新型隱球菌腦膜炎15例臨床治療分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬 烈

（東莞康華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523080）

新型隱球菌腦膜炎15例臨床治療分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬 烈

（東莞康華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523080）

目的對(duì)新型隱球菌腦膜炎（CNM）的臨床治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行系統(tǒng)分析。方法對(duì)我單位2012年1月至2013年2月間收治的15例CNM患者臨床資料予以回顧性系統(tǒng)分析，并就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果15例CNM患者，經(jīng)臨床單獨(dú)采用氟康唑（FCZ）治療6例，其中，3例治愈、好轉(zhuǎn)；3例死亡。9例經(jīng)臨床采用兩性毒素B（AmB）聯(lián)合氟康唑序貫治療后，7例治愈、好轉(zhuǎn)；2例死亡。結(jié)論有效的聯(lián)合用藥，可有效抗真菌，且患者腦室引流則可較快緩解臨床癥狀，并可有效改善預(yù)后。

腦膜炎；新型隱球菌；療效分析；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)；聯(lián)合用藥

新型隱球菌腦膜炎已成為近來(lái)年較為常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；其病情較為復(fù)雜，預(yù)后較差，且病死率較高。目前，臨床常見(jiàn)的藥物治療有氟康唑、兩性霉素B等[1]。而本文就作者10年間收治的15例CNM患者臨床資料予以回顧性系統(tǒng)分析，以期進(jìn)一步提高臨床治療CNM的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文中資料均源自作者10年間收治的15例CNM患者。其中男性9性，女性6例；年齡12～53歲，平均年齡（35.6±3.6）歲。發(fā)病時(shí)間40～205 d，平均發(fā)病時(shí)間（85.6±7.4）d。

1.2 基礎(chǔ)疾病

1例乙型肝炎；1例甲狀腺功能減退癥；1例腎移植術(shù)后長(zhǎng)期用免疫抑制劑；2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4例艾滋??；其余則無(wú)明顯原因。15例患者之中，有3例曾有鴿子接觸史。

1.3 臨床表現(xiàn)

急性，4例；亞急性起病、慢性起病11例；其中：10例，呈現(xiàn)惡心、嘔吐；13例，發(fā)熱；9例，有腦膜刺激征；7例，視神經(jīng)乳頭水腫；3例，抽搐；10例，視力減退；1例，肢體無(wú)力；2例，有意識(shí)障礙。

1.4 輔助檢查

腰椎穿刺、腦脊液檢查：15例患者均有不同程度的腦脊液壓力增高，最高者為425 mm H2O，平均為295 mm H2O；且外觀多呈無(wú)色透明。蛋白升高者13例；氯化物降低者14例；糖降低者8例。通過(guò)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，墨汁涂片染色陽(yáng)性者11例（73.3%）；阿里新蘭染色法陽(yáng)性者12例（80.0%）。頭顱CT檢查：12例患者腦室擴(kuò)大、腦積水。

2 結(jié) 果

2.1 累及部位

15例患者，經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查，8例單純累及腦膜；6例同時(shí)累及腦實(shí)質(zhì)；1例合并脊膜神經(jīng)根炎。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

15例CNM患者，經(jīng)臨床單獨(dú)采用氟康唑（FCZ）治療6例，其中，3例治愈、好轉(zhuǎn)；3例死亡。9例經(jīng)臨床采用兩性毒素B（AmB）聯(lián)合氟康唑序貫治療后，7例治愈、好轉(zhuǎn)；2例死亡，見(jiàn)表1。

表1 兩種治療方法臨床治療效果對(duì)比

2.3 腦室引流

經(jīng)頭部CT/MRI復(fù)查提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大明顯，均予以速尿、甘露醇、10%血漿白蛋白脫水降顱壓，并對(duì)效果不理想的4例進(jìn)行側(cè)腦室引流術(shù)，3例頭痛和意識(shí)狀態(tài)在引流2 d之后，即有顯著改善。1例病情危重患者死亡。

2.4 不良反應(yīng)

15例患者中，7例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為胃部不適、胃痛、嘔吐等，且患者最早不良反應(yīng)發(fā)生于用藥3 d后。接受兩性霉素B治療的9例患者，有6例出現(xiàn)即刻反應(yīng)（畏寒、高熱、寒戰(zhàn)）；3例出現(xiàn)肝功能損害（用藥2周后），2例腎功能損害（用藥3周后）；2例低血鉀癥（用藥10 d后）；1例白細(xì)胞減少（用藥1周后）。見(jiàn)表2。

表2 9例兩性毒素B聯(lián)合氟康唑患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討 論

新型隱球菌腦膜炎已成為近來(lái)年較為常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；其病情較為復(fù)雜，預(yù)后較差，且病死率較高。該疾病多繼發(fā)于免疫缺陷者、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素者以及長(zhǎng)期接受化療者。同時(shí)，以亞急性、慢性起病者居多。臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，通過(guò)腦脊液檢查則可以找到新型隱球菌，并予以確診[2]。

