ACDF鋼板固定術(shù)與 ZERO-P內(nèi)固定術(shù)對(duì)頸椎病的療效比較

陳揚(yáng) 錢(qián)文彬 楊欣建 郭偉壯 趙忠瑋

論著·臨床研究

ACDF鋼板固定術(shù)與 ZERO-P內(nèi)固定術(shù)對(duì)頸椎病的療效比較

陳揚(yáng) 錢(qián)文彬 楊欣建 郭偉壯 趙忠瑋

目的比較前路ACDF鋼板內(nèi)固定術(shù) (A組)與ZERO-P內(nèi)固定術(shù) (B組)治療單節(jié)段頸椎病的療效。方法對(duì)我科2011年6月～2013年1月期間42例頸前路椎間融合術(shù)的頸椎病患者進(jìn)行回顧性分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)：癥狀改善、影像學(xué)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血。結(jié)果 38例患者術(shù)后獲得隨訪14～28個(gè)月，平均22個(gè)月。24例 A組用時(shí)(70±10)分鐘，14例 B組約為 (55±10)分鐘，術(shù)中出血量均約為 40～60ml，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組術(shù)后 JOA和 VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，但同期兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組術(shù)后X片表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但術(shù)后1年鄰近椎體間退變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 兩種手術(shù)均能獲得滿意的臨床療效，出血量少，術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。但頸前路ZERO-P內(nèi)固定術(shù)相較于鋼板內(nèi)固定術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，前者在保證同樣的手術(shù)療效的同時(shí)，且具有手術(shù)時(shí)間短，暴露范圍小，操作簡(jiǎn)便，確切的固定效果。

頸椎?。蛔甸g融合術(shù)；鈦板；ZERO-P

隨著中國(guó)人口老齡化加劇，且更多的人伏案工作、使用電腦，我國(guó)頸椎病患病率連年攀高，并有青年化趨勢(shì)[1]。因此在嚴(yán)格保守治療后，掌握手術(shù)指證，選擇合適的手術(shù)方案對(duì)于頸椎病患者異常重要。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，頸前路椎管減壓植骨融合術(shù)逐漸發(fā)展成為治療頸椎病一種公認(rèn)的有效方法，而其中頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù)和ZERO-P內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)主流方案。下面是我科自2011年6月～2013年1月對(duì)42例頸椎病患者行頸前路椎間融合術(shù)，獲得完整隨訪資料者38例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月～2013年1月對(duì)42例頸椎病患者進(jìn)行手術(shù)治療，年齡38～64歲，平均51歲，男性27例，女性15例。其中神經(jīng)根型11例，脊髓型10例，混合型21例。其中28例行單節(jié)段頸前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，14例行單節(jié)段 ZERO-P內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)節(jié)段：C4/5為5例，C5/6為21例，C6/7為16例。所選患者病史約在1～20年左右，術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的頭暈、頸肩部疼痛、四肢麻木無(wú)力、腳踩棉花感、四肢腱反射異常、Hoffman征 (+)等。影像學(xué)三結(jié)合均提示不同程度的頸椎退行性變：突出椎間盤(pán)明顯壓迫神經(jīng)根、椎動(dòng)脈或脊髓，骨質(zhì)增生。結(jié)合患者病史、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷明確，有手術(shù)指證，需行頸前路椎管減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。主刀醫(yī)師皆為作者本人。

1.2 分組方法

按不同手術(shù)方式分組：前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)(A組)28例，男15例，女13例；年齡40～64歲，平均52歲；病變節(jié)段為C4/5為3例，C5/6為12例，C6/7為13例。術(shù)前JOA(8.1±2.4)分，VAS(7±2)分。ZERO-P內(nèi)固定術(shù)（B組）14例，男12例，女2例；年齡38～63歲，平均50.5歲；病變節(jié)段為C4/5為2例，C5/6為9例，C6/7為3例。術(shù)前JOA(8.3±2.1)分，VAS(8±1)分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管麻醉，全麻成功后，取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部過(guò)伸約15°，頸部雙側(cè)塞球狀治療巾固定。依靠體表標(biāo)志、C臂機(jī)定位，用標(biāo)記筆標(biāo)記切口入路位置。常規(guī)消毒、鋪巾。

