經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣對慢性心力衰竭合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者室性心律失常的作用

劉長河許青宗華 娜

（1 大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116037；2 大連大學附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 大連 116001）

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣對慢性心力衰竭合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者室性心律失常的作用

劉長河1許青宗1華 娜2

（1 大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116037；2 大連大學附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 大連 116001）

目的探討經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）對慢性心力衰竭（CHF）合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者室性心律失常的作用。方法選擇CHF合并重度OSAS患者72例，按數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組36例接受nCPAP及常規(guī)藥物治療，對照組36例只接受常規(guī)藥物治療，均治療2周。觀察治療前后室性心律失常發(fā)生次數(shù)和發(fā)生率，并觀察行nCPAP治療前后室性心律失常的變化。結(jié)果兩組治療后室性期前收縮及竇性停搏發(fā)生次數(shù)顯著減少（P＜0.01），非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率顯著下降，但治療組下降更顯著（P＜0.05）。結(jié)論nCPAP能有效降低CHF合并重度OSAS患者室性心律失常的發(fā)生。

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；慢性心力衰竭；睡眠呼吸暫停，阻塞性；室性心律失常

臨床上慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是以泵功能低下為基礎(chǔ)的癥候群，較易出現(xiàn)室性心律失常。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是發(fā)病率最高的睡眠期呼吸疾病，與CHF密切相關(guān)，且可以并發(fā)心律失常等多種心血管疾病。目前正壓通氣用于治療心力衰竭及OSAS，已達成臨床共識，而有關(guān)合并OSAS的慢性心力衰竭患者的正壓通氣干預(yù)治療的研究相對較少。本文擬觀察經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治療對CHF伴重度OSAS患者室性心律失常的作用，為其治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2010年1月至2013年10月在我院住院的合并重度OSAS的CHF患者72例，符合入選標準并同意參加本研究。OSAS的診斷標準符合中華醫(yī)學會2012年關(guān)于OSAS[1]的診斷標準；CHF的診斷標準符合中華醫(yī)學會2007年關(guān)于CHF[2]的診斷標準。其中男52例，女24例，年齡38～75歲；冠心病21例，高心病30例，肺心病9例，瓣膜性心臟病9例，擴張型心肌病3例；心功能分級按NYHA分級，Ⅱ級46例，Ⅲ級26例，平均病程（4.6±2.2）年。隨機分兩組，兩組之間年齡、性別、BMI、心功能分級、合并癥及生活習慣等具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 睡眠呼吸監(jiān)測

全部患者均在睡眠實驗室行夜間多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢測，檢測儀器為美國Sensor Medics公司Somnostar-α多導(dǎo)睡眠分析儀。呼吸暫停定義為完全的呼吸中斷和淺慢呼吸至少10 s以上，而且血氧飽和度（SaO2）下降≥4%或突然驚醒。睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI）≥30定義為重度睡眠呼吸暫停。

1.3 治療方法

將入選對象隨機分為治療組和對照組。入選前后均予以心力衰竭常規(guī)藥物治療，包括利尿劑、洋地黃、硝酸酯類、他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。治療組同時接受nCPAP。nCPAP治療采用澳大利亞ResMed公司生產(chǎn)的（S9）自動調(diào)壓智能機（Auto-CPAP），于首夜滴定出治療OSAS患者的最佳有效壓力，治療壓力為6.6～16.9 cm H2O，每晚7～8 h，持續(xù)治療2周。治療前1 d、治療后2周行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，全部檢測由專人經(jīng)人工分析修正。所有病例均排除咖啡、茶、酒、鎮(zhèn)靜催眠藥及合并有甲狀腺功能異常等原發(fā)疾病。心律失常診斷按《實用內(nèi)科學》第12版標準。室性心律失常分為室性期前收縮（包括單發(fā)室早、頻發(fā)室早、多形室早、成對室早、多源室早、RonT室早）、非持續(xù)性室速及竇性停搏。

表1 兩組治療前后室性期前收縮及竇性停搏發(fā)生次數(shù)比較

表1 兩組治療前后室性期前收縮及竇性停搏發(fā)生次數(shù)比較

竇性停搏(次/夜)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 921.7±177.0 147.8±59.8 25.307 0.000 25.1±6.5 6.6±2.6 15.945 0.000對照組 891.1±162.4 317.1±79.5 20.529 0.000 23.7±7.2 16.5±4.9 4.831 0.000t0.185 4.455 1.368 6.367P0.668 0.038 0.246 0.014組別 室性期前收縮(次/夜)

