Ⅲ型Pilon脛骨骨折三種治療方法的療效分析

梅繼文等

【摘要】 目的：探討三種治療方法對Ⅲ型Pilon脛骨骨折治療的療效分析。方法：對29例Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者，分別用三種方法進(jìn)行手術(shù)治療，比較術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉的愈合效果。結(jié)果：29例均獲隨訪，平均隨訪15個月；骨折全部愈合，按Mazur評定標(biāo)準(zhǔn)，功能優(yōu)良率分別為Ⅲa組優(yōu)良率75.0%；Ⅲb組優(yōu)良率80.0%；Ⅲc組優(yōu)良率71.4%；Ⅲb組優(yōu)良率最高。結(jié)論：對于Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，選擇適宜手術(shù)時機(jī)，對Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅲc型骨折采用不同方法，因地制宜，并結(jié)合早期功能鍛煉，療效均滿意。

【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折； 脛骨骨折； 內(nèi)固定

Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，可產(chǎn)生復(fù)雜的具有特征性的關(guān)節(jié)面不平、塌陷、粉碎、骨缺損等，且常伴有腓骨骨折，通常發(fā)生于墜落傷、車禍、溜旱冰事故等。因?yàn)榇祟愋偷墓钦蹫椴环€(wěn)定骨折，且存在軟組織的損傷（包括神經(jīng)和血管的損傷），若有不恰當(dāng)治療，極容易出現(xiàn)骨髓炎、骨不連、骨延遲愈合，甚至軟組織的壞死和感染，造成踝關(guān)節(jié)功能的缺失甚至產(chǎn)生毀損的嚴(yán)重后果，其傷殘率較高，是最難治療的骨折之一，治療方法爭議較多，是當(dāng)前最富有挑戰(zhàn)性難題之一[1-2]。為了便于分類治療，Ⅲ型Pilon骨折又分為Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅲc型[3]。本院總結(jié)了2009年1月-2013年1月收治的29例Ⅲ型Pilon骨折患者的臨床資料，分別采用三種不同治療方法對其進(jìn)行對比治療，療效均較滿意，亦存在不同之處，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院選取2009年1月-2013年1月收治的29例Ⅲ型Pilon骨折患者，男21例，女8例；年齡20～58歲，平均34.7歲；致傷原因均為高能力損傷，其中閉合性骨折25例，開放性骨折4例；車禍傷8例，重物砸傷3例，墜落傷18例；29例患者中有17例伴有腓骨下段的骨折；Ruedi-Allgower分型[4]：Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅲc型，即脛骨遠(yuǎn)端粉碎壓縮性骨折，見圖1。按照治療方法不同將所有患者分為3組，Ⅲa型12例、Ⅲb型10例和Ⅲc型7例，傷后至手術(shù)時間為6 h～12 d，平均8.2 d。

1.2 治療方法 3種治療方法具體如下。

1.2.1 Ⅲa組 Ⅲa組因關(guān)節(jié)面無移位，無需切開關(guān)節(jié)面，在C型臂下復(fù)位，然后2.0克氏針將較大骨折塊行臨時固定，控制克氏針進(jìn)行較為精確復(fù)位（較小骨折塊可用生物膠粘合），將三葉形鋼板放置在脛骨前內(nèi)側(cè)，骨掀保護(hù)軟組織，復(fù)位鉗固定鋼板，逐一鉆孔并固定螺釘，要注意避免進(jìn)入螺絲釘關(guān)節(jié)腔，固定完畢后可屈伸活動踝關(guān)節(jié)以固定是否螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.2.2 Ⅲb組 Ⅲb組采用有限局部骨膜剝離，結(jié)合外固定支架的方式進(jìn)行治療，盡量減少骨膜的剝離，避免過多破壞局部血液循環(huán)，同前法復(fù)位后，半針固定骨折塊，放置外固定架。

1.2.3 Ⅲc組 Ⅲc組是最為嚴(yán)重的骨折類型，因其粉碎最為嚴(yán)重，有明顯軟組織嵌入，甚至局部骨密質(zhì)的塌陷，使用有鈍頭的骨膜剝離子在骨缺損加壓，將高出周圍關(guān)節(jié)面的骨折塊加壓復(fù)位，努力使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（軟骨關(guān)節(jié)面“臺階”應(yīng)控制在1 mm以內(nèi)，若大于1 mm軟骨面臺階存在，可能造成關(guān)節(jié)長期疼痛，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變），松質(zhì)骨有壓縮明顯，造成較大空腔處可自髂骨取骨植骨填塞；術(shù)中出現(xiàn)局部腫脹明顯，縫合困難時可術(shù)中給予甘露醇250 mL，快速靜滴，以確保皮膚在無張力下進(jìn)行縫合。對于皮膚張力較高、無法縫合時，可于腓側(cè)做縱形減張切口（長度以保證脛側(cè)切口關(guān)閉為宜），延期腓側(cè)減張切口縫閉或游離植皮。

