妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥醫(yī)源性早產(chǎn)的臨床結(jié)局分析

聶 蕾

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 貴陽 550004）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥醫(yī)源性早產(chǎn)的臨床結(jié)局分析

聶 蕾

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 貴陽 550004）

目的探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥醫(yī)源性早產(chǎn)對母兒妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析我院收治的236例ICP患者，其中醫(yī)源性早產(chǎn)52例，足月分娩163例，分別統(tǒng)計ICP醫(yī)源性早產(chǎn)和足月分娩患者分娩孕周、分娩方式及母兒的并發(fā)癥，進行臨床結(jié)局對比分析。結(jié)果ICP醫(yī)源性早產(chǎn)組和足月分娩組比較分娩孕周及分娩方式差異有顯著性，且醫(yī)源性早產(chǎn)組的羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于足月妊娠組。結(jié)論ICP醫(yī)源性早產(chǎn)雖然避免了死胎的發(fā)生，但是圍生兒預(yù)后并無改善。因此不能一味追求降低ICP圍生兒病死率而忽視早產(chǎn)本身對于圍生兒預(yù)后的影響。

妊娠期；肝內(nèi)膽汁淤積癥；醫(yī)源性早產(chǎn)

早產(chǎn)的發(fā)生率一直處于較高水平，并呈上升趨勢，醫(yī)源性早產(chǎn)是早產(chǎn)發(fā)生率增高的一個重要原因。國內(nèi)外文獻報道[1]，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intraheptic cholestasis of pregnancy，ICP）是醫(yī)源性早產(chǎn)的重要因素，有些地區(qū)研究表明其是導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的首要因素。因ICP可能導(dǎo)致突發(fā)的胎死宮內(nèi)，臨床上試圖通過醫(yī)源性早產(chǎn)來避免胎兒死亡，但是通過醫(yī)源性早產(chǎn)是否能夠改善ICP患者母兒妊娠結(jié)局，仍是目前值得探討的問題。本論文將回顧性分析我院ICP患者醫(yī)源性早產(chǎn)的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月至2013年11月在我院住院分娩的ICP患者236例（妊娠合并乙肝、以及合并肝膽疾患、高血壓、糖尿病等的孕婦不列入該研究系列），孕婦年齡20～42歲，平均（28.7±3.5）歲，分娩孕周為32～42周。其中醫(yī)源性早產(chǎn)組52例，足月分娩組163例，兩組孕婦的年齡、孕次差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。醫(yī)源性早產(chǎn)組患者及時就診無死胎發(fā)生，足月分娩組有2例死胎。

1.2 診斷標準

ICP診斷標準[2]：參照妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南中的診斷基本要點及確診要點。早產(chǎn)診斷標準：是指妊娠滿28周至不滿37足周分娩者。醫(yī)源性早產(chǎn)：是指產(chǎn)婦并發(fā)前置胎盤、胎盤早剝等產(chǎn)前出血、產(chǎn)科并發(fā)癥、子癇前期、子癇等妊娠期特有疾病、妊娠合并內(nèi)外科疾病；出現(xiàn)胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎兒畸形、多胎妊娠等母嬰原因，必須立即終止妊娠而導(dǎo)致的早產(chǎn)者[3]。

1.3 方法

回顧性分析上述產(chǎn)婦圍生期臨床資料，分別統(tǒng)計，ICP醫(yī)源性早產(chǎn)組及足月妊娠組患者分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、羊水污染、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量出生兒、圍生兒死亡及新生兒其他并發(fā)癥（包括新生兒高膽紅素血癥、胎糞吸入綜合征、新生兒頭顱血腫、新生兒肺透明膜病及缺血缺氧性腦?。?，進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組分娩結(jié)局比較