A組：沿左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣行縱形切口約4cm。自頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間入路，于頸前肌群和胸鎖乳突肌之間分離頸深筋膜，沿頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣鈍性分離氣管前筋膜，顯露椎前筋膜和頸長(zhǎng)肌，暴露椎體前方。注射器針頭再次透視定位需要減壓的間隙，椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙于適當(dāng)高度，然后用刮匙或薄形咬骨鉗將相鄰椎體后緣連同殘余椎間盤(pán)、骨贅等致壓物徹底去除，使減壓節(jié)段連成一長(zhǎng)方形骨槽，同時(shí)向兩側(cè)潛行擴(kuò)大減壓，確認(rèn)徹底解除頸髓及神經(jīng)根壓迫，骨銼打磨軟骨終板，摘除上下緣椎體的軟骨終板，骨性終板盡可能保留。試模，選擇合適大小的椎間融合器，置入自體或異體骨，放入目標(biāo)椎間隙，低于椎體前緣1mm。C臂機(jī)透視下見(jiàn)椎間融合器位置良好，取出椎間撐開(kāi)器。據(jù)減壓的范圍選擇一塊適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板置于椎體前緣，鉆孔，打入植骨螺釘使鋼板與椎體固定。碘伏浸潤(rùn)切口消毒3分鐘，生理鹽水沖洗，留置引流條，逐層縫合關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

B組：選橫切口，長(zhǎng)約4cm。從氣管食管鞘與頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)入，至椎前筋膜，暴露病變椎間隙。椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙于適當(dāng)高度，摘除椎間盤(pán)、上下椎體終板軟骨、增生的骨贅，充分減壓，處理骨性終板須至新鮮血液滲出。根據(jù)患者解剖及椎間隙撐開(kāi)的高度等實(shí)際情況，選擇合適大小的試模，依此選擇適合大小的ZERO-P(已放入同種異體骨)，放入撐開(kāi)的椎間隙中，再行 C臂機(jī)透視，確保其后緣位于距椎體后緣5mm位置。連接瞄準(zhǔn)器，通過(guò)瞄準(zhǔn)器鉆孔，上、下方向各置入2枚螺釘，注意選擇型號(hào)，以實(shí)際情況而定。行 C臂機(jī)透視，確保螺釘長(zhǎng)度不超過(guò)椎體后緣或進(jìn)入椎體中后2/3交界區(qū)域。C臂機(jī)下透視椎間融合器和螺釘?shù)奈恢?、角度正確。碘伏浸潤(rùn)切口消毒3分鐘，生理鹽水沖洗，留置引流條，逐層縫合關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以消炎、脫水、止血、抗感染、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、加強(qiáng)護(hù)理等對(duì)癥處理3天。術(shù)后第2天拔除引流片，戴頸托早期下床活動(dòng)，第3天復(fù)查頸椎X片。第6天拆線出院。術(shù)后一月門(mén)診復(fù)查。術(shù)后隨訪14～28個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。術(shù)前脊髓損傷按JOA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)患者術(shù)后癥狀改善情況，改善率=(隨訪評(píng)分—術(shù)前評(píng)分)/(17—術(shù)前評(píng)分)×100% (JOA評(píng)分)。影像學(xué)資料觀察指標(biāo)[2]：(1)頸椎曲度值，按照 Cobb法于頸椎側(cè)位片上測(cè)量 C2、C7椎體下緣所得的角度，測(cè)量術(shù)前術(shù)后頸椎曲度變化，曲度朝前記為正值，曲度朝后記為負(fù)值。(2)融合節(jié)段椎間高度：術(shù)前和術(shù)后分別測(cè)量自上位螺釘所固定椎體的前上緣至下位螺釘所固定椎體的前下緣之間距離作為頸前柱高度，術(shù)后頸前柱高度增加的百分?jǐn)?shù)=(術(shù)后高度—術(shù)前高度)/術(shù)前高度×100%。(3)融合節(jié)段曲度：沿融合上位椎體的上緣作切線，下位椎體的下緣作一條切線，分別作兩條切線的垂線，所得夾角。

