PFNA與人工股骨頭置換治療高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折的療效比較

尤傳飛 邱維勝 李林東 倪前朝 裴儒 徐雷軍

論著·臨床研究

PFNA與人工股骨頭置換治療高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折的療效比較

尤傳飛 邱維勝 李林東 倪前朝 裴儒 徐雷軍

目的 比較 PFNA與人工股骨頭置換術(shù)在高齡 Evans Ic型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 2009年6月～2012年9月間共48例高齡Evans Ic型股骨粗隆間骨折患者接受PFNA與人工股骨頭置換手術(shù)，其中PFNA23例，人工股骨頭置換25例。對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后3月、12月患髖Harris評分。結(jié)果有45例患者得到隨訪，平均隨訪時間19.3月，3例失訪。2例PFNA內(nèi)固定失敗患者，重新用人工股骨頭置換術(shù)治療。PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），人工股骨頭置換組術(shù)后早期下床時間及術(shù)后3月髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論對于高齡Evans Ic型股骨粗隆間骨折應(yīng)首選PFNA固定；建議在嚴重骨質(zhì)疏松或內(nèi)固定失敗的情況下應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)。

高齡患者；股骨粗隆間骨折；分型；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；人工關(guān)節(jié)置換

高齡股骨粗隆間骨折患者，多伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，對于不同的骨折類型，應(yīng)選擇不同的手術(shù)方法[1]。目前，對于Evans Ia、Ib、Ⅱ型骨折多推薦微創(chuàng)下PFNA固定[2]，對于EvansId型骨折，因骨折粉碎，多推薦行人工股骨頭置換術(shù)[3]。但對于高齡Evans Ic型股骨粗隆間骨折術(shù)式選擇多任憑術(shù)者喜好。我科從2009年6月～2012年9月間對48例高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折應(yīng)用兩種手術(shù)方法治療，對比兩者療效，旨在為臨床術(shù)式選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例高齡EvansIc股骨粗隆間骨折病例中，PFNA固定組23例，其中男9例，女14例；年齡75～99歲，平均(82.5±7.1)歲。在家摔傷20例，交通傷3例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等內(nèi)科疾病17例；人工股骨頭置換25例，其中男10例，女15例；年齡75～101歲，平均 (84.0±8.3)歲。在家摔傷21例，交通傷4例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等內(nèi)科疾病18例；所有患者骨折疏松Singh指數(shù)分級均為I～IV級。兩組患者間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前內(nèi)科治療

入院后兩組患者均進行全面檢查，大多數(shù)患者合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管肺炎等疾病中一種以上的并存病。請相關(guān)科室會診，積極地進行治療。

1.2.2 手術(shù)治療

PFNA固定組：患者仰臥于手術(shù)牽引床上，C臂X線機透視下復(fù)位骨折，于股骨大粗隆頂點上2cm處作3～4 cm小切口，于大粗隆頂點前中1/3處開口，置入導針，沿導針插入PFNA主釘，經(jīng)定位器向股骨頭方向置入1枚克氏針，透視下調(diào)整其在股骨頭的位置；測量導針置入長度，選取合適螺旋刀片，置入螺旋刀片。透視滿意后利用瞄準器上遠端鎖釘，近端擰入尾帽，不放置引流，縫合切口。

人工股骨頭置換組：患者側(cè)臥于手術(shù)床上，取后外側(cè)入路。切開關(guān)節(jié)囊后行股骨頸截骨，盡量保留股骨距，取出股骨頭，保留股骨大、小粗隆骨折塊。由小到大髓腔銼擴髓，將股骨頭假體柄試件與股骨體額狀面成10～15°前傾置入髓腔，選擇合適型號雙動股骨頭安裝，骨水泥固定，股骨頭中心應(yīng)與大粗隆頂點處于同一水平或略高。將大、小粗隆處骨折復(fù)位固定，若股骨距缺失，可用骨水泥進行股骨距重建。待骨水泥干固后復(fù)位假體髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動范圍滿意，留置引流，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理

分別于術(shù)前半小時、術(shù)后第1天靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓形成，注意調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。麻醉清醒后即開始下肢肌肉舒縮鍛煉。術(shù)后第2天可行屈髖、外展等活動練習。人工股骨頭置換者待引流管拔出后，一般術(shù)后第3～5天，在助行器保護下，可下地負重行走。PFNA固定者術(shù)后10～15天開始扶拐下地部分負重。

1.3 統(tǒng)計學處理

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后3月、12月的 Harris評分。數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，并采用 檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

