血凝酶致過(guò)敏性休克41例病例報(bào)告分析

葛紅星 李萍 雷招寶

（1豐城市人民醫(yī)院，江西豐城 331100；2豐城市中醫(yī)院）

血凝酶致過(guò)敏性休克41例病例報(bào)告分析

葛紅星1李萍2雷招寶1

（1豐城市人民醫(yī)院，江西豐城 331100；2豐城市中醫(yī)院）

目的：探討血凝酶致過(guò)敏性休克的特點(diǎn)與規(guī)律，為臨床安全用藥提供參考。方法：檢索國(guó)內(nèi)醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)）關(guān)于血凝酶致過(guò)敏性休克的病例報(bào)告，統(tǒng)計(jì)分析患者相關(guān)資料。結(jié)果：血凝酶致過(guò)敏性休克病例41例，男性和21～60歲的中青年患者多見(jiàn)，過(guò)敏性休克均發(fā)生在用藥后的30 min以內(nèi)，臨床癥狀以血壓劇降、胸悶、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰冷等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主。經(jīng)積極的抗休克治療，39例搶救成功，2例死亡。結(jié)論：嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)用藥，選擇合適人群，重視過(guò)敏史的詢問(wèn)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)是安全用藥的重要保證。

血凝酶；過(guò)敏性休克；病例報(bào)告分析

WORDSHemocoagulase；Allergic Shock；Case Report Analysis

注射用血凝酶（Hemocoagulase）是從巴西矛頭蝮蛇的毒液中分離、精制所得的一種巴曲酶制劑[1]。其臨床療效肯定，隨著應(yīng)用的增加，其不良反應(yīng)（ADR）報(bào)道也呈增多趨勢(shì)，有的還很嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致過(guò)敏性休克死亡[2-3]。通過(guò)對(duì)本品致過(guò)敏性休克41例病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討致過(guò)敏性休克的特點(diǎn)和規(guī)律，為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索截止日期：2013年9月。以“血凝酶”、“立止血”、“巴曲酶”、“巴曲亭”、“立芷雪”、“過(guò)敏性休克”、“休克”、“不良反應(yīng)”、“嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”等為檢索詞進(jìn)行搭配檢索，下載病例報(bào)告原文。剔除不符合“過(guò)敏性休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的病例報(bào)告、重復(fù)病例報(bào)告和綜述文獻(xiàn)后，納入分析的文獻(xiàn)共36篇計(jì)41例[2-3，5-23]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、原患疾病、食物或藥物過(guò)敏史、給藥途徑與用藥劑量、過(guò)敏性休克發(fā)生的時(shí)間、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等，分析本品致過(guò)敏性休克的特點(diǎn)與規(guī)律，并提出合理用藥建議。

2 結(jié)果

2.1 年齡與性別分布

41例中男29例（70.7%），女12例（29.3%），年齡最小的1個(gè)月，最大的78歲，平均（45.2± 15.4）歲。其中，男性29例（占比70.7%），21～60歲中青年26例（占比63.4%）。具體年齡與性別分布見(jiàn)表1。

表1 患者年齡與性別分布（例）

2.2 原患疾病與過(guò)敏史

上消化道出血7例、腎病綜合征、胸椎體結(jié)核或伴不全截癱3例、再生障礙性貧血、膀胱結(jié)石、肋骨骨折伴血胸、粘連性腸梗阻各2例、硬腦膜下出血、阻塞性黃疸及膽道閉鎖、右輸尿管結(jié)石并中度積水、白血病、肺癌、腎盂腫瘤、結(jié)腸息肉及鼻腔息肉、急性闌尾炎、扁桃體炎、燙傷、小腿骨折、便血、左腹股溝斜疝、腰椎滑脫、月經(jīng)紊亂、左肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、冠心病、肝硬化失代償期各1例，診斷不詳1例。手術(shù)治療24例，內(nèi)科治療17例；治療用藥18例，預(yù)防用藥23例。

青霉素過(guò)敏史3例，輸血過(guò)敏史、磺胺類藥物過(guò)敏史、食物及藥物過(guò)敏史各1例，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史7例，未提及食物及藥物過(guò)敏史28例。

2.3 給藥途徑與劑量

靜推22例，靜滴13例，肌注2例，肌注＋靜滴4例。24例手術(shù)治療者術(shù)前給藥10例，術(shù)中給藥5例，術(shù)后給藥9例。劑量：0.5 KU 1例，1 KU 22例，2 KU 16例，3 KU 1例，劑量不詳1例。