3組中共有6例開放性骨折，均在傷后6 h以內(nèi)進(jìn)行了急診手術(shù)治療；25例閉合骨折病例中有18例腫脹較輕，均在傷后的12 h內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)治療，其余5例腫脹較為嚴(yán)重，此5例患者均將患肢置于托馬斯架上，抬高患肢的同時進(jìn)行跟骨牽引治療，同時靜脈滴注甘露醇和七葉皂苷鈉，聯(lián)合應(yīng)用，加速消腫，在傷后3～7 d，待腫脹明顯減輕后手術(shù)治療。有2例患者因個人體質(zhì)選擇全身麻醉外，其余患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)，干骺端的骨缺損取髂骨填塞植骨治療。對于Ⅲb組和Ⅲc組的腓骨骨折，使用半管形鋼板或加壓鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度。術(shù)后使用功能墊抬高患肢，術(shù)后當(dāng)天囑患者足趾功能鍛煉，術(shù)后3 d囑患者主動伸屈踝關(guān)節(jié)，同時進(jìn)行患肢按摩，加速血液循環(huán)。外固定架于術(shù)后6～8周去除，更換下肢支具或管型石膏托，做非負(fù)重的功能鍛煉。3～4個月后復(fù)查，進(jìn)行X線片檢查證實(shí)骨折愈合后開始適當(dāng)負(fù)重。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能的評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評定[5]。（1）優(yōu)秀：>92分，踝關(guān)節(jié)無紅腫熱痛癥狀，步態(tài)正常，屈伸、內(nèi)收、外翻動作活動自如；（2）良好：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，基本步態(tài)正常，各方向活動度約為正常的3/4；（3）尚可：65～86分，活動時疼痛存在，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)基本正常，但需服用非甾體類抗炎藥繼續(xù)治療；（4）較差：<65分，行走或靜息時均感覺到疼痛，活動度不及正常的l/2，跛行、關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

29例患者獲得隨訪，隨訪時間為10～27個月，平均15個月，復(fù)查X線片證實(shí)均獲骨性愈合，愈合時間為13～24周，平均16周。3例減張切口的患者，后期縫合后均愈合良好。有1例發(fā)生皮膚感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合。2例發(fā)生了踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Ⅲa組優(yōu)6例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率75.0%（9/12）；Ⅲb組優(yōu)5例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率80.0%（8/10）；Ⅲc組優(yōu)3例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率71.4%（5/7）；Ⅲb組優(yōu)良率最高。

3 討論

從結(jié)果來看，對于3組中不同的治療方法，其中Ⅲb組優(yōu)良率最高。因此筆者認(rèn)為，如果手術(shù)方法、時機(jī)選擇和操作合理，有良好的預(yù)防機(jī)制，可取得較好的治療效果，以下對這幾點(diǎn)進(jìn)行分別討論。endprint

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 Pilon骨折均為旋轉(zhuǎn)剪切力和軸向壓縮暴力組合的高能量損傷，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫明顯，張力較大，尤其對于Ⅲ型骨折，情況更為糟糕[6]。目前臨床關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇尚有爭論。筆者認(rèn)為，如果踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷輕微，腫脹不明顯，可考慮在6 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)治療，早期徹底清創(chuàng)，可以減少感染幾率，效果最為理想。否則應(yīng)在傷后7～14 d腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。對于腫脹嚴(yán)重的患者，應(yīng)將患肢置于托馬斯架上，以抬高患肢，同時使用甘露醇和七葉皂苷鈉等藥物聯(lián)合消腫，保證快速消腫，避免張力性水泡的發(fā)生，待水腫減輕和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件改善后再手術(shù)治療，傷后至接受手術(shù)治療的時間一般為3～7 d。在待手術(shù)治療期間，宜采用跟骨牽引，有利于局部傷情的觀察和保持關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的張力，維持有效的骨折斷端對位，有利于手術(shù)時的復(fù)位。