2 結(jié)果

38例患者術(shù)后獲得隨訪14～28個(gè)月，平均22個(gè)月。24例A組手術(shù)用時(shí)(70±10)分鐘，14例B組手術(shù)用時(shí)約為(55±10)分鐘，術(shù)中出血量約為40～60ml，兩組手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。兩組手術(shù)術(shù)后3天、術(shù)后1月及末次隨訪JOA和VAS評(píng)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但同時(shí)間段兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。兩組手術(shù)影像學(xué)術(shù)前、術(shù)后X片融合節(jié)段曲度、全頸椎曲度、椎間融合高度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，詳見(jiàn)表3。但末次隨訪X片發(fā)現(xiàn)鄰近椎體退變B組較A組的發(fā)生率更低，詳見(jiàn)表4。術(shù)后復(fù)查X光片與最近一次復(fù)查的X光片比較，均未見(jiàn)椎間結(jié)構(gòu)改變及內(nèi)固定松動(dòng)。

表1 單節(jié)段頸椎病兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血對(duì)比(±s)

表1 單節(jié)段頸椎病兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血對(duì)比(±s)

組別A組B組 14術(shù)中出血（ml）24 N 手術(shù)時(shí)間（min）70±10 55±10 50±10 55±15

表2 單節(jié)段頸椎病兩組手術(shù)神經(jīng)功能的術(shù)前、術(shù)后JOA、VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 單節(jié)段頸椎病兩組手術(shù)神經(jīng)功能的術(shù)前、術(shù)后JOA、VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

組別A組B組 14術(shù)前N JOA(分)VAS(分)VAS(分) 248.1±2.4 8.3±2.1 8±1 VAS(分) JOA(改善率) 11±2.5(70%) 12±2.3(68%) 2±2 7±2術(shù)后3天 術(shù)后1月JOA(改善率) 12.5±1.5(80%) 12.3±2.0(83%) 1±1 2±21±1末次隨訪JOA(改善率) 13±1.5(86%) 13.5±2.0(87%) 0 VAS(分) 0

表3 單節(jié)段頸椎病兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 單節(jié)段頸椎病兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別A組B組融合節(jié)段增加高度 (%)融合節(jié)段增加曲度 (°)全頸椎增加曲度 (°)鄰近節(jié)段退變表現(xiàn) (%) N 術(shù)后1月 末次隨訪 術(shù)后1月 末次隨訪 術(shù)后1月 末次隨訪248.0±4.312.4±4.612.2±8.510.5 14 9.1±3.4 9.2±2.18.1±2.6 12.3±3.8 9.8±7.9 9.2±8.6 12.4±8.6末次隨訪 術(shù)后1月00 10.2±7.8 10.0±6.90

