膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

高世平李左軍* 張 琳高春香

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院外二科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；3 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院麻醉手術(shù)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；4 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院護(hù)理部，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

高世平1李左軍2* 張 琳3高春香4

（1內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院外二科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；3 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院麻醉手術(shù)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；4 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第四醫(yī)院護(hù)理部，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的探析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎（ABP）的手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床研究。方法對(duì)我院2012年10月至2013年8月膽囊結(jié)石并發(fā)ABP患者80例，急性胰腺炎輕癥（MAP）和重癥（SAP）各40例，所有病例均行LC術(shù)，A組MAP患者在發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行LC術(shù)，B組在發(fā)病1周后行LC術(shù)，C組SAP患者在發(fā)病3周內(nèi)行LC術(shù)，D組在發(fā)病3周后行LC術(shù)；比較SAP、MAP各組患者住院費(fèi)用、時(shí)間、術(shù)后并發(fā)及死亡等情況。結(jié)果MAP患者中，A組的住院費(fèi)用及住院時(shí)間顯著低于B組（P＜0.05），其他術(shù)后并發(fā)及死亡情況兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；SAP患者中，D組各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于C組（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療膽囊結(jié)石并發(fā)ABP時(shí)，MAP患者在發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可靠安全，SAP在發(fā)病3周后行LC術(shù)可靠安全。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽源性胰腺炎；手術(shù)時(shí)機(jī)

膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，臨床多見(jiàn)于50～60歲微胖女性。我國(guó)是膽囊結(jié)石的高發(fā)大國(guó)，據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上2/3以上膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽源性胰腺炎[1]。膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎如未能及時(shí)有效治療，臨床上會(huì)出現(xiàn)十二指腸梗阻、大量腹水、假性囊腫胰腺壞死、急性重要臟器衰竭等并發(fā)情況，嚴(yán)重影響患者的生命健康及質(zhì)量[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因具有康復(fù)迅速、創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便等特征而被廣泛應(yīng)用于臨床，取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)成為廣大醫(yī)患的首選[3]。有研究認(rèn)為，膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎的臨床效果與LC術(shù)密切相關(guān)[4]。探析LC術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，故我院對(duì)LC術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者80例，其中男性46例，女性34例，年齡22～67歲，平均年齡（45.7±11.9）歲；病程5～83 h；均為首次發(fā)?。黄渲屑毙砸认傺纵p癥患者（MAP）和急性胰腺炎重癥患者（SAP）各40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化科學(xué)會(huì)制定的膽囊結(jié)石并ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床癥狀、肝膽腹部B超、CT等檢查確診為膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者。所有患者的性別、平均年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度等基線特征無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 膽石癥伴MAP患者各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況評(píng)估（

表1 膽石癥伴MAP患者各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況評(píng)估（

注：*P＜0.05，與B組比較

組別 例數(shù)(N) 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(N) 死亡(N) 住院時(shí)間(d) 住院成本(W) 術(shù)后并發(fā)癥(N)傷口感染 胰腺炎復(fù)發(fā)或加重 肺部感染A組 20 2 0 11.6±5.1* 0.92±0.3* 1 1 0 B組 20 3 0 19.3±6.9 1.69±0.5 2 2 1

表2 膽石癥伴SAP患者各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況評(píng)估

表2 膽石癥伴SAP患者各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況評(píng)估

注：#P＜0.05，與D組比較

組別 例數(shù)(N) 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(N) 死亡(N) 住院時(shí)間(d) 住院成本(W) 術(shù)后并發(fā)癥(N)傷口感染 胰腺炎復(fù)發(fā)或加重 肺部感染C組 20 3# 1# 43.2±10.1# 5.76±0.6# 1# 1# 2#D組 20 1 0 36.1±7.5 3.87±0.3 0 0 1

1.2 方法

所有患者均應(yīng)用胃腸持續(xù)減壓，抗生素可通過(guò)血胰屏障、降低胰酶活性及胰液的分泌等支持對(duì)癥療法，急性胰腺炎重癥、輕癥患者各組間用藥基本相同，術(shù)前各組無(wú)并發(fā)情況，所有患者在胰腺炎緩解后行LC術(shù)，A組MAP患者在發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行LC術(shù)，B組在發(fā)病1周后行LC術(shù)，C組SAP患者在發(fā)病3周內(nèi)行LC術(shù)，D組在發(fā)病3周后行LC術(shù)；均應(yīng)用氣管插管氣-靜復(fù)合全麻，頭部抬高傾斜體位。順、逆行結(jié)合方式進(jìn)行膽囊切除，術(shù)中先對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉，辨清膽總管與膽囊管之間的解剖位置再行膽囊管切除，必要時(shí)可進(jìn)行引流管放置。如腹腔鏡探查胰周出現(xiàn)血性液體大量滲出，應(yīng)將胃結(jié)腸韌帶打開(kāi)，將網(wǎng)膜囊內(nèi)滲液吸出，將胰被膜切開(kāi)減壓，將壞死組織清除，生理鹽水大量沖洗，在網(wǎng)膜孔、盆腔、左右結(jié)腸旁溝、胰尾等多處留置引流管，術(shù)后腹腔引流灌洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 膽石癥伴MAP患者各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況評(píng)估

MAP患者中，A組的住院費(fèi)用及住院時(shí)間顯著低于B組（P＜0.05），其他術(shù)后并發(fā)及死亡情況兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 膽石癥伴SAP患者各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況評(píng)估

