急性早幼粒細(xì)胞白血病患者誘導(dǎo)治療中出現(xiàn)分化綜合征的多因素分析

馬媛媛，沈建良

(海軍總醫(yī)院血液科，北京 100037)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocyte leukemia，APL)是急性髓系白血病中比較特殊的一種亞型，有其特殊的分子遺傳學(xué)及生物學(xué)特點，在早期是一類非常兇險的疾病?；颊咄驗樵摬“橛械哪?、出血異常而早期死亡。隨著我國學(xué)者首創(chuàng)全反式維A酸(維甲酸)(all-trans retinoicacid，ATRA)和砷劑治療APL，該病的緩解率有了明顯的提高。有報道ATRA為主并與蒽環(huán)類合用的完全緩解率可達到90%～95%。5年無病生存率為74%。但部分患者在早期誘導(dǎo)治療過程中需要經(jīng)歷嚴(yán)重并發(fā)癥，即誘導(dǎo)治療相關(guān)分化綜合征(differentiation syndrome，DS)，并且該類綜合征有明顯個體異質(zhì)性。不同患者雖給予同樣干預(yù)，但轉(zhuǎn)歸不同，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡。既往研究多集中在患者初診臨床特點對DS發(fā)生的影響。對患者影響因素研究不夠全面，缺乏對患者疾病本身生物學(xué)特點的相關(guān)研究。我們自2005年收治初診92例APL患者，84例接受ATRA聯(lián)合蒽環(huán)類或砷劑(三氧化二砷，ATO)誘導(dǎo)治療，且在初診時患者均接受骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(Morphology)、免疫學(xué)(Immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics)和分子生物學(xué)(Molecular Biology)，即MICM分型檢查。該研究首次分析了患者疾病MICM中基因、染色體等相關(guān)因素對DS發(fā)生的影響，有助于臨床上對DS的早期發(fā)現(xiàn)及治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2005年4月至2014年4月間在海軍總醫(yī)院血液科初診為APL患者且資料全面者共92例。所有患者均行MICM分型檢查。所有診斷患者均為融合基因早幼粒細(xì)胞白血病?維A酸受體α(PML-RARa)陽性，且均有典型t(15，17)異位染色體。所有患者早期采用維A酸聯(lián)合砷劑或蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)化療。根據(jù)Frankel描述[1,2]診斷其中34例出現(xiàn)DS。

DS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[2]，癥狀體征包括不明原因發(fā)熱、呼吸困難、體質(zhì)量增加、低血壓、腎功能不全、胸部影像學(xué)檢查提示間充質(zhì)性肺浸潤、胸腔或心包積液，符合以上7項中3項，并排除肺部感染、肺出血、充血性心力衰竭、敗血癥等可能診斷為并發(fā)DS，符合4項或者出現(xiàn)呼吸衰竭需要機械輔助通氣，腎功能衰竭需血液凈化治療者診斷為重癥DS。輕度DS給予停止ARTA治療，根據(jù)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計數(shù)增加化療。重度DS治療采用甲潑尼龍40mg靜脈推注，1～2次/d，至少連續(xù)3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時即伴有嚴(yán)重肺部感染；(2)既往有明確腦出血，大范圍腦血栓病史患者；(3)合并嚴(yán)重肝功能不全(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高大于正常參考值3倍以上)或者腎功能不全(血肌酐＞265μmol/L)；(4)合并嚴(yán)重心功能不全。

1.2 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集終點為患者誘導(dǎo)治療達到骨髓緩解[4]，所有患者早期診斷時均行血常規(guī)、生化及骨髓MICM檢查。每周2次化驗血常規(guī)。每天1次檢查體質(zhì)量、體溫、指血氧飽和度。每周至少1次化驗肝腎功能。誘導(dǎo)治療4周復(fù)查骨髓形態(tài)。

1.3 收集內(nèi)容

(1)患者的性別、年齡。(2)既往病史：是否患自身免疫性疾病，高血壓，肺結(jié)核等疾病。(3)入院檢查：初診時外周血WBC計數(shù)，誘導(dǎo)治療時出現(xiàn)DS的治療時間。(4)骨髓相關(guān)MICM檢查：患者發(fā)病時骨髓原始幼稚細(xì)胞比例，融合基因PML-RARa基因類型，是否有典型t(15，17)染色體及附加染色體。所有患者的數(shù)據(jù)被回顧性收集并統(tǒng)一輸入數(shù)據(jù)庫。

