護(hù)腸治療對(duì)肝硬化患者腸道屏障及肝功能狀態(tài)的影響

孔令偉 吳晨曲 曹 勤 彭雪蓮 江石湖

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

護(hù)腸治療對(duì)肝硬化患者腸道屏障及肝功能狀態(tài)的影響

孔令偉 吳晨曲 曹 勤 彭雪蓮 江石湖

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

目的觀察肝硬化失代償期患者腸道屏障功能的變化，探討護(hù)腸治療對(duì)肝硬化失代償患者腸道屏障功能及肝功能狀態(tài)的影響，為肝硬化患者腸道屏障功能的測(cè)定及其維護(hù)提供依據(jù)。方法①應(yīng)用糖探針，血清內(nèi)毒素測(cè)定，尿液腸脂肪酸結(jié)合蛋白測(cè)定三種方法檢測(cè)肝硬化患者腸黏膜屏障功能，與健康志愿者進(jìn)行比較。②肝硬化患者隨機(jī)分為護(hù)腸組以及常規(guī)治療組。對(duì)比兩組研究對(duì)象用藥前后腸道屏障功能及肝功能的變化。結(jié)果①肝硬化患者的腸道屏障功能顯著低于正常人群，二者差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。②兩組肝硬化患者的Child評(píng)分自入院后呈遞減趨勢(shì)，護(hù)腸治療組（6.95±1.00）低于常規(guī)治療組（7.75±1.41），二者差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，（P＜0.05）。③護(hù)腸治療組的腸道屏障功能指標(biāo)低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。兩組患者天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在治療后亦有顯著下降，且差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05），護(hù)腸治療組低于常規(guī)治療組，二者差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。血清膽紅素在治療后有顯著降低，前后差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05），但與護(hù)腸治療組相比較，二者之間無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者治療前后血清白蛋白水平無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論①肝硬化患者乳果糖/甘露醇排出比，血清內(nèi)毒素測(cè)定，尿液腸脂肪酸結(jié)合蛋白水平顯著高于正常對(duì)照，提示肝硬化失代償患者腸道通透性增加，腸道屏障功能減低。②護(hù)腸治療可以有效保護(hù)和改善肝硬化患者腸道屏障功能，對(duì)肝硬化患者肝功能恢復(fù)有明顯輔助作用。

腸道屏障；肝硬化；尿液乳果糖/甘露醇排出比；內(nèi)毒素；護(hù)腸治療

肝硬化是我國(guó)成人常見的消化系統(tǒng)疾病，年發(fā)病率為17/10萬，病因多種多樣，常見的有慢性酒精中毒，病毒性肝病，膽汁淤積，藥物毒素，免疫紊亂，遺傳肝臟血液循環(huán)障礙，血吸蟲等，其中病毒性肝病為我國(guó)目前肝硬化的第一病因，常見的致命并發(fā)癥有胃底靜脈破裂出血，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），肝腎綜合征，肝性腦病，肝肺綜合征等。

腸道屏障是機(jī)體最主要的屏障之一，它能夠阻止腸道內(nèi)細(xì)菌及其毒素產(chǎn)物沿淋巴管移位至腸道外。完整的腸道屏障包括腸黏膜/腸壁屏障、免疫屏障以及腸黏膜的生物屏障[1]。腸道自身的疾病以及肝硬化等都會(huì)引起腸道屏障功能障礙，而腸道屏障的損傷又同時(shí)會(huì)加重肝硬化等疾病甚至可能導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能障礙[2]。本研究通過觀察肝硬化失代償期患者腸道屏障功能的變化，探討護(hù)腸治療對(duì)肝硬化失代償患者腸道屏障功能及肝功能狀態(tài)的影響，為肝硬化患者腸道屏障功能的測(cè)定及其維護(hù)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2010～2014年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院消化內(nèi)科共收治肝硬化患者共72例，完成研究69例，死亡2例，剔出1例，平均年齡（61.42 ±7.37）歲，其中男39例，女30例，其中常規(guī)治療組33例，平均年齡（60.82±6.73）歲，其中男19例，女14例，護(hù)腸治療組36例，平均年齡（62.12±7.44）歲，其中男20例，女16例。健康志愿者為正常對(duì)照組40例，平均年齡（53.42±7.31）歲，男24例，女16例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為肝硬化失代償期的患者；②年齡為18～75歲。肝硬化排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確存在腹腔以外感染以及消化道感染的患者；②存在炎癥性腸病，腸瘺，腸梗阻，消化道穿孔等明確影響腸道屏障功能的疾??；③合并妊娠的患者；④依從性不佳的患者。正常對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：健康志愿者，年齡在18～75歲。正常對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性不佳者；②有嚴(yán)重心，肺，腎臟功能不全等基礎(chǔ)疾?。虎鄞嬖谘装Y性腸病，腸瘺，腸梗阻，消化道穿孔等明確影響腸道屏障功能的疾?。虎芎喜⑷焉锏幕颊?。

