兒童上頜埋伏多生牙圍術期隱患分析及護理對策

戴毅珠　江英秀　吳文芬

【摘要】 目的：探討兒童上頜前牙區(qū)埋伏多生牙拔除的圍術期隱患及護理對策。方法：對61例患兒上頜前牙區(qū)埋伏多生牙拔除手術圍術期采取護理措施。根據(jù)患兒術前、術中及術后療效，評價其護理對策效果。結果：61例埋伏牙拔除效果良好，95%的患兒對護理療效滿意。結論：根據(jù)兒童上頜前牙區(qū)埋伏多生牙拔除的圍術期隱患分析，采取對應的護理對策，能縮短手術時間，減少手術過程中創(chuàng)傷，避免意外，減少術后并發(fā)癥，從而提高手術療效。

【關鍵詞】 埋伏多生牙圍術期； 隱患； 護理對策

埋伏多生牙在上頜前牙區(qū)最為多見，其中以兒童上頜前牙區(qū)的埋伏多生牙對牙列及頜骨造成的影響最大，臨床上較多見[1-2]。由于其易造成兒童恒牙擁擠、扭轉(zhuǎn)、阻萌、移位、間隙過大，甚至牙弓塌陷、牙弓長度不足、鄰牙傾斜、鄰牙牙根吸收等，甚至形成頜骨囊腫，影響患者美觀、功能和心理，臨床常需要拔除[3]。如果患者在替牙早期發(fā)現(xiàn)有埋伏多生牙，并及時將其拔除，就可能避免局部牙列錯頜畸形的發(fā)生[4]。對于口腔內(nèi)已萌出或部分萌出的多生牙，診斷及定位都很明確，拔除比較容易，但對于一些埋伏的多生牙，常見于兒童混合牙列期或替牙期之后的恒牙期，臨床發(fā)生率約為1%～3%[5]。多數(shù)因牙列不齊或正畸前拍片發(fā)現(xiàn)，需要拔除。由于埋伏多生牙在拔除前定位較困難，易造成手術的復雜化，給患者帶來痛苦。

骨內(nèi)埋伏多生牙因其位置深，手術操作復雜，患者依從配合性差，因此圍術期安全隱患多，易造成不良事件，故要求醫(yī)護人員既要具備外科護理治療技術及操作技能，還要熟練掌握口腔?？苹A知識，才能針對隱患采取積極對策，確保治療成功。本科2000-2013年行手術治療兒童上頜前區(qū)埋伏多生牙患兒61例，現(xiàn)將上頜埋伏多生牙圍術期隱患分析及護理對措總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2000-2013年行手術治療兒童上頜前區(qū)埋伏多生牙的61例患兒，共81顆多生牙，男41例，女20例，男女比例為1.85：1。其中5～12歲年齡段40例（65.6%），12～14歲及以上21例（34.4%）。18例為2顆多生牙。81顆多生牙中，正位10顆（12.3%）。倒置位50顆（61.7%），水平位21顆（25.9%）。多生牙形態(tài)多為錐形、結節(jié)型及正常牙型。

1.2 麻醉及手術方法 對患者采用阿替卡因或者利多卡因局部浸潤麻醉及阻滯麻醉。在門診采用局部麻醉完成手術。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 要想取得手術治療的成功，首先必須做好圍術期患兒及家長的心理護理，因其是治療不可缺少的重要一環(huán)，如果心理護理不到位，必然影響到治療成功，有時甚至導致患兒及家長放棄治療?；純涸诮邮苁中g治療前，由于對病情及手術治療的不了解，絕大多數(shù)存在不同程度的擔心、恐懼，主要表現(xiàn)為神情不安、緊張、害怕、甚至哭鬧，拒絕手術。護理人員應依據(jù)患兒對疾病及治療恐懼的心理特點，對其在認知、情感、行為等方面進行有效的心理護理干預。必要時為滿足患兒的特殊心理需要允許其父母親屬陪伴，可增強其接受手術的信心，減少分離性焦慮。因為患者家屬的安撫、督促、配合在其中所起的作用是醫(yī)護人員所不能及的。所以術前應向患者及家屬詳細、耐心地介紹手術目的、方法、過程、預后，及可能出現(xiàn)的問題和術中、術后需要注意的事項等，使患兒能在家長安撫、監(jiān)督下積極主動的配合治療。同時，針對兒童對手術和疼痛畏懼的心理反應，告知采用無痛麻醉，微創(chuàng)操作手術，手術意外的防止措施，以消除患兒與家屬的緊張恐懼心理，以利于手術治療的順利進行。但患兒的年齡小，自我控制能力差，對疼痛耐受性低，術中見到各種陌生醫(yī)療器械、聽到高速渦輪鉆聲響及面對陌生手術環(huán)境會不由自主地緊張、害怕，下意識地出現(xiàn)抵觸情緒，故圍術期的心理安撫異常重要。用兒童理解的生動的語言給他們講解手術的必要性和重要性。同時，向患兒展示一些手術治療成功的患兒的照片，用實際例子消除患兒的緊張害怕心理，樹立信心，以最佳的心理狀態(tài)配合手術。經(jīng)過以上心理護理，據(jù)統(tǒng)計，因害怕不配合3例占5%。害怕但配合10例占16%，配合不害怕48例占79%。