見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局比較（N=236）

表2 兩組母兒并發(fā)癥比較（N=236）

2.2 兩組母兒并發(fā)癥比較

見表2。

3 討 論

ICP是妊娠中晚期特有的嚴重并發(fā)癥，對于胎兒的危害極大，容易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒生長受限、羊水胎糞污染、突然發(fā)生的胎兒窘迫及胎兒死亡。因ICP所致胎死宮內(nèi)往往不可預(yù)測，臨床上試圖通過醫(yī)源性早產(chǎn)來避免胎兒死亡。國外報道的ICP早產(chǎn)率為19%～60%，國內(nèi)為18.4%～57.6%，且有逐漸升高的傾向[3]。且有研究表示，ICP已成為導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的首要原因，占總數(shù)的26.77%[1]。本研究顯示我院近年ICP的早產(chǎn)率為30.9%，其中醫(yī)源性早產(chǎn)占71.2%。分析我院ICP患者醫(yī)源性早產(chǎn)的原因主要有以下幾方面：①胎兒宮內(nèi)窘迫。ICP患者較易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，為避免胎兒死亡，即使孕周較早仍需及時終止妊娠；②治療效果不理想。有些ICP患者在治療的過程中癥狀及肝功指標無緩解或進行性加重，繼續(xù)期待可能導(dǎo)致嚴重母兒并發(fā)癥，因此選擇提早終止妊娠，造成醫(yī)源性早產(chǎn)；③社會因素或醫(yī)源性因素。有些孕婦甚至產(chǎn)科醫(yī)師為避免繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，選擇提早終止妊娠。

雖然醫(yī)源性早產(chǎn)在很大程度上減少甚至避免了胎死宮內(nèi)，但是早產(chǎn)本身對于新生兒的影響是不可忽視的。本研究結(jié)果顯示ICP醫(yī)源性早產(chǎn)組的平均分娩孕周為（35.3±1.5）周，新生兒體質(zhì)量為（2245.3± 235.5）g，而足月妊娠組平均分娩孕周為（38.2±1.3）周，新生兒體質(zhì)量為（3123. 2±376.4）g，差異有顯著性。醫(yī)源性早產(chǎn)組的羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于足月妊娠組。醫(yī)源性早產(chǎn)組中無死胎的發(fā)生而足月妊娠組有2例死胎。臨床資料顯示ICP患者及時就診通過醫(yī)源性早產(chǎn)雖然避免了死胎的發(fā)生，但是圍生兒預(yù)后并無改善。2011年RCOG的指南指出，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP 孕婦的不良圍生結(jié)局[4]，本研究結(jié)果與此相符。

為避免胎兒在陰道分娩的過程中加重缺氧，以往認為ICP患者終止妊娠的方式以剖宮產(chǎn)為宜，因此ICP的剖宮產(chǎn)率往往較高。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)是醫(yī)源性早產(chǎn)終止妊娠的主要方式，與非醫(yī)源性早產(chǎn)的分娩方式有顯著差異[1,5-7]。我院ICP患者醫(yī)源性早產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率更是高達100%，因此通過減少醫(yī)源性早產(chǎn)可幫助降低ICP剖宮產(chǎn)率。

早產(chǎn)是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥之一，早產(chǎn)兒的病死率明顯高于足月兒，即使存活，早產(chǎn)兒的近期和遠期并發(fā)癥也多。據(jù)文獻報道，34～36周分娩的早產(chǎn)兒患病率是足月兒的7倍[7]，且有研究表明ICP早產(chǎn)兒中并發(fā)癥發(fā)生率較正常孕婦早產(chǎn)兒明顯升高[8]。醫(yī)源性早產(chǎn)雖然很大程度上避免了死胎的發(fā)生，但是仍應(yīng)重視早產(chǎn)本身對于圍生兒預(yù)后的影響。對ICP患者，不能一味追求降低圍生兒病死率而忽視孕周、胎兒成熟度的綜合判斷，要對孕婦和胎兒權(quán)衡利弊，動態(tài)觀察，條件許可時盡可能延長孕周。近年來對ICP作分度處理，輕度ICP經(jīng)過治療可以期待至足月，等待其自然臨產(chǎn)并進行陰道試產(chǎn)；重度ICP則需嚴密進行監(jiān)護，適時剖宮產(chǎn)終止妊娠，這樣可望降低醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，提高新生兒生存質(zhì)量。

[1] 楊霄,曾蔚越.醫(yī)源性早產(chǎn)1823例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2012,28(6):476-478.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(第1版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(5):391-395.

[3] 張焰,袁瑞.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥終止妊娠時機和方式[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,34(3): 349-352.

[4] 鄧幼林,漆洪波.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療和終止妊娠的時機[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2010,26(4):255-257

[5] 唐瓊秀,肖梅.135例醫(yī)源性早產(chǎn)臨床分析[J].中國婦幼保健,2007, 22(6):723-724.

[6] 王豫黔,方燕,王有,等.干預(yù)性早產(chǎn)74例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(5):303-306.

[7] Shapiro-Mendoza CK,Tomashek KM,Kotelchuck M,et al.Effect of late-preterm birth and maternal medical conditionson newborn morbidity risk[J].Pediatrics,2008,121(2):223-232.

[8] 林安平,嚴小麗,王琳,等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥早產(chǎn)與自發(fā)性早產(chǎn)臨床結(jié)局的對比分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(10):775-777.

R714

B

1671-8194（2014）17-0261-02