退出研究標(biāo)準(zhǔn)：患者在研究過程中死亡，或者研究者認(rèn)為該病例已不符合繼續(xù)研究。

1.3 研究方法

①常規(guī)治療：所有入選肝硬化患者予以常規(guī)對(duì)證支持處理，以及常規(guī)且統(tǒng)一的保肝。利尿，降低門脈壓力，退黃等處理，療程30 d，如果合并消化道出血或者肝性腦病亦給與相應(yīng)治療。②護(hù)腸治療：對(duì)于入組護(hù)腸治療組的患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加護(hù)腸治療，方法為增加培菲康2粒/次，3次/天，麥滋林1包/次，3次/天，大黃每天5 g溫水泡服。

1.4 病例分組

第一部分研究中健康對(duì)照者為一組，肝硬化患者為一組進(jìn)行對(duì)照研究。第二部分研究中，采用簡(jiǎn)單的隨即化法將肝硬化患者分為兩組，其中一組為常規(guī)治療組，另一組研究對(duì)象在原有的常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加護(hù)腸治療。

1.5 標(biāo)本收集以及觀察指標(biāo)：

兩組患者在入組時(shí)及入組后仔細(xì)觀察患者的病因、癥狀、體征、肝功能、腎功能、病史及臨床特點(diǎn)，入院后第一天以及第30天予以患者進(jìn)行肝功能以及腸道屏障功能的評(píng)價(jià)。肝硬化組及護(hù)腸治療組入選后第一天和第30天行血清內(nèi)毒素/肝功能的檢查，尿液樣本行L/M比值以及尿腸脂肪酶結(jié)合蛋白的檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

劑量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組患者治療前后的定量指標(biāo)比較采用ANOVA檢驗(yàn)，組間的定量指標(biāo)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

正常對(duì)照組與肝硬化病例組之間，常規(guī)治療組與護(hù)腸治療組之間在性別，年齡上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 正常對(duì)照組與肝硬化組的腸道屏障功能對(duì)比

一般我們可以把在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛，腹痛，便秘，腹瀉，不能耐受食物等癥狀以及腸鳴音減弱，或者消失等體征合并有腸道通透性增加（L/M＞0.176），腸道低灌注（尿液腸脂肪酶結(jié)合蛋白＞18 ng）或者血清內(nèi)毒素水平＞55.44 Eu/mL，定義為發(fā)生腸道屏障功能障礙。如表1所示正常對(duì)照組的研究對(duì)象的血清內(nèi)毒素，尿液腸脂肪酶結(jié)合蛋白，尿乳果糖/甘露醇比例低于肝硬化患者（P＜0.05）。

表1 正常對(duì)照組與肝硬化組的腸道屏障功能對(duì)比

2.3 治療前后尿乳果糖/甘露醇排除比（L/M）的變化

兩組患者入組時(shí)的L/M比值無顯著差異（P＞0.05），治療30 d后兩組患者的尿液L/M比較前呈顯著下降（P＜0.05），護(hù)腸治療組治療的L/M比為（0.096±0.038），顯著低于常規(guī)治療組（0.139± 0.071），兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 尿乳果糖/甘露醇比值比較

2.4 治療前后尿腸脂肪酶結(jié)合蛋白的變化

兩組患者入組時(shí)尿腸脂肪酶結(jié)合蛋白比值無顯著差異（P＞0.05），治療30 d后兩組患者的尿液尿腸脂肪酶結(jié)合蛋白比較前呈顯著下降（P＜0.05）。治療后護(hù)腸治療組治療的尿腸脂肪酶結(jié)合蛋白比為（6.25±0.83），顯著低于常規(guī)治療組（19.00±10.17），兩組之間的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05）。見表3。

表3 尿液腸脂肪酶結(jié)合蛋白

2.5 治療前后血清內(nèi)毒素的變化

入組第一天，護(hù)腸治療組與常規(guī)治療組的血清內(nèi)毒素水平分別為（78.89±20.20）EU/L和（72.00±20.19）EU/L，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在30 d的治療觀察后，兩組的血清內(nèi)毒素的測(cè)定均呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。護(hù)腸治療組第30天的血清內(nèi)毒素水平為（39.25± 12.83）U/L，顯著低于常規(guī)治療組。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清內(nèi)毒素的比較