1.4 觀察指標

兩組治療前后室性期前收縮及竇性停搏發(fā)生次數(shù)、非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

表2 兩組治療前后非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率比較（n，%）

經(jīng)過2周的治療后，我們得出兩組治療后室性期前收縮及竇性停搏發(fā)生次數(shù)均顯著減少（P＜0.01），非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生率均顯著下降，但治療組下降更顯著（P＜0.05），均有統(tǒng)計學意義。表1、表2。

3 討 論

既往的研究表明，OSAS可引起多種心血管疾病，心律失常就是其中一種常見的心血管疾病。據(jù)報道OSAS患者室性心律失常發(fā)生率約為60%[3]。OSAS患者在睡眠中（午夜12：00至凌晨6：00）的病死率最高，這些心律失常是夜間猝死的主要原因。在CHF患者中，約50%的患者有非持續(xù)性的室性心律失常，而且OSAS的并發(fā)率較高，CHF患者多死于早搏誘發(fā)的惡性室性心律失常。盡管近年來對CHF的治療有很大的進步，但其發(fā)生率與病死率仍然很高，這與CHF患者的泵衰竭有關(guān)，但由OSAS所致惡性心律失?？赡転槠渲性蛑?。因而研究CHF伴OSAS患者的室性心律失常的干預(yù)治療顯得意義尤為重要。

CHF伴OSAS患者發(fā)生心律失常的機制尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：①夜間睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸減慢-暫停-突然加快，導(dǎo)致交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)興奮性不斷變化。在恢復(fù)呼吸瞬間，由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮，可使心肌異位興奮點閾值降低引起心律失常。②睡眠中發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，增強了腎上腺素系統(tǒng)的活性；同時頻繁的覺醒和微覺醒，使兒茶酚胺呈脈沖式的急性釋放，導(dǎo)致并加重室性心律失常的發(fā)生。③反復(fù)發(fā)生的缺氧和高碳酸血癥及其所導(dǎo)致血流動力學改變、炎癥狀態(tài)、逐漸發(fā)展而致的心肌肥厚、缺血、心肌纖維化、冠狀動脈硬化、高血壓等因素，可直接導(dǎo)致或通過加重CHF間接導(dǎo)致了室性心律失常的發(fā)生、發(fā)展[4,5]。除此之外，睡眠呼吸暫停伴隨明顯的炎癥狀態(tài)同樣在心律失常的發(fā)生中起到一定作用。綜上所述，由于低氧以及高碳酸血癥、交感-副交感神經(jīng)嚴重失衡、兒茶酚胺的過量釋放、CHF程度的加重及炎性反應(yīng)等眾多因素的綜合作用造成了室性心律失常的發(fā)生，并形成一種惡性循環(huán)。由于OSAS患者頻繁的微覺醒可獨立于AHI和夜間低氧而使白天交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增強[6]，可能是白天CHF患者室性心律失常發(fā)生率亦較高的一個重要因素。

目前nCPAP是內(nèi)科治療OSAS的首選措施。針對OSAS的有效治療消除了呼吸暫停因素，改善夜間低氧血癥和高碳酸血癥，糾正了交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的失衡，削弱了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的過度興奮，減少了兒茶酚胺的異常釋放，從而有利于糾正室性心律失常[7]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)心力衰竭治療藥物有效治療室性心律失常的基礎(chǔ)上，持續(xù)2周的nCPAP治療進一步降低了室性心律失常的發(fā)生，與一些文獻相符[8,9]。我們認為，除上述作用機制的有效糾正外，治療過程中出現(xiàn)的心力衰竭的改善、炎性反應(yīng)的抑制、心肌和血管重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)可能起到了重要作用。這也提示我們堅持長期nCPAP治療會獲得更大的益處。我們的研究顯示還有部分室性心律失常不能通過nCPAP治療而糾正，筆者認為這是由于OSAS并不是引起室性心律失常的唯一原因，長期OSAS并發(fā)的心肌肥厚、冠脈硬化及合并的心力衰竭等病理改變不可能單純通過nCPAP治療得到逆轉(zhuǎn)，因此該部分心律失常需要其他途徑同步進行治療。

綜上所述，nCPAP治療合并重度OSAS的CHF患者，能有效降低室性心律失常的發(fā)生。因此，臨床上應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)并發(fā)室性心律失常的CHF患者是否合并OSAS，若明確合并OSAS，尤其合并重度OSAS，應(yīng)積極針對OSAS進行治療。目前nCPAP是療效確切的無創(chuàng)治療手段。

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R541.6；R563.8

B

1671-8194（2014）17-0246-02