3.1 抗真菌治療

現(xiàn)階段常采用抗真菌藥物治療，如氟康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）、伊曲康唑等。如康繼玲[3,4]等則采用兩性霉素B進(jìn)行治療，并在腦壓、腦脊液生化正常之后再改用氟康唑進(jìn)行鞏固治療，并取得了較好的治療效果。胡微微[5]等則采用了AmB、5-FC、FCZ三藥聯(lián)合的治療方案對(duì)新型隱球菌腦膜炎進(jìn)行了臨床治療；同時(shí)，還將3例患者采取了早期AmB聯(lián)合伏立康唑治療2周之后，使患者癥狀得以有效改善之后，繼而將治療方案調(diào)整為AmB聯(lián)合5-FC、FCZ，也取得較為滿意的治療效果。而盧亞亞[6]等人則AmB聯(lián)合5-FC基礎(chǔ)之上，還進(jìn)行了腰穿鞘內(nèi)注射AmB，并口服FCZ，也均取得了一定的治療效果。筆者通過(guò)對(duì)6例患者進(jìn)行單獨(dú)FCZ治療，其中，3例治愈、好轉(zhuǎn)（50%）；3例死亡（50%），治療效果不理想；而9例采用AmB聯(lián)合FCZ治療后，7例治愈、好轉(zhuǎn)（77.8%）；2例死亡（22.2%），則治療效果較為理想。

3.2 相關(guān)并發(fā)癥的處理

新型隱球菌腦膜炎患者顱內(nèi)高壓是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，更是導(dǎo)致早期死亡、遠(yuǎn)期致殘的主要因素。因此，有效的顱內(nèi)高壓的控制則可為該疾病臨床治療贏得極為寶貴的時(shí)間。通常來(lái)講，顱內(nèi)高壓處理方法有外科的腦脊液引流及藥物治療等。臨床醫(yī)師常依據(jù)客觀實(shí)際情況而采取不同的降低顱壓的方法。如許紅梅[7]等則提出：可先采用20%甘露醇、甘油果糖或、速尿等降顱壓藥物進(jìn)行，如果不能有效控制患者顱內(nèi)高壓時(shí)，則可進(jìn)一步予以腰椎穿刺減壓；若以上手段均無(wú)效時(shí)，可在予以抗真菌藥物治療的前提之下，予以腦室引流術(shù)、VP分流術(shù)或者瑪雅囊側(cè)腦室放液術(shù)等手段以降低顱內(nèi)壓。筆者認(rèn)為，因?qū)P分流術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果尚未十分明確，此減顱內(nèi)高壓方法不提倡過(guò)多應(yīng)用。文中，筆者采用速尿、甘露醇、10%血漿白蛋白脫水降顱壓；并對(duì)減壓效果不理想的4例進(jìn)行側(cè)腦室引流術(shù)，2 d后其臨床癥狀得以顯著改善。

另外，抗真菌藥物的不良反應(yīng)常常會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)胃腸道、肝腎功能損害等并發(fā)癥，這也常常導(dǎo)致患者無(wú)法完成抗真菌治療而延誤或錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，因此，臨床醫(yī)師必須提高對(duì)合并的認(rèn)識(shí)與對(duì)癥支持治療意識(shí)[8]。本文患者幾乎都曾出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，但因有效的對(duì)癥支持而未發(fā)生被迫中斷抗真菌治療者。但是，AmB治療患者出現(xiàn)不良反應(yīng)者較多，也相對(duì)較嚴(yán)重；筆者則在用藥前進(jìn)行了地塞米松靜脈滴注，從而明顯減輕患者的不良反應(yīng)。綜上所述，有效的聯(lián)合用藥，可有效抗真菌，提高臨床治愈率，并可有效改善預(yù)后。

[1] 安雁鳴,郭曉峰,郭建花,等.新型隱球菌腦膜炎病例特征分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2011,27(6):578-579.

[2] 陳葵. 新型隱球菌腦膜炎研究進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué),2010,32(6): 476-478.

[3] 康繼玲,胡淑愛(ài).新型隱球菌腦膜炎50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(9):53-54.

[4] 石慶生,張志英,黃廣麗.新型隱球菌腦膜炎4例臨床分析[J].疑難病雜志,2011,10(11):860-861.

[5] 胡微微,湯正好,奚敏,等.新型隱球菌腦膜炎21例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(18):4489.

[6] 盧亞亞,郭春燕,倪莉.兒童新型隱球菌腦膜炎10例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(6):114-116.

[7] 許紅梅.兒童隱球菌腦膜炎[J].兒科藥學(xué)雜志,2010,16(4):9-12.

[8] 李敏,歐陽(yáng)敏,陳鵬,等.24例新生隱球菌腦膜炎病例臨床分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,32(8):70-71.

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1671-8194（2014）17-0104-02