表4 單節(jié)段頸椎病兩組手術(shù)末次隨訪相鄰椎體退變發(fā)生率對(duì)比

圖1 ZERO-P術(shù)前、術(shù)后3天

圖2 鋼板內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后3天

3 討論

頸椎病 (the cervical spondylosis)是因不良生活習(xí)慣及年齡增高等引起頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)性改變，鄰近脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織受到刺激而產(chǎn)生癥狀和體征的疾病。頸椎間盤(pán)在20歲左右即開(kāi)始退變，而長(zhǎng)期屈頸、頸椎外傷及先天性椎管發(fā)育狹窄的加速這種變化。如不及時(shí)解除癥狀，可引起嚴(yán)重后果，影響正常生活、癱瘓甚至危及生命。1955年Smith-Robison首次行頸椎前路減壓椎體間植骨融合術(shù)，解除壓迫，緩解癥狀，奠定了手術(shù)治療頸椎病的基礎(chǔ)。然而這種手術(shù)方式長(zhǎng)遠(yuǎn)期效果所帶來(lái)的副作用難以忽視，如相鄰節(jié)段椎體退變引起癥狀，再次手術(shù)的融合率很低。但經(jīng)多年發(fā)展，隨著頸椎內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，頸椎前路內(nèi)固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于單節(jié)段頸椎病，陳揚(yáng)[3]等人認(rèn)為椎間融合器更適合。本組研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量均約為40～60ml，兩組手術(shù)術(shù)前與術(shù)后的 VAS及JOA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)，這表明兩組手術(shù)都對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，且能充分暴露術(shù)野，使主刀醫(yī)師能夠?qū)ν怀鲎甸g盤(pán)、增生骨贅、肥厚韌帶進(jìn)行徹底處理，解除對(duì)脊髓、神經(jīng)、血管等的壓迫，使患者的癥狀得到有效緩解，對(duì)早期療效滿意。術(shù)后隨訪患者發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)都可明顯維持融合節(jié)段增加高度、融合節(jié)段增加曲度、全頸椎增加曲度，表明兩組手術(shù)的融合率高，頸椎曲度重建，頸椎穩(wěn)定性可靠。在趙品益等[4]和廖錦浩等[5]的研究中，也證明了以上結(jié)論。術(shù)后本組通過(guò)對(duì)38例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，鋼板內(nèi)固定術(shù)和ZERO-P內(nèi)固定術(shù)都能很好的改善患者的癥狀。本組鋼板內(nèi)固定術(shù)沒(méi)有出現(xiàn)植骨移位、松動(dòng)、脫落，斷釘、鋼板脫出等，這可能與我們隨訪時(shí)間較短有關(guān)，但是張焱祥等[10]曾報(bào)道過(guò)出現(xiàn)鋼板脫出的情況而需要再次手術(shù)。并且 A組有兩例病人隨訪發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體退變嚴(yán)重，并引起相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀。因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)期效果來(lái)看，二者對(duì)相鄰節(jié)段椎體的影響以及可能出現(xiàn)的斷釘、松脫等情況來(lái)說(shuō)，這是需要我們重視的。而ZERO-P內(nèi)固定術(shù)組在相同時(shí)間內(nèi)隨訪復(fù)查X片并未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段椎體的退變表現(xiàn)，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)二者的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(＜0.05)，說(shuō)明ZERO-P內(nèi)固定術(shù)相較于鋼板內(nèi)固定術(shù)可降低鄰近節(jié)段退變的幾率，當(dāng)然這也需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪加以驗(yàn)證。

王衡等人認(rèn)為[6]，鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)：即刻穩(wěn)定、承擔(dān)應(yīng)力和徹底減壓作用，使得植骨塊固定牢靠，高植骨融合率可達(dá)96.1%～100%。且鋼板有支撐功能，維持頸椎間高度和生理曲度，避免因椎體塌陷造成繼發(fā)性神經(jīng)損害。加之近年鈦板器材的更新?lián)Q代，鋼板內(nèi)固定術(shù)取得了良好的效果和預(yù)后。本次研究中，A組患者術(shù)后第2天佩戴頸托下床活動(dòng)，且癥狀明顯緩解，可證實(shí)鋼板內(nèi)固定術(shù)的即刻穩(wěn)定、承擔(dān)應(yīng)力和徹底減壓作用。