1.3.1.2 完善術前檢查 詢問家長患兒既往疾病史，有無出血性疾病史，預防接種史，患兒有無食物、藥物過敏史、輸血史等，詢問術前有無感冒、咳嗽等癥狀。并注意患者的營養(yǎng)狀況及口內(nèi)情況，如是否有牙齦炎等[6]。如有牙齦炎，先行治療，清除口腔病灶，預防口腔創(chuàng)口術后感染?；灠ㄑＲ?guī)及出凝血時間、肝腎功能。必要時攝胸片及心電圖檢查。并囑患兒手術當日進食如平常，勿空腹，以免發(fā)生暈厥、藥物中毒反應。投照角度不同的X光片，確定埋伏牙方位，填寫手術意愿書，測量并記錄患兒身高、體重，判斷營養(yǎng)情況，根據(jù)患兒體重計算麻醉藥物及術后消炎藥物劑量。

1.3.1.3 器械的準備 手術椅、手術刀柄、尖刀、骨膜分離器，骨鑿、骨錘、探針、牙挺、拔牙鉗、鑷子、持針器、縫合小圓針、1號縫合線、口鏡、吸引器、滅菌手套、孔巾、干棉球、無菌紗布、0.1%洗必泰液。5 mL注射器、5號針頭、鹽酸阿替卡因注射液。拔牙專用高速渦輪鉆，手術器械及機頭均采用高壓蒸汽消毒或使用一次性物品。手術室空氣采用紫外線消毒。

1.3.1.4 體位及燈光 患兒平臥位，首先調(diào)整好手術椅的高度，囑其開口，如采取唇側切口，使上頜牙平面約與地面成平行，如采取腭側切口，使上頜牙平面約與地面成60°，手術椅的高度在術者采取坐位后，患兒頭部約與術者肘部在同一水平，便于術者操作。調(diào)試燈光使術野照明良好，并正確安裝已消毒好的手機和車針[7]。將術前拍攝的定位X光片置于觀片燈上，便于術中進一步觀察定位。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 術中配合 消毒采用刺激味小，兒童易于接受的消毒液，如0.1%洗必泰液消毒口腔及頜面部皮膚，以免引起患兒不適及緊張焦慮。術中，護理人員在操作時要始終保持動作輕柔、迅速。適時與患兒交流，分散其注意力，以親切溫和的態(tài)度鼓勵安慰患兒，讓其平靜。局部麻醉后，密切觀察神志、呼吸、脈搏，以防局麻藥物中毒反應及并發(fā)癥，兒童生長發(fā)育期，可發(fā)生中毒反應，中毒反應的表現(xiàn)可分為興奮型和抑制型：興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗及血壓上升，嚴重者出現(xiàn)全身抽搐，缺氧，發(fā)紺；抑制型上述癥狀不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細弱，血壓下降，神志不清，隨即呼吸心跳停止。此為手術最危險的安全隱患。局麻藥中毒的早期最典型癥狀之一是口周麻木。護理對策：了解局麻藥的毒性及一次最大用藥量?？谇活M面和頸部的血管豐富，藥物吸收較快，一般應使用含適量腎上腺素的鹽酸阿替卡因局麻藥。要堅持回抽無血，再緩慢注射麻藥。小兒患者對麻藥的耐受量均低，應適量控制用藥量，如一旦發(fā)生中毒反應，應立即停止注射麻藥。一旦發(fā)生中毒反應，中毒輕微者，置患者于平臥位，松解頸部衣扣，使呼吸通暢。待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀即可自行緩解。重者采取給氧、補液、抗驚厥，應用激素乃至升壓藥，甚至心肺復蘇等搶救措施。麻醉成功后，依術前定位的唇側或腭側切口切開牙齦，翻開粘骨膜瓣，在充分保護恒牙的基礎上，參照定位X光片，使用拔牙專用高速渦輪鉆微創(chuàng)方法去除覆蓋骨質(zhì)及骨阻力，顯露埋伏多生牙，保護臨近牙胚組織，取出埋伏多生牙，將粘骨膜瓣復位、縫合。endprint