1.4 分組

根據(jù)患者誘導(dǎo)化療期間是否發(fā)生DS分為DS組和非DS(正常)組。

1.5 患者誘導(dǎo)治療過程中DS發(fā)生、發(fā)展多因素分析賦值方法

(1)年齡：＜60歲＝0，≥60歲＝1；(2)性別：男性＝0，女性＝1；(3)外周血WBC計數(shù)：≥10×109/L＝1，＜10×109/L＝0；(4)融合基因PML-RARa基因長亞型(L)＝1，短亞型(S)＝0；(5)除典型t(15，17)染色體外，有附加染色體異常＝1，無附加染色體異常＝0；(6)DS：有＝1，無＝0。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究共收集樣本92例，其中5例患者在接受治療前死亡，3例患者為復(fù)發(fā)患者未接受維A酸誘導(dǎo)治療。84例接受維A酸聯(lián)合砷劑或蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)化療。其中發(fā)生DS者34例，發(fā)病率為40.5%。APL患者誘導(dǎo)化療期間出現(xiàn)DS的單因素分析結(jié)果：經(jīng)單因素分析可見初診時WBC計數(shù)、融合基因PML-RARa分型有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05；表1)，可進入多因素分析。另外，DS組與正常組早幼粒細(xì)胞比率分別為(63.38±3.22)%和(53.13±2.79)%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.498)。在多因素回歸分析中可見WBC計數(shù)和融合基因PML-RARa分型可作為判斷DS發(fā)生的相對獨立因素(表2)。并且L亞型PML-RARa融合基因是DS發(fā)生的危險因素(表3)。

表1 APL患者誘導(dǎo)分化治療期間出現(xiàn)DS的單變量分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of DS for APL patients[n(%)]

表2 DS影響因素多變量分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors of DS

表3 融合基因PML-RARa的分型對DS發(fā)生的影響Table 3 Influences on the DS by PML-RARa fusion gene’s isoforms

3 討論

APL是一類具有特殊生物遺傳學(xué)特點的急性髓系白血病，以t(15，17)為特征，17號染色體上的RARα基因易位到第15號染色體的APL基因PML上，形成PML-RARa融合基因，PML-RARa融合基因使原始髓細(xì)胞分化阻滯在早幼粒細(xì)胞階段[3,6]。ATRA及亞砷酸可以通過靶向作用于融合基因中不同部位使白血病細(xì)胞走向分化，繼而凋亡[7,8,16]。從而使APL成為急性白血病中唯一可以用藥物達到治愈的一種類型。但是部分患者在早期誘導(dǎo)治療中都會經(jīng)歷上述靶向治療相關(guān)并發(fā)癥，主要并發(fā)癥為DS，早期稱為維A酸綜合征。故文獻報道的DS發(fā)生率不確定，為5%～30%[5,12]，病死率為5%～35%。而本文中DS發(fā)病率為40.5%，高于國外資料報道。在維A酸對APL誘導(dǎo)治療中出現(xiàn)DS的機制尚不明確，多數(shù)研究表明在維A酸誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化成熟時，伴隨有炎癥因子CD11b等的高表達及肺組織中趨化因子的高表達，促進APL細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附及在肺組織中的浸潤[9,10,13,14]。目前，多數(shù)研究都顯示DS發(fā)生與患者在初診時WBC計數(shù)相關(guān)[11,15]。WBC＞10×109/L時DS發(fā)生風(fēng)險較大。這與本文的結(jié)果是一致的。APL有其獨特的分子生物學(xué)特點，即RARa基因的重排，有5種類型，但98%的重排為PML-RARa融合基因，為15、17號染色體易位形成。PML-RARa融合基因根據(jù)PML的斷裂點不同，又分為bcr1，bcr2，bcr3三種。前兩種為L亞型，bcr3為S亞型。目前研究顯示S亞型患者預(yù)后較差。但尚沒有研究顯示PML-RARa融合基因及染色體對患者DS發(fā)生的相關(guān)性。本文首次回顧性地研究了84例初診患者，均為PML-RARa融合基因陽性。通過單因素分析及多因素分析結(jié)果提升PML-RARa融合基因?qū)S發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義，且L亞型PML-RARa融合基因陽性患者在維A酸聯(lián)合誘導(dǎo)治療中更容易出現(xiàn)DS。因為患者初診及治療時外周WBC計數(shù)會因患者接受診治的時間而出現(xiàn)變化，相比之下融合基因的分型則更客觀。故該文為臨床醫(yī)師對患者DS發(fā)病提供了相對穩(wěn)定的預(yù)測指標(biāo)。有利于臨床醫(yī)師在APL患者誘導(dǎo)治療中是否出現(xiàn)DS給予早期預(yù)測，提早預(yù)防。