48例中45例獲得6～32個月隨訪，平均19.3個月。至末次隨訪，共死亡7例，1例住院期間死亡為肺栓塞引起，其他6例均為出院后原有內(nèi)科系統(tǒng)疾病所致，其中PFNA組3例，人工股骨頭置換組4例。PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間分別為 (49.5±6.9)分鐘、(58.0±23.6)ml、(12.6±5.5)天；人工股骨頭置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間分別為 (61.4±8.9)分鐘、(328.8±114.9)ml、(3.8±1.6)天。PFNA組比人工股骨頭置換組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，但術(shù)后下床時間要長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PFNA組失訪2例，19例骨折獲得一期愈合，平均愈合時間 (11.5±5.3)周，愈合病例無髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。2例內(nèi)固定失敗病例，Singh指數(shù)均為Ⅱ級，其中1例出現(xiàn)主釘斷裂，1例螺釘從股骨頭外上切割，2例患者均重新采用人工股骨頭置換治療。深靜脈血栓形成1例，術(shù)后肺部感染2例。并發(fā)癥發(fā)生率為5/21(23.8%)；人工股骨頭置換組失訪1例，術(shù)后脫位1例，術(shù)后肺部感染2例，泌尿系感染合并深部感染1例，切口淺表感染2例，1例于術(shù)后第10天突發(fā)肺栓塞，搶救無效死亡。肢體短縮＞2cm 1例，無假體松動、假體周圍骨折發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率為 8/24 (33.3%)。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較

術(shù)后3月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，PFNA組為(72.8±10.4)，人工股骨頭置換組為(86.5±6.4)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，PFNA組為(88.4±4.5)，人工股骨頭置換組為(89.5±4.7)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。見表 (1、2)。典型病例術(shù)前、術(shù)后X線片見圖 (1-4)。

圖1 患者，男，78歲，右股骨粗隆間骨折（Evans Ic型）術(shù)前X線片；圖2右股骨粗隆間骨折（Evans Ic型）PFNA固定術(shù)后一周X線片。圖3患者，女，79歲，左股骨粗隆間骨折（Evans Ic型）術(shù)前X線片；圖4左股骨粗隆間骨折(Evans Ic型)人工股骨頭置換術(shù)后1周X片

3 討論

隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折在人群中的發(fā)病率逐年增高。盡管其手術(shù)治療方法有多種，但療效并不令人滿意[4]。對于＞75歲的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，其骨質(zhì)疏松更為嚴重，內(nèi)固定器與骨之間的錨合力降低，成為內(nèi)固定失效的主要原因。目前許多學者提倡行人工股骨頭置換用以治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[5,6]。本組資料顯示人工股骨頭置換治療高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折患者能獲得較好的臨床效果，關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢體現(xiàn)在術(shù)后下床時間和早期的髖關(guān)節(jié)功能評分上。PFNA組術(shù)后下床時間(12.6±5.5)天，人工股骨頭置換組術(shù)后下床時間為(3.8±1.6)天，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。術(shù)后3月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分PFNA組為 (72.8±10.4)，人工股骨頭置換組為(86.5±6.4)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結(jié)果說明，相對于PFNA，利用髖關(guān)節(jié)假體可以獲得即刻穩(wěn)定，能較快緩解局部的疼痛癥狀，能夠早期負重，避免了髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合、不愈合等情況的發(fā)生。

由于人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折必須復(fù)位固定股骨大、小粗隆的骨塊，重建股骨距，較一般的股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷較大、時間長、術(shù)中出血多，另外由于股骨距骨塊移位使假體前傾角及肢體長度難以準確把握，使該手術(shù)增加了許多不確定因素。因此，近年來，人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的不足引起較多學者的關(guān)注。Kesmezacar[7]認為對于粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換患者生存期縮短，死亡率較高，因此相對于內(nèi)固定并非一個好的選擇，其優(yōu)勢僅在于早期負重，建議首選內(nèi)固定治療。Vatansever[8]發(fā)現(xiàn)絕大部分關(guān)節(jié)置換患者都不能恢復(fù)到術(shù)前的身心狀態(tài)，僅能維持基本的日?；顒?。唐佩福[9]也認為在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PFN組患者，建議首選PFN固定。本組對比顯示人工股骨頭置換組手術(shù)時間 (61.4±8.9)分鐘、術(shù)中出血量 (328.8±114.9)ml，PFNA組手術(shù)時間(49.5±6.9)分鐘、術(shù)中出血量 (58.0±23.6)ml，人工股骨頭置換組比PFNA組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對于高齡Evans Ic型股骨粗隆間骨折，這與以往類似研究結(jié)果一致。但兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為分別為8/24(33.3%)、5/21(23.8%)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與唐佩福等報道結(jié)果不一致，可能與本組病例入選標準不同、判斷指標不一致、例數(shù)較少等有關(guān)。

PFNA微創(chuàng)固定符合堅強固定的理念，因手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、可早期活動肢體、術(shù)中避免了對骨折斷端骨膜和軟組織的剝離，體現(xiàn)了生物學內(nèi)固定和微創(chuàng)外科的精髓。術(shù)中螺旋刀片打入后，對其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來較疏松的松質(zhì)骨變得更加結(jié)實、密集，頸釘?shù)穆菪镀哂袑挻蟮谋砻娣e和逐漸增加的芯直徑，可確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合，不易松動退出；打入螺旋刀片所形成的骨質(zhì)隧道為長方形，而不是螺釘旋入時的圓形，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用；另外，由于螺旋刀片可以自動鎖定，一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉(zhuǎn)，因此也不會退釘，同時也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)。因此適用于高齡骨質(zhì)疏松患者的股骨粗隆間骨折[2,10]。本組23例PFNA固定患者，除去失訪2例，21例中19例骨折獲得獲得一期愈合，平均愈合時間(11.5±5.3)周，愈合病例無髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評分PFNA組為(89.1±11.6)，人工股骨頭置換組為(90.1±9.6)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本組病例隨訪效果較好還與骨折類型有關(guān)。因EvansIc型股骨粗隆間骨折具有完整的股骨近端外側(cè)壁，PFNA主釘及螺旋刀片進釘點無破壞，固定效果更為可靠。

