經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的分析

孔令校 黎淑君 黃 愛

（廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526400）

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的分析

孔令校 黎淑君 黃 愛

（廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526400）

目的對異位妊娠進(jìn)行超聲診斷分型，為臨床治療提供依據(jù)。方法收集2010年8月至2013年10月我院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠700例。結(jié)果診斷未破裂異位妊娠204例，流產(chǎn)型異位妊娠319例，破裂型異位妊娠128例，陳舊性異位妊娠49例。結(jié)論隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠可靠，彌補(bǔ)腹部超聲診斷的不足。

異位妊娠；陰道彩色多普勒超聲

近年來，隨著人們生活水平不斷提高，性觀念的改變，存在一些性生活紊亂，性病增多，未婚先孕，行人流術(shù)過多，一些不正規(guī)醫(yī)療行業(yè)未經(jīng)嚴(yán)格消毒而進(jìn)行的宮腔操作術(shù)，以及消毒不嚴(yán)格的產(chǎn)科手術(shù)感染等原因，以致異位妊娠發(fā)病率增高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年8月至2013年10月我院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為異位妊娠700例，其臨床癥狀表現(xiàn)為有明顯停經(jīng)史，停經(jīng)40～50 d，有腹痛，陰道流血伴惡心，HCG陽性501例，表現(xiàn)為有停經(jīng)史，下腹部撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐，肛門有墜脹感，陰道流血較多，面色蒼白頭暈，四肢濕冷，脈搏快而細(xì)弱，血壓下降等休克癥狀，HCG陽性43例，表現(xiàn)無明顯停經(jīng)史，有腹痛，不規(guī)則陰道流血，量較少，不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈，HCG陽性124例，表現(xiàn)無停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血，量少，腹痛較輕，HCG陰性29例，有停經(jīng)史或無停經(jīng)史，已行結(jié)扎術(shù)數(shù)年，HCG陰性3例。

1.2 方法

使用美國GE-730彩色多普勒超聲儀，使用一次性床墊紙，經(jīng)陰道超聲檢查，無需膀胱充盈，檢查前需排空膀胱，以免充盈的膀胱將子宮附件推向遠(yuǎn)場。檢查者取膀胱截石位，在陰道探頭上涂上少量一次性安必潔滅菌消毒耦合劑，并套上一次性避孕套。操作者用左手輕輕分開雙側(cè)陰唇，右手將陰道或氣體探頭輕輕緩慢插入陰道，探頭頂部到達(dá)宮頸部，當(dāng)遇到腸腔內(nèi)容物較多或腹部氣體多者，此時，操作者或囑檢查者用一只手在恥骨聯(lián)合上稍加推壓或囑受檢者兩手握拳墊高臀部，這樣能夠提高卵巢的顯示率。做縱向、橫向及多方位探查，并可采用傾斜、推、旋轉(zhuǎn)等多種手法觀察子宮、子宮內(nèi)膜、卵巢、下腹部等情況。

2 結(jié) 果

2.1 異位妊娠的超聲分型

700例異位妊娠其中未破裂型204例，流產(chǎn)型319例子，破裂型128例，陳舊型49例。

2.2 異位妊娠的超聲所見

700例異位妊娠，未破裂型有時可見子宮內(nèi)膜分離，形成假孕囊回聲，聲像圖表現(xiàn)為：子宮大小正?；蜃訉m增大，子宮內(nèi)膜呈稍強(qiáng)回聲或稍低回聲。流產(chǎn)型超聲聲像圖表現(xiàn)為：子宮大小正?；蜃訉m增大，子宮內(nèi)膜呈線狀或增厚呈稍強(qiáng)回聲或稍低回聲，附件區(qū)見邊界不清的不均勻包塊，包塊為或低回聲或液性暗區(qū)。破裂型超聲聲像圖表現(xiàn)為：子宮大小正常，或子宮增大，子宮內(nèi)膜呈稍強(qiáng)回聲或稍低回聲，附件區(qū)見不規(guī)則混合回聲包塊，呈稍低回聲或稍強(qiáng)回聲，部分呈液性暗區(qū)，邊界不清，包塊較大。陳舊型超聲聲像圖表現(xiàn)為：子宮大小正?；蛟龃螅訉m內(nèi)膜呈稍強(qiáng)回聲或稍低回聲或呈線狀[1]。