2.4 過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)間

用藥中20例（48.8%），用藥后21例（51.2%）。發(fā)生時(shí)間：用藥中即刻5例，3 min 4例，5 min 7例，10 min 2例，時(shí)間不詳2例；用藥后即刻2例，1 min 6例，2 min 2例，5 min 6例，8 min 2例，10 min 2例；時(shí)間不詳1例。首次用藥38例，再次用藥3例。

2.5 臨床表現(xiàn)

過(guò)敏性休克的主要臨床表現(xiàn)按累及器官/系統(tǒng)分類，見(jiàn)表2。

表2 過(guò)敏性休克的主要臨床表現(xiàn)

2.6 轉(zhuǎn)歸

對(duì)患者進(jìn)行吸氧，注射腎上腺素、地塞米松、異丙嗪、多巴胺等藥物抗休克治療后，39例存活，2例死亡。搶救后30 min內(nèi)恢復(fù)者22例，60 min以上恢復(fù)者13例，恢復(fù)時(shí)間不詳3例，其中1例7 d后仍有耳鳴、視物有黑點(diǎn)。

2.7 生產(chǎn)廠家及不良反應(yīng)報(bào)道時(shí)間

目前我國(guó)臨床上使用的血凝酶有5個(gè)品牌，分別是瑞士素高制藥廠（商品名：立芷雪）、北京康辰藥業(yè)（商品名：蘇靈）、合肥北科藥業(yè)（商品名：速樂(lè)涓）、錦州奧鴻藥業(yè)（商品名：邦亭）、蓬萊諾康藥業(yè)（商品名：巴曲亭）。41例過(guò)敏性休克患者中，使用立芷雪25例，巴曲亭8例，蘇靈5例，邦亭3例。文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間：2006年及2008年各6例，2007年、2009年和2011年各5例，2012年3例，2005年、2010年和2013年各2例，1997年、2000年、2001年和2002年各1例，報(bào)道時(shí)間不詳1例。

3 討論

3.1 過(guò)敏性休克特點(diǎn)與規(guī)律

結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，本品致過(guò)敏性休克具有如下特點(diǎn)與規(guī)律：①男性占比較大。41例中男性29例，占比70.7%，男女比例為2.42∶1?？赡芨c現(xiàn)代社會(huì)男性在家庭及社會(huì)所承擔(dān)的角色有關(guān)，男性一般從事重體力勞動(dòng)，因而在從事重體力活動(dòng)過(guò)程中受傷出血機(jī)會(huì)增加，使用此類藥物較多；再則，男性因工作壓力較大及在家庭中承擔(dān)的責(zé)任過(guò)重，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的幾率也會(huì)增加，因此用藥機(jī)會(huì)也增加。②21～60歲中青年患者多見(jiàn)。過(guò)敏性休克在各年齡段均有發(fā)生，但主要發(fā)生在21～60歲的中青年。本品致過(guò)敏性休克與性別、年齡的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。③與患者藥物過(guò)敏史與過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。9例患者有藥物、食物或輸血過(guò)敏史，28例過(guò)敏史不詳并不代表對(duì)藥物或食物無(wú)過(guò)敏，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員在使用本品前對(duì)患者過(guò)敏史的關(guān)注度有待提高。④臨床癥狀以循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主。比如血壓劇降、胸悶、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰冷等。⑤過(guò)敏性休克與給藥途徑及劑量無(wú)關(guān)。靜推、靜滴與肌注均可發(fā)生過(guò)敏性休克。⑥過(guò)敏性休克大多屬速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，均發(fā)生在用藥中和用藥后的30 min以內(nèi)。⑦與生產(chǎn)廠家有一定的關(guān)聯(lián)性。41例中立芷雪引起者25例，這可能與立芷雪使用人群較多有關(guān)，但日本人使用立芷雪卻未見(jiàn)過(guò)敏性休克的報(bào)道[23]，這一現(xiàn)象值得研究。⑧與給藥時(shí)機(jī)可能有關(guān)。24例手術(shù)患者術(shù)前給藥10例，術(shù)中給藥5例，術(shù)后給藥9例。本品一般給藥時(shí)機(jī)為：術(shù)前1 h肌注1 KU，或術(shù)前15 min靜推1 KU，術(shù)后每日肌注1 KU，連用3 d[1]。5例術(shù)中給藥和9例術(shù)后給藥不符合用藥規(guī)定。術(shù)中及術(shù)后由于患者身體虛弱、抵抗力下降，加之使用的藥品較多（如麻醉藥等），發(fā)生過(guò)敏性休克的幾率增加。