Waleed Azab1等認(rèn)為[7]，ZERO-P內(nèi)固定術(shù)是頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)有效替代，因?yàn)槠錁O低的術(shù)后吞咽困難和植入物相關(guān)并發(fā)癥。程彩霞等人認(rèn)為[8]，ZERO-P內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)暴露范圍更小，手術(shù)時(shí)間短，相對(duì)更微創(chuàng)、簡(jiǎn)便，并且對(duì)于翻修術(shù)ZERO-P內(nèi)固定術(shù)較前者更有優(yōu)勢(shì)，Z-P不受前次手術(shù)干擾，術(shù)后并發(fā)癥更少。②ZERO-P完全容納于椎間隙內(nèi)，不刺激食道、氣管，降低了術(shù)后吞咽困難及食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③降低了鄰近節(jié)段椎體退變的幾率。④生物力學(xué)穩(wěn)定性良好。

賀瑞等[9]作出探索，零切跡頸前路椎問(wèn)融合固定系統(tǒng)(ZERO-P ACIF)具備了鋼板內(nèi)固定術(shù)和ZERO-P內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，不失為一個(gè)新的研究方向。但是其手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、食道異物等不適，還有待進(jìn)一步改善。

綜上所述，兩種手術(shù)均能獲得滿意的臨床療效，出血量少，術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。但頸前路減壓植骨融合ZERO-P內(nèi)固定術(shù)相較于鋼板內(nèi)固定術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，前者在保證同樣的手術(shù)療效的同時(shí)，且具有手術(shù)時(shí)間短，暴露范圍小，操作簡(jiǎn)便，確切的固定效果。但是由于臨床病例復(fù)雜，單節(jié)段頸椎病病例有限，本次研究樣本數(shù)較少，并且本組病例隨訪時(shí)間較短，臨床資料有待進(jìn)一步完善，需要更進(jìn)一步的大樣本及長(zhǎng)期隨訪資料進(jìn)行分析研究。

[1] 吳德升，芮永，林研，等.陸家嘴地區(qū)金融從業(yè)人員頸椎病現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查和預(yù)防對(duì)策的研究[J].脊柱外科雜志，2006，4 (3):150-4.

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Case-control study of ACDF plate fixation and ZERO-P fixation in treating cervical spondylitic

Chen Yang,Qian Wenbin,Yang Xinjian,et al.Department of Orthopedic,the Second People s Hospital of Shenzhen，Shenzhen Guangdong,518030,China

Objective To compare the clinical effects of anterior approach cervical decompression,interbody fusion and plate fixation(Group A)and ZERO-P implant(Group B)treatment of single-segment cervical spondylosis.Methods The clinical data of 34 patients with anterior interbody fusion from June 2011 to January 2013 were retrospectively analyzed.Evaluation includes improvement of symptoms,imaging,operative time and blood loss.Results 38 patients were followed up for 14 to28 months after surgery,with an average of 22 months.Operative time of 24 cases of Group A were (70±10)min,while 14 cases of Group B were approximately(55±10)min,Both of their bleeding were about 40 to 60ml.The discrepancy of operative time was statistically significant(P＜0.05)and the discrepancy of blood loss was not statistically significant(P＞0.05).The differences of JOA and VAS among both of the postoperation were statistically significant(P＜0.05),but at the same time the difference was not statistically significant(P＞0.05).Postoperative X ray showed no significant difference(P＞0.05),however the difference after 1 year of adjacent vertebral degeneration have statistically significant(P＜0.05).Conclusion Two surgery can achieve satisfactory clinical efficacy,less bleeding,clear surgical field,less trauma,less postoperative complications.However,ZERO-P fixation dose better than ACDF plate fixation,because the former guarantees the same surgery at the same time,and has shorter operative time,exposing small,simple,precise fixed effects.

Cervical spondylosis;Interbody fusion;Titanium;ZERO-P

681.5+5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.010

swgk2013-11-0255

陳揚(yáng)(1965-)男，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

[作者簡(jiǎn)介]錢(qián)文彬（1989-）男，碩士研究生在讀。研究方向：脊柱。

2013-11-13)

深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳518030

陳揚(yáng)，錢(qián)文彬同為本文第一作者。