1.3.2.2 術中護理要點 手術中應積極迅速充分吸凈口腔及咽腔內(nèi)分泌物及血液，減少患兒吞咽動作。同時使患兒的上頜牙平面約與地面平行或成45°，不要過度后仰等，以防止誤吞意外發(fā)生。特別是患兒哭鬧劇烈時應暫停手術，進行安撫，以確保手術安全進行。重點防止術中在哭鬧狀態(tài)下松動、取出的多生牙及骨碎片意外脫落，甚至誤吸入食管、氣管內(nèi)，造成窒息，危及生命。此為手術最大及最常見的安全隱患，護理人員應有充分的預見及重視，采取的護理對策是應預先在患兒口腔內(nèi)填置紗布，使其展開，使口腔與咽腔完全隔離。一旦取出的多生牙意外脫落于紗布上，應迅速將紗布包攏脫落牙，取出口腔。兒童埋伏多生牙大多與恒牙牙胚、牙根相鄰，甚至粘連，在分離埋伏多生牙周圍組織時，極力避免損傷恒牙牙胚組織及牙根，動作應輕巧細膩，如有骨質(zhì)覆蓋，用拔牙專用高速渦輪鉆微創(chuàng)操作，去除骨板，暴露牙冠最寬徑和牙根2/3，用牙挺將埋伏牙挺松，并用拔牙鉗取出多生牙。如周圍軟組織滲血較多，可用腎上腺素小棉球壓迫止血，骨組織滲血可用少許骨蠟壓迫止血。由于此手術是開放性創(chuàng)口，口腔內(nèi)存在寄存菌，屬于清潔-污染切口，一旦創(chuàng)口感染易導致治療失敗，甚至恒牙牙胚壞死、鄰牙死髓，故要提高無菌意識，術前做好手術室空氣消毒，手術器械無菌，嚴把無菌操作關，防止術后感染。術中采用四手操作法，適時牽拉口角，積極對光，充分暴露術野，傳遞手術器械，積極止血，隨時保證術者視野清晰，明視操作，用強吸及時吸盡手術野的唾液和血液，在吸取唾液和血液時，操作動作要輕柔，絕對避免刺激軟腭及舌根等敏感區(qū)，導致患者惡心、誤吞甚至窒息。并不時地安慰和鼓勵患兒，告知如有不適，可抬手示意，切勿叫喊、哭鬧，以防誤吞、誤吸，并向其介紹同齡患兒配合治療、手術成功的事例，增強患兒信心，消除顧慮，積極配合手術。同時要密切觀察手術進程，若發(fā)現(xiàn)患者有不適或異常情況，應及時報告醫(yī)生，以采取有效的處理措施[7]。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 唇側切口 唇側切口的患兒，創(chuàng)口及口外上唇部易發(fā)生腫脹、疼痛。嚴重者堵塞鼻腔，影響呼吸。術后即開始適當冷敷，第2天開始理療，腫痛劇烈者可以口服藥物，減少上唇組織腫脹、水腫的發(fā)生；術后每日用洗必泰及生理鹽水棉球清洗傷口，去除傷口表面血痂、偽膜等物，涂安爾碘液或洗必泰液消毒，直至創(chuàng)口愈合拆線。