3.2 骨折復(fù)位基本步驟

3.2.1 腓骨的固定 對于腓骨骨折的患者均應(yīng)先行腓骨的固定，因?yàn)殡韫堑慕馄蕪?fù)位是Pilon骨折治療的首要問題。因?yàn)橹挥须韫墙馄蕪?fù)位后，才能使脛骨的長度恢復(fù)，保證肢體對位對線良好，利于術(shù)中對各骨折塊進(jìn)行復(fù)位，同時依靠周圍韌帶組織和肌肉組織對骨折斷端的牽引力，使部分骨折塊復(fù)位。術(shù)中應(yīng)特別注意的是，兩切口要盡量遠(yuǎn)端，一般需距脛側(cè)切口7 cm以上，以防止皮膚壞死。

3.2.2 脛骨的支撐固定 對脛骨的支撐固定一般采用三葉形鋼板或解剖型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，較為嚴(yán)重的、塌陷的骨折可選用鎖定鋼板或鈦板進(jìn)行，三葉型鋼板具有下端寬大、壁薄、利于塑形、對軟組織刺激小等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過預(yù)彎塑形，可以從內(nèi)側(cè)及內(nèi)前對脛骨下端進(jìn)行固定。解剖鋼板貼附骨質(zhì)遠(yuǎn)優(yōu)于其他鋼板，但對于粉碎、骨質(zhì)丟失較多的骨折類型，多選用鎖骨板，以起后皮內(nèi)支架的作用，且具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)力和抗剪切力，術(shù)后可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.2.3 Pilon骨折 Pilon骨折由于暴力的作用引起嵌插、擠壓，常常伴有骨質(zhì)缺損，手術(shù)時一般采用取髂骨植骨手段，填充骨缺損，以促進(jìn)骨質(zhì)愈合和加強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定性。帶有雙層皮質(zhì)的髂骨塊進(jìn)行植骨后，可為關(guān)節(jié)面提供有效的支撐力。植骨的作用之一是填充骨缺損，起到有效支撐的作用，為愈合提供爬行替代的介質(zhì)；其二可為內(nèi)固定的松質(zhì)骨螺釘提供支撐點(diǎn)，利于內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，降低骨不連、骨延遲愈合的發(fā)生率。

3.2.4 Ⅲb和Ⅲc型骨折 對于Ⅲb和Ⅲc型骨折，宜采用外固定架結(jié)合內(nèi)固定及植骨的方法[7-8]。使用外固定支架治療Pilon骨折，應(yīng)嚴(yán)格遵守外固定支架的治療原則：即早期牢穩(wěn)固定，中后期彈性固定。為增加外固定的最大限度的總體剛度，筆者采取以下方法：增加半針的數(shù)量和直徑；保證各方向力學(xué)的平衡，進(jìn)行軸向加壓或側(cè)方加壓固定，結(jié)合有限內(nèi)固定來增加骨折塊間的穩(wěn)定性；同時修復(fù)骨膜、關(guān)節(jié)韌帶等軟組織。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后的后續(xù)治療和功能鍛煉是手術(shù)成功和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵手段[9-11]。術(shù)后當(dāng)天即行簡單足趾活動，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者行主動踝關(guān)節(jié)屈伸活動，以帶動靜脈回流，防止血栓形成和減輕水腫，減小張力性水皰和皮膚壞死的可能。1周后囑患者可進(jìn)行股四頭肌練習(xí)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及足趾等的主動活動，1個月后方可扶雙拐下床功能鍛煉。同時加強(qiáng)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入，同時可在拆線后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，可減輕踝關(guān)節(jié)疼痛，減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

外固定架使用的主要缺點(diǎn)是針道護(hù)理不當(dāng)進(jìn)可能引起軟組織感染[12-13]。因此，患者出院前應(yīng)詳細(xì)交代針道護(hù)理的方法，每日用碘伏和酒精棉球?qū)⑨樀揽诘姆置谖锴宄?，至?～4次；避免污染針道根部，如果患者不慎污染了針道根部，要及時用磺伏和酒精棉球擦拭，保持清潔，一旦出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)時，要及時就醫(yī)。

總之，Pilon骨折治療較復(fù)雜，致殘率高，現(xiàn)治療的方法很多，文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道療效不一。術(shù)前要做充分的準(zhǔn)備，綜合評估患者的各項(xiàng)指標(biāo)，包括骨折類型和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的程度，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，選用正常的手術(shù)方式，關(guān)節(jié)面的解剖重建和堅(jiān)強(qiáng)固定，適時早期關(guān)節(jié)活動，以期給患者帶來較好的治療效果。

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（收稿日期：2013-12-31） （本文編輯：歐麗）endprint

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