【參考文獻】

[1]Montesinos P,Bergua JM,Vellenga E,et al.Differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy:characteristics,outcome and prognostic factors[J].Blood,2009,113(4):775?783.

[2]Frankel SR,Eardley A,Lauwers G,et al.The “retinoic acid syndrome” in acute promyelocytic leukemia[J].Ann Intern Med,1992,117(4):292?296.

[3]Wang ZY,Chen Z.Acute promyelocytlc leukemia:from highly fatal to highly curable[J].Blood,2008,111(5):2505?2515.

[4]Hematological Society of Chinese Medcial Association.Chinese Guidelines for dDiagnosis and Treatment of Acute Promyelocytic Leukemia[J].Chin J Hematol,2011,32(12):885?886.[中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.急性早幼粒細(xì)胞白血病中國診療指南(2011年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2011,32(12):885?886.]

[5]Luesink M,Jansen JH.Advances in understanding the pulmonary infiltration in acute promyelocytic leukaemia[J].Br J Haematol,2010,151(3):209?220.

[6]Liu SX,Hu LH.Prevention and treatment progress in acute promyelocytic leukemia combined with differentiation syndrome[J].Med Recapitulate,2012,18(20):3450?3453.[劉雙霞,胡龍虎.急性早幼粒細(xì)胞白血病合并分化綜合征的防治進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(20):3450?3453.]

[7]Hu J,Liu YF,Wu CF,et al.Long-term efficacy and safety of all-trans retinoic acid/arsenic trioxide-based therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J].Proc Natl Acad Sci USA,2009,106(9):3342?3347.

[8]Zhang XW,Yan XJ,Zhou ZR,et al.Arsenic trioxide controls the fate of the PML-RARalpha oncoprotein by directly binding PML[J].Science,2010,328(5975):240?243.

[9]Tsai WH,Hsu HC,Lin CC,et al.Role of interleukin-8 and growth-regulated oncogene-α in the chemotactic migration of all-trans retinoic acid-treated promyelocytic leukemic cells toward alveolar epithelial cells[J].Crit Care Med,2007,35(3):879?885.

[10]Tsai WH,Shih CH,Lin CC,et al.Monocyte chemotactic protein-1 in the migration of differentiated leukaemic cells toward alveolar epithelial cells[J].Eur Respir J,2008,31(5):957?962.

[11]De Botton S,Chevret S,Coiteux V,et al.Early onset of chemotherapy can reduce the incidence of ATRA syndrome in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia(APL)with low white blood cell counts:results from APL 93 trial[J].Leukemia,2003,17(2):339?342.

[12]De la Serna J,Montesinos P,Vellenga E,et al.Causes and prognostic factors of remission induction failure in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and idarubicin[J].Blood,2008,111(7):3395?3402.

[13]Wiley JS,Firkin FC.Reduction of pulmonary toxicity by prednisolone prophylaxis during all-trans retinoic acid treatment of acute promyelocytic leukemia:Australian Leukaemia Study Group[J].Leukemia,1995,9(5):774?778.

[14]Larson RS,Tallman MS.Retinoic acid syndrome:manifestations,pathogenesis,and treatment[J].Best Pract Res Clin Haematol,2003,16(3):453?461.

[15]Luesink M,Jansen JH.Advances in understanding the pulmonary infiltration in acute promyelocytic leukaemia[J].Br J Haematol,2010,151(3):209?220.

[16]Cunha De Santis G,Tamarozzi MB,Sousa RB,et al.Adhesion molecules and differentiation syndrome:phenotypic and functional analysis of the effect of ATRA,As2O3, phenylbutyrate, and G-CSF in acute promyelocytic leukaemia[J]. Haematologica, 2007,92(12):1615?1622.