1.3.3.2 腭側切口 腭側切口的患兒，因術后腭側切口暴露在口腔內(nèi)，進食時接觸刺激，患兒術后初期進食時常引起疼痛與不適，而不愿進食，營養(yǎng)不足創(chuàng)口愈合欠佳，易感染引起傷口開裂、出血，此為術后最常見的安全隱患，護理人員應有充分的預見及重視，采取的對策是預先在患兒應術前預制腭護板，以隔離進食時接觸刺激。術后2 h后即可戴上，并及時服用抗炎、止血藥物，24 h內(nèi)可進食冷食，以減少疼痛和出血。每日進食后用洗必泰液含漱，保持口腔清潔。同時鼓勵患兒少量多次進食溫涼營養(yǎng)豐富易消化的軟或流食。

1.3.4 康復指導 囑患兒家屬手術后應經(jīng)觀察1 h，手術傷口無明顯滲血、出血后方可離院。術后2 h后可少量進食溫涼營養(yǎng)豐富易消化的軟或流食，不宜食用太熱飲食。注意術后飲食，1周內(nèi)不能進食過硬、過黏的食物，吃水果或餅類可先做成果泥或餅羹用湯匙放入口內(nèi)，術后24 h不要刷牙、漱口，如果手術創(chuàng)口腫脹明顯或患兒哭鬧不止，應隨時來院復診[8]。第2天刷牙勿接觸創(chuàng)口，進食后輕輕漱口，不一定要漱干凈為止，防止張力過大致創(chuàng)口開裂。術后第2天應及時復診，檢查手術傷口出血、腫脹情況及鄰牙狀態(tài)，術后1～2 d，局部可能會腫脹，按醫(yī)囑抗菌消炎，并保持口腔衛(wèi)生。術后1周拆線，愈合。定期復診、拍片、觀察恒牙萌出狀態(tài)。

2 結果

本組患者81顆多生牙。均手術順利拔除，術后所有患者（包括含多生牙囊腫）傷口均Ⅰ期愈合，無感染、無鄰牙及牙胚損傷、無相鄰牙死髓等并發(fā)癥發(fā)生。61例患兒術后均得到隨訪，隨訪時間3～36個月，平均24個月。術后X線及CT顯示：上頜骨創(chuàng)腔骨質(zhì)正常，相鄰乳牙無異常松動、脫落。恒牙牙體、牙髓、牙根均無吸收、破壞。上下頜骨運動、咬合功能正常。95%的患者及家屬對護理療效滿意。

3 討論

在現(xiàn)代社會中，社會心理因素對患者療效的影響，以及心理學理論方法在口腔醫(yī)學中的應用，是口腔醫(yī)學發(fā)展的重要內(nèi)容之一。由于兒童處在生長發(fā)育期，活潑好動，理解能力低，易受各種因素影響。故醫(yī)護人員在整個治療過程中，要做到重視患兒的心理、生理特點，加強心理支持，循循善誘，耐心疏導。在治療過程中，對待患兒必須自始至終地使用鼓勵性語言，力爭使患兒積極主動配合治療[9]。手術既是一種有效的治療手段，同時又不可避免具有創(chuàng)傷性和風險性，暨安全隱患，兒童手術尤其如此。由于兒童自我控制能力差，對疼痛不適等耐受度低，要求圍術期心理護理及操作護理有更高的要求，有時一點小小的護理失誤，甚至不恰當?shù)难哉Z會導致手術中斷、延時，甚至患兒拒絕手術，增加患兒疼痛，出現(xiàn)安全隱患[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學已發(fā)展至社會-心理-人模式，護理工作早已不再是單純簡單的技術操作，而是以人為本舒適護理模式，強調(diào)整體性、個性化、創(chuàng)造性、舒適性，目的是使患者在治療的同時，時刻處在生理、心理、社會最愉快的狀態(tài)，筆者要把舒適護理的理念貫穿在圍術期的各項工作中。

綜上所述，通過對61例上頜前牙區(qū)埋伏多生牙拔除圍術期的安全隱患分析及護理對策的總結，體會到了術前充分心理護理、熟練術中配合和措施及充分細致的術后指導尤為重要。這不僅能縮短手術時間，減少術中創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥，而且能避免意外，降低患者的痛苦，從而提高治療成功率。

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（收稿日期：2014-01-20） （本文編輯：歐麗）endprint