3.2 致過(guò)敏性休克機(jī)制的分析

本品所致過(guò)敏性休克均在給藥后的30 min以內(nèi)，屬于速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。其機(jī)制可能涉及兩個(gè)方面：①藥物本身。本品是從蛇毒液中提取的一種單鏈糖蛋白，由17種氨基酸組成，屬于異種蛋白，因而引發(fā)變態(tài)反應(yīng)屬預(yù)料之中。②患者因素。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛已使患者處于“全身應(yīng)激反應(yīng)”狀態(tài)，細(xì)胞因子、補(bǔ)體等被過(guò)度激活，使機(jī)體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)[24]，此時(shí)給予異種蛋白，機(jī)體更容易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。

3.3 合理用藥建議

3.3.1 選擇合適的用藥人群，重視過(guò)敏史的詢問(wèn)①對(duì)本品過(guò)敏和有血栓病史者禁用。②對(duì)食物、藥物過(guò)敏者慎用。③彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及血液病所致的出血者不宜使用本品。④血中缺乏血小板或某些凝血因子時(shí)，宜在補(bǔ)充血小板或缺乏的凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用本品。

3.3.2 加強(qiáng)用藥宣教本品使用前應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分的用藥安全宣教，告知用藥過(guò)程中有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及其主要臨床表現(xiàn)和注意事項(xiàng)，以便患者能識(shí)別異?，F(xiàn)象并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3.3.3控制給藥速度注射血凝酶時(shí)速度宜慢，一般每單位推注速度大于5 min[11]。

3.3.4 加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)由于本品致過(guò)敏休克均為速發(fā)型，因此醫(yī)護(hù)人員在用藥最初的30 min應(yīng)加強(qiáng)觀察。對(duì)過(guò)敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)能做出正確的判斷，1例患者第1天使用本品出現(xiàn)胸悶、吸呼困難，醫(yī)生認(rèn)為是輸液反應(yīng)，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；但第3天使用本品，患者又迅速出現(xiàn)上述反應(yīng)，并更為嚴(yán)重，處于休克狀態(tài)，考慮是本品引起的過(guò)敏性休克，經(jīng)積極的搶救得以脫離危險(xiǎn)[22]。

3.3.5 提高產(chǎn)品質(zhì)量目前各國(guó)使用的血凝酶，其生產(chǎn)原料均從巴西進(jìn)口，同時(shí)引進(jìn)相應(yīng)的酶純化技術(shù)[25]。我國(guó)臨床上使用的血凝酶主要有3種：瑞士素高生產(chǎn)的立芷雪，國(guó)內(nèi)利用巴西矛頭蝮蛇毒生產(chǎn)的血凝酶和國(guó)內(nèi)利用白眉蝮蛇毒生產(chǎn)的血凝酶[26]。據(jù)報(bào)道，日本1975-1991年16年來(lái)已使用立芷雪1億人次，并無(wú)嚴(yán)重ADR報(bào)告[23]。因此，本品的原料、生產(chǎn)工藝、附加劑的添加等方面仍有改進(jìn)之處。

4 結(jié)語(yǔ)

血凝酶為一種安全有效的止血藥，但可致過(guò)敏性休克，嚴(yán)重者可致死亡，因此，臨床醫(yī)生在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證選擇合適的人群，重視過(guò)敏史的詢問(wèn)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，正確處置用藥過(guò)程中出現(xiàn)的ADR，確保患者用藥安全。

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Case Report Analysis of Forty-One Patients of Anaphylactic Shock Induced by Hemocoagulase

Ge Hongxing1，Li Ping2，Lei Zhaobao1（1 The People’s Hospital of Fengcheng City，Jiangxi Fengcheng 331100，China；2 Hospital of Traditional Chinese Medicine of Fengcheng City）

Objective:To investigate the characteristics and regularity of anaphylactic shock induced by hemocoagulase，and provide a reference for safe medication in clinical practice.Methods:Through the retrieval of domestic medical databases such as CHKD periodicals full text database，WANGFANG MED ONLINE and Chinese science and technology journal full-text database，the case reports of anaphylactic shock induced by hemocoagulase were analyzed statistically.Results:There were 41 cases of anaphylactic shock induced by hemocoagulase with a higher proportion of male patients and 21～60 year-old patients.The anaphylactic shock mainly occurred within 30 min after the drug use. The clinical symptoms of anaphylactic shock mainly involved circulation systems appearing as a quick drop of blood pressure，chest tightness，sweating，cyanotic lips，pale and cold limbs etc.After the anti-shock treatment，39 cases survived and 2 cases died.Conclusion:For the assurance of safe medication it is important to follow strictly the drug instructions in drug use，choose the right people，pay attention to allergy history inquiry and strengthen the monitoring of medication.

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.07.001

2013-11-10）

葛紅星，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。E-mail：ycghx@163.com雷招寶，男，主任藥師。研究方向：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與科研管理。通訊作者E-mail：fcslzb@163.com