未破裂型內(nèi)膜厚度0.7～2.4 cm，平均1.5 cm，內(nèi)膜表現(xiàn)為液性暗區(qū)10例，0.3～1.5 cm，平均0.9 cm，宮內(nèi)節(jié)育器5例附件區(qū)見類似妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)為小液性暗區(qū)，或見少許胚芽，見原始心管蠕動，大小為0.8 cm×0.7 cm～3.0 cm×2.8 cm，平均1.9 cm× 1.8 cm，彩色多普勒顯示小囊內(nèi)有閃爍或快閃的血流信號，多普勒頻譜可記錄到胎心搏動頻譜，在包塊周圍見彩色血流信號。流產(chǎn)型內(nèi)膜厚度0.6～2.2 cm，平均1.4 cm，宮內(nèi)有或無節(jié)育器，大小為2.3 cm× 2.1 cm～4.4 cm×4.2 cm，平均3.4 cm×3.2 cm。彩色多普勒顯示小囊內(nèi)有或快閃、閃爍樣血流信號，多普勒頻譜有或無胎心搏動頻譜，子啊包塊周圍見血流信號，子宮后穹隆可見或無液性暗區(qū)，0.5 cm× 0.2 cm～2.4 cm×1.0 cm，平均1.5 cm×0.6 cm，有或無腹腔液性暗區(qū)0.2～2.4 cm，平均1.3 cm。破裂型內(nèi)膜厚度0.5～2.0 cm，平均1.25 cm，宮內(nèi)有節(jié)育器回聲34例，大小為3.8 cm×3.4 cm～6.9 cm×5.8 cm，平均5.4 cm×4.6 cm。彩色多普勒顯示不規(guī)則包塊內(nèi)少許或散在點(diǎn)狀血流信號，在包塊周圍可記錄到類似滋養(yǎng)層血流頻譜7例。盆腔、腹腔見大量液性暗區(qū)，子宮后穹隆見液性暗區(qū)2.5 cm×1.5 cm～3.7 cm×2.0 cm，平均3.1 cm×1.8 cm，腹水2.5～4.6 cm，平均3.6 cm。陳舊型內(nèi)膜厚度0.4～1.4 cm，平均0.9 cm，宮內(nèi)有或無節(jié)育器，附件區(qū)見不規(guī)則的囊性包塊，邊界不清，呈稍強(qiáng)或稍低回聲，其內(nèi)回聲均勻或不均勻，包塊大小為3.7 cm×3.4 cm～5.7 cm×5.7 cm，平均4.7 cm×4.6 cm，彩色多普勒顯示包塊內(nèi)血流信號不豐富，或見少許或散在點(diǎn)狀血流信號。盆腔、腹腔無液性暗區(qū)，或有極少量的液性暗區(qū)。見表1。

表1 經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的超聲分型及例數(shù)

3 討 論

受精卵種植在子宮體部宮腔以外部位的妊娠稱異位妊娠，包括輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，宮頸妊娠，殘角子宮妊娠等，以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠病因與受精卵發(fā)育異常，輸卵管炎或輸卵管發(fā)育不量等因素有關(guān)。另外隨著剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)切口處的異位妊娠發(fā)生率也逐漸上升[2]。

異位妊娠的主要臨床表現(xiàn)有三大癥狀，即停經(jīng)，陰道流血，腹痛。根據(jù)妊娠囊種植部位和轉(zhuǎn)歸的不同臨床表現(xiàn)有較大的變化。未破裂的異位妊娠無明顯腹痛；流產(chǎn)型有腹痛但不劇烈；破裂型腹痛較劇烈，呈持續(xù)性隱痛，不典型停經(jīng)史常被診斷為月經(jīng)不調(diào)，子宮出血等[2]。