本研究中PFNA固定組尚有2例內(nèi)固定失敗病例，其中1例主釘斷裂，1例螺釘從股骨頭外上切割，2例患者均接受再次手術(shù)，使用人工股骨頭置換進行返修。PFNA固定失敗原因可能與以下兩點有關(guān)，一是對于某些高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折，當小粗隆處骨折粉碎嚴重，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，過早負重會出現(xiàn)螺釘退釘、切割、斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；二是對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，尤其是Singh分級為1～2級者，即使是螺旋刀片也不能產(chǎn)生足夠的把持力，容易切割股骨頭、頸而發(fā)生松動、脫釘[11]。對于此類患者，人工股骨頭置換可獲得假體初期穩(wěn)定，早期即可負重行走鍛煉。

通過本研究，我們認為對于高齡EvansIc型股骨粗隆間骨折，PFNA固定技術(shù)具有微創(chuàng)、固定牢靠、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等特點，應(yīng)作為術(shù)式選擇的首選方法；對嚴重骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定失敗患者，建議選擇人工股骨頭置換術(shù)。

[1] 張長青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志，2012，32(7):611-613.

[2] 韓文鋒，周大鵬，張敬東，等.PFNA與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(10):920-921.

[3] 李緒華，劉萬富.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6(3):56.

[4] 胡衛(wèi)國，羅永湘，方煌，等.不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方法療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(7):690-694.

[5] Park M S,Cho H M,Kim J H,et al.Cementless bipolar hemiarthroplasty using a rectangular cross-section stem for unstable intertrochanteric fractures[J].Hip international:the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy,2013, 3(23):316-322.

[6] Siwach R,Jain H,Singh R,et al.Role of hemiarthroplasty in intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients:a case series [J].European Journal of Orthopaedic Surgery&Traumatology, 2012,22(6):467-472.

[7] Kesmezacar H,Ogut T,Bilgili M G,et al.Treatment of intertrochanteric femur fractures in elderly patients:internal fixation or hemiarthroplasty[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2004,39(4):287-294.

[8] Vatansever A,Ozic U,Okcu G.Assessment of quality of life of patients after hemiarthroplasty for proximal femoral fractures[J]. Acta Orthop Traumatol Turc,2004,39(3):237-242.

[9] Tang P,Hu F,Shen J,et al.Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty:a study for the treatment of intertrochanteric fractures[J].Injury,2012,43(6):876-881.

[10]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）:a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009, 40(4):428-432.

[11]Singh M,Nagrath A R,Maini P S.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis[J].The Journal of Bone&Joint Surgery,1970,52(3):457-467.

A comparison of treatment effect between proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）and artificial femoral head replacement in the elderly Evans Ic intertrochanteric fractures

You Chuanfei,Qiu Weisheng,Li Lindong,et al.Department I of Orthopedics,the People's Hospital of Siyang County, Siyang Jiangsu,223700,China

Objective To compare treatment effect between proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and artificial femoral head replacement in the elderly Evans Ic femoral intertrochanteric fractures.Methods There were 48 cases of elderly Evans Ic femoral intertrochanteric fractures treated from June 2009 to September 2012,which were retrospectively analyzed,PFNA for 23cases and artificial femoral head replacement for 25cases.The operation duration,the blood loss during operation,the load bearing time,the incidence rates of complications and the Harris hip score of 3 and 12 months after operation were compared.Results There were 45 patients got follow-up,with average follow-up time was 19.3 months,3 cases were lost.2 patients who failed with PFNA internal fixation were treated with artificial femoral head replacement once again.The results showed that PFNA group was superior to artificial femoral head replacement group in the operation duration and the blood loss during operation(P＜0.05),and inferior to artificial femoral head replacement group in the load bearing time and the Harris hip score at the time 3 months after operation(P＜0.05),There were no significant difference in the incidence rates of complications and the Harris hip score at the time 12 months between two groups(P＞0.05).Conclusion PFNA should be preferred toapply in the elderly Evans Ic femoral intertrochanteric fractures, the artificial femoral head replacement could be performed under the condition of severe osteoporosis or internal fixation failure.

Elderly patient;Femoral intertrochanteric fracture;Classification;Proximal femoral nail anti-rotation;Hip arthroplasty

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.009

swgk2014-02-0018

尤傳飛(1977-)男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。研究方向:創(chuàng)傷。

2014-02-14)

江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院骨一科，江蘇 泗陽 223700