SAP患者中D組各手術(shù)參數(shù)及并發(fā)情況顯著優(yōu)于C組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎是臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。據(jù)最新調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，膽囊結(jié)石患者中有十分之一會(huì)發(fā)生急性胰腺炎[5]。膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎主要源于膽道感染、炎性滲出液通過(guò)膽胰間淋巴管交通支彌散到胰腺或因壺腹部括約肌痙攣、水腫，排泌膽汁受阻，膽汁反流進(jìn)入胰腺導(dǎo)致。臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹脹、嘔吐惡心、腹痛、發(fā)熱進(jìn)行性加重等癥狀。本病通常可通過(guò)腹部B超、CT等檢查結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行確診。目前主要應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對(duì)膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎進(jìn)行治療，而其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)療工作者的普遍關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)，其臨床效果與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)[6]。

LC術(shù)目前已成為國(guó)內(nèi)外膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎預(yù)防復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)需要注意以下注意事項(xiàng)：①病例的選取應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，為排除膽管梗阻，有條件者術(shù)前盡量行MRCP檢查；②合理的術(shù)前一般治療十分重要，應(yīng)準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)過(guò)早會(huì)胰腺炎重癥患者的轉(zhuǎn)化率升高，手術(shù)過(guò)晚則會(huì)使復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性增高；③術(shù)中如發(fā)現(xiàn)可疑膽管梗阻時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)膽囊管膽道鏡或膽道造影檢查，避免導(dǎo)致疾病的再次復(fù)發(fā)。

本研究應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎進(jìn)行治療，LC術(shù)可以降低腹內(nèi)紅細(xì)胞CR1黏附活性，降低中性粒細(xì)胞吞噬功能，雖然LC術(shù)微創(chuàng)度高，應(yīng)避開(kāi)高峰炎性期。有研究表明，在一般療法復(fù)查肝膽B(tài)超正常，血尿淀粉酶降至正常，癥狀消失，即ABP治愈后及早進(jìn)行LC療法，可以避免在等待手術(shù)過(guò)程中結(jié)石轉(zhuǎn)移到其他部位或ABP復(fù)發(fā)。同時(shí)減輕了患者的醫(yī)療成本支出，避免了膽囊結(jié)石并發(fā)ABP出院治愈后直到膽結(jié)石再次復(fù)發(fā)疼痛或復(fù)發(fā)胰腺炎才予以治療。對(duì)于SAP患者來(lái)說(shuō)，由于炎癥本身較重，LC術(shù)會(huì)增加胰腺炎的復(fù)發(fā)及加重概率，使局部細(xì)菌的清除能力降低，且急性炎性充血、滲出、水腫在3周后才能緩解，因此在3周后對(duì)膽石癥并發(fā)SAP患者應(yīng)用LC術(shù)是可靠安全的。本研究應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎，結(jié)果顯示：MAP患者中，A組的住院費(fèi)用及住院時(shí)間顯著低于B組（P＜0.05），其他術(shù)后并發(fā)及死亡情況兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），MAP患者中，A組的住院費(fèi)用及住院時(shí)間顯著低于B組（P＜0.05），其他術(shù)后并發(fā)及死亡情況兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療膽囊結(jié)石并發(fā)ABP時(shí)，MAP患者在發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可靠安全，SAP在發(fā)病3周后行LC術(shù)可靠安全。

[1] 余碩,張陽(yáng)德,張倫.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療老年膽源性急性胰腺炎的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(8):173-174.

[2] 李久澄,劉開(kāi)坤,米泰宇,等.非梗阻性輕癥急性膽源性胰腺炎早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].西北民族大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(1):702-703.

[3] 戴旭東,秦勇毅,徐日華,等.急性膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除的體會(huì)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010,10(24):153-156.

[4] 陳果,杜玲,袁藝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽源性胰腺炎的體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(5):234-236.

[5] Okuno M,Iwashita T,Yasuda I,et al.Percutaneous transgallbladder rendezvous for enteroscopic management of choledocholithiasis in patients with surgically altered anatomy[J]. Scand J Gastroenterol,2013,48(8):974-978.

[6] 唐俊,馬偉達(dá),姚鑫.膽源性胰腺炎膽道結(jié)石處理時(shí)機(jī)及方式的分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(32):122-123.

Laparoscopic Cholecystectomy Operation Timing of Cholecystolithiasis Complicated with Biliary Pancreatitis

GAO Shi-ping1, LI Zuo-jun2, ZHANG Lin3, GAO Chun-xiang4
(1 No. 2 Department of Surgery, Baotou Fourth Hospital, Baotou 014030, China; 2 Department of Gastroenterology, Baotou Tumor Hospital, Baotou 014030, China; 3 Department of Anesthesia Surgery, Baotou Tumor Hospital, Baotou 014030, China; 4 Department of Nursing, Baotou Fourth Hospital, Baotou 014030, China)

ObjectiveAnalysis of laparoscopic cholecystectomy(LC)in treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis(ABP) in clinical research on operation time.MethodsIn our hospital from 2012 October -2013 year in August of cholecystolithiasis complicated with ABP in 80 patients with acute pancreatitis,mild(MAP)and severe(SAP)of the 40 case,all cases under went LC operation, group A MAP were LC in the incidence of 1 weeks, B group 1 week after operation in the pathogenesis of LC, C group SAP patients in the onset of LC patients within 3 week, in group D, the incidence of 3 week after LC operation; comparison of SAP, MAP groups hospitalization cost, time, postoperative complications and death and so.ResultsIn MAP patients, hospitalization expenses andhospitalization time in A group was significantly lower than that in B group(P＜0.05), with other postoperative and death of two groups had no significant difference (P＞0.05); patients in SAP group, the D parameters were significantly better than those in C group(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with ABP, MAP were safe and reliable in operation 1 weeks after onset, SAP in the pathogenesis of LC is reliable and safe operation after 3 weeks.

Laparoscopic cholecystectomy; Gallstone pancreatitis; Timing of surgery

R575.6+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）17-0032-022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2014）17-0032-02

B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）17-0032-02

*通訊作者