超聲表現(xiàn)：不同部位異位妊娠共同聲像表現(xiàn)為子宮增大，宮內(nèi)無妊娠囊聲像，大多數(shù)子宮內(nèi)膜明顯增厚，有時可見子宮內(nèi)膜分離征，形成假孕囊，應(yīng)與宮內(nèi)妊娠囊鑒別。輸卵管妊娠根據(jù)癥狀的輕重，妊娠的轉(zhuǎn)歸分為4種類型，另外還有一些輸卵管以外部位的異位妊娠也各有特異表現(xiàn)[2]。

陰道超聲因分辨率高，對盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰，特別對細(xì)小病變顯示尤為清晰。我院診斷的異位妊娠中診斷為為宮角妊娠6例，其中2例發(fā)展或為正常妊娠。其聲像圖表現(xiàn)為，子宮大小正常或子宮增大，于子宮右側(cè)宮角見妊娠囊回聲4例，左側(cè)宮角見妊娠囊回聲2例，附件區(qū)見黃體囊腫1例，大小為3.0 cm×2.7 cm。嚴(yán)格地說宮角妊娠不是異位妊娠，但由于胚胎著床部位與輸卵管間質(zhì)部接近，超聲檢查難以將二者截然分清，臨床處理上較特殊。首次檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊種植在一側(cè)宮角處時，不要直接下定位診斷。應(yīng)觀察1～2周，有時隨著子宮增大，妊娠囊突入宮腔，或為正常妊娠，部分在發(fā)育過程中向輸卵管方向生長，或為異位妊娠[3]。2005年我科將一例輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為正常妊娠，單活胎，如孕13W2D，2 d后孕婦劇烈腹痛入院，術(shù)后診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂。分析誤診原因是孕婦月經(jīng)史不清，臨床為宮內(nèi)妊娠，單活胎。檢查時孕婦無膀胱充盈，未見膀胱聲像圖，無法確定胎兒與子宮的位置關(guān)系。

異位妊娠病因：①受精卵運(yùn)行受阻。為輸卵管妊娠的主要原因。如輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，使輸卵管扭曲，官腔狹窄，管壁肌蠕動或減弱或纖毛受損影響受精卵運(yùn)行；輸卵管發(fā)育不良或功能異常（輸卵管過長，肌層發(fā)育差，黏膜纖毛缺乏等）。雌孕激素調(diào)節(jié)失衡及精神因素引起的輸卵管痙攣或蠕動異常，干擾受精卵的運(yùn)通；輸卵管周圍腫瘤（如子宮肌瘤或卵巢腫瘤），子宮內(nèi)膜異位癥可影響輸卵管官腔的通暢，使受精卵通行受阻；輸卵管絕育術(shù)后形成的輸卵管瘺或再通，輸卵管絕育術(shù)后復(fù)通術(shù)或輸卵管成型術(shù)，均可因官腔狹窄而致輸卵管妊娠。②受精卵游走。一側(cè)卵巢排卵，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，稱為受精卵游走。因移行時間長，受精卵發(fā)育增大即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)育而致輸卵管妊娠[3]。

典型的異位妊娠，結(jié)合臨床表現(xiàn)，腹痛，陰道流血，停經(jīng)史，化驗檢查HCG陽性等，超聲的診斷并不困難，但需要與黃體囊腫破裂，急性闌尾炎。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，盆腔炎性包塊，子宮肌瘤部分囊性變，早期流產(chǎn)等急腹癥鑒別。

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若診治不及時，可危及生命。異位妊娠包括輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠為最常見，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部較少[7]。異位妊娠的臨床治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療輸卵管妊娠通常采用切除術(shù)，對于有生育要求的年輕孕婦，根據(jù)實際情況采用保守手術(shù)。非手術(shù)治療有化學(xué)藥物治療，中藥等。適用于早期妊娠，有生育要求的年輕婦女。因此，超聲對異位妊娠的早期診斷特別是未破裂型尤為重要。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，陰道超聲已經(jīng)普遍使用。

[1] 陳娥,張衛(wèi).宮外孕的超聲診斷[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,26(7):126-127.

[2] 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:68.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版:北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:65.

R445.1

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1671-8194（2014）16-0180-02