōu)良率比較

2.2 患者各型骨折優(yōu)良率比較 2組患者各型骨折優(yōu)良率比較結(jié)果見表2。由表1、表2可以看出，與對(duì)照組比較，治療組患者骨折愈合時(shí)間較短，兩者有明顯差異（P＜0.05）；Harris評(píng)分優(yōu)良率比較具有差異性（P＜0.05）；2組間各型骨折治療后優(yōu)良率差異性不明顯（P＞0.05）。

表2 患者各型骨折優(yōu)良率比較

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 股骨粗隆間骨折常見于老年人，與骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加密不可分。由于骨質(zhì)疏松，使股骨上段應(yīng)力分布出現(xiàn)巨大變化，多數(shù)患者股骨近端機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)在3～4級(jí)之間［4-6］。股骨距變薄或殘缺，故易發(fā)生骨折［7］。同時(shí)常伴有內(nèi)科系統(tǒng)合并癥，易發(fā)生并發(fā)癥，死亡率也較高。PFNA是股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和Gamma釘?shù)母倪M(jìn)產(chǎn)品，能彈性固定，增大了把持力降低了股骨干骨折、防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等并發(fā)癥。避免了可能發(fā)生的螺釘松動(dòng)或“Z”字效應(yīng)致鎖釘退出，且抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)高?？剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力比螺釘強(qiáng)，即便是骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力［8］。PFNA配有精確的定位裝置，使操作更簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少、縮短了手術(shù)時(shí)間。PFNA的這些設(shè)計(jì)和優(yōu)點(diǎn)更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，可于術(shù)后較早活動(dòng)和負(fù)重。

3.2 中醫(yī)綜合療法

3.2.1 早期CPM 骨關(guān)節(jié)術(shù)后早期進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，已被廣泛地應(yīng)用于臨床四肢關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)手術(shù)后的康復(fù)治療中。肌肉收縮和肢體活動(dòng)能夠促進(jìn)靜脈和淋巴回流，促進(jìn)消腫，預(yù)防深靜脈栓塞［9］，對(duì)于防止軟組織粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)有更為重要的作用。

3.2.2 中醫(yī)辨證施治 中醫(yī)骨傷科的治療是從整體出發(fā)，辨證論治?！墩w類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！奔又夏耆四I虛精虧，脾胃失養(yǎng)，故予整體治療。術(shù)后早期經(jīng)脈受損，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)溢出脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理，故以活血化瘀、行氣止痛為法，方中丹參活血涼血、祛瘀止痛，清心除煩，養(yǎng)血安神為君藥；延胡索活血化瘀，行氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；赤芍清熱活血，助丹參活血化瘀，共為臣藥；川芎行氣活血；木香、桃仁行氣活血；生地黃滋陰清虛熱，以防行氣耗散太過有傷陰液，為佐使藥。諸藥配伍，共奏“活血化瘀，消腫止痛”之效。骨折中后期以活血療傷、接骨續(xù)筋、補(bǔ)益肝腎為法，方中加入骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷等以益腎填精、強(qiáng)筋壯骨、和營(yíng)生新為主，使骨骼得到濡養(yǎng)，能增加骨密度，促進(jìn)骨折愈合；骨碎補(bǔ)作為骨傷科的良藥，具有補(bǔ)腎、壯骨、強(qiáng)筋、活血的功能；其主要成分為骨碎補(bǔ)總黃酮。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)［10-13］在骨愈合過程中，骨碎補(bǔ)對(duì)TGF-β1mRNA，BMP-2mRNA基因表達(dá)具有有益的調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)間、充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞系及成軟骨細(xì)胞系分化，并能促進(jìn)其合成活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和增殖，增加骨痂厚度，增加TGF-β1在骨痂組織中的表達(dá)，提高骨折愈合質(zhì)量，增加骨組織承載力，提高骨骼抵抗外力沖擊的能力，改善骨結(jié)構(gòu)力學(xué)特性。

3.2.3 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治之法作為中醫(yī)內(nèi)治法的延伸和補(bǔ)充，在中山市中醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，鄭臣校等［14］通過臨床觀察，證實(shí)復(fù)方四黃液具有明顯促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抑菌消炎等作用。中藥熱奄包通過恒定的藥物溫度及局部機(jī)械壓迫直接作用于患處，使局部組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部微循環(huán)，加快血液和淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和局部炎癥介質(zhì)的稀釋、降解；局部機(jī)械壓迫作用可防止組織內(nèi)血液和淋巴液的滲出，并增加藥物與皮膚的摩擦，使機(jī)體對(duì)藥物的吸收更加充分而迅速，從而起到消腫止痛的作用［15］。

綜上所述，PFNA有著操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。在本臨床研究中，與對(duì)照組比較，治療組骨折愈合時(shí)間較短，功能恢復(fù)較佳，說明中醫(yī)綜合療法配合PFNA治療老年股骨粗隆間骨折效果更佳，早期CPM在患處消腫、預(yù)防深靜脈血栓和功能恢復(fù)方面起重要作用；從整體出發(fā)的中醫(yī)骨傷科3期辨證施治，使老年患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，促進(jìn)骨的形成，從而改善了骨的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合，縮短了骨折愈合時(shí)間。中醫(yī)外治法在促進(jìn)局部術(shù)口愈合、局部抑菌消炎、消腫止痛方面有良好療效。本法經(jīng)多年臨床實(shí)踐，獲得良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Observation on TCM Comprehensive Therapy Combined with PFNA in the Treatment for Senile Patients with Intertrochanteric Fracture

ZHENG Yuzhong，ZHENG Chenxiao，ZENG Yuan，SU Peiji
The Second Orthopedic Department of Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Zhongshan 528403，China

Objective：To survey curative effects of TCM comprehensive therapy combined with PFNA in treating senile patients suffering from intertrochanteric fracture.Methods：All 73 patients were randomized into two groups（38 cases of the treatment group and 35 cases of the control group），the control group were performed with PFNA and received routine treatment，the treatment group TCM comprehensive therapy on the foundation of the control group.The patients were followed up for six to 24 months after the operation，the healing time of bone fracture of the patients were recorded and judged according to Harris functional scale standard of hip joint.Results：Bonefracturehealingtimeandexcellencerateofthetreatmentgroupweresuperiortotheseofthecontrolgroup（P＜0.05）；the difference was insignificant in excellence rate between both groups after treating（P＞0.05）.Conclusion：TCM comprehensive therapy and PFNA are effective in the healing of intertrochanteric fracture and the rehabilitation of the functions.

intertrochanteric fracture，senile patients；TCM comprehensive therapy；PFNA

R264

B

1004-6852（2014）01-0116-03

2013-04-11

鄭雨中（1980—），男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：骨折創(chuàng)傷疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。