2.6 治療前后血清白蛋白的變化

兩組患者入組時(shí)血清白蛋白水平分別為（30.90±3.24）g/L和（30.35±3.88）g/L，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療第30天，兩組患者的血清白蛋白水平未出現(xiàn)顯著的上升或者下降趨勢(shì)（P＞0.05），兩組患者的血清白蛋白水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表5。

表5 治療前后血白蛋白變化

2.7 治療前后血天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平的變化

護(hù)腸治療組和常規(guī)治療組入組的第一天的血AST水平分別為（83.65±25.02）U/L和（81.90±28.42）U/L，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在30天的治療觀察后，兩組AST均呈下降趨勢(shì)，護(hù)腸治療組AST為（54.70±25.12）U/L，顯著低于常規(guī)治療組，二者差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。見表6。

表6 治療前后AST水平的變化

2.8 治療前后血膽紅素水平的變化

兩組病例的血清總膽紅素在第30天均較第一天呈顯著下降，且差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)腸治療組在入組時(shí)和第30天的總膽紅素分別為（32.70±14.91）μmol/L和（23.44±10.87）μmol/L，常規(guī)治療組在入組時(shí)和第30天的總膽紅素分別為（33.2±12.70）μmol/ L和（26.90±17.1）μmol/L，在治療30 d后腸道益生菌組血清膽紅素水平與常規(guī)治療組無顯著差異（P＞0.05）。見表7。

表7 治療前后血膽紅素水平的變化

2.9 肝臟貯備功能的變化

護(hù)腸治療組和常規(guī)治療組入組時(shí)Child-pugh評(píng)分分別為（8.80± 1.51）和（8.85±1.98），P＜0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在30 d治療后觀察，兩組Child-pugh評(píng)分平分均呈下降趨勢(shì)，第30天護(hù)腸治療組的Child-pugh評(píng)分為6.95±1.00，較常規(guī)治療組的（7.75±1.41）低，二者差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P＜0.05），見表8。

表8 治療前后CHILD分級(jí)的變化

3 討 論

腸道被認(rèn)為是人體重要的免疫器官，腸道屏障是機(jī)體最主要的屏障之一，它能夠阻止腸道內(nèi)細(xì)菌及其毒素產(chǎn)物沿淋巴管移位至腸道外[3]。完整的腸道屏障包括腸黏膜/腸壁屏障、免疫屏障以及腸黏膜的生物屏障。免疫屏障：腸道是全身最大的淋巴器官，腸黏膜具有功能發(fā)達(dá)的局部免疫系統(tǒng)。腸黏膜免疫屏障由腸相關(guān)淋巴組織和彌散免疫細(xì)胞組成，其中起核心作用的是分泌型IgA（sIgA），sIgA是腸道分泌物中含量最豐富的免疫球蛋白，能中和酶、毒素、病菌和其他生物活性抗原，并與細(xì)菌結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，使細(xì)菌不能從腸腔進(jìn)入腸壁。機(jī)械化學(xué)屏障：腸道黏膜上皮細(xì)胞及細(xì)胞間緊密連接、黏膜、腸道蠕動(dòng)等構(gòu)成腸道機(jī)械屏障。胃腸道分泌的大量消化液如胃酸、膽汁、多種消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等是化學(xué)屏障的重要成分，腸道節(jié)律性的定向蠕動(dòng)與腸道黏液流的稀釋沖洗腸腔形成“腸道液體動(dòng)力系統(tǒng)”[4]。生物屏障：正常腸道內(nèi)細(xì)菌達(dá)500種以上，其中99%為專性厭氧菌，約1%為需氧菌及兼性厭氧菌，他們相互依賴相互制約構(gòu)成腸道微生態(tài)系統(tǒng)，即腸道生物屏障。

腸道自身的疾病以及肝硬化等都會(huì)引起腸道屏障功能障礙，而腸道屏障的損傷又同時(shí)會(huì)加重肝硬化等疾病甚至可能導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能障礙。

腸道是機(jī)體最大的內(nèi)毒素池，研究證明肝硬化失代償患者中可以檢測(cè)血清內(nèi)毒素水平升高，存在重度腹水以及自發(fā)性腹膜炎的患者血清內(nèi)毒素水平升高更明顯[2,4]。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌的主要重要組成，對(duì)機(jī)體的具體破壞作用，且在腸道屏障被破壞，腸道通透性增加[5]。

目前普遍認(rèn)為肝硬化患者失代償期時(shí)存在腸道屏障功能障礙，肝臟功能的惡化和腸道屏障功能障礙是相互作用的，推波助瀾的[4]。肝硬化產(chǎn)生腸道屏障功能障礙的有很多因素，肝硬化時(shí)導(dǎo)致腸道屏障功能障礙的機(jī)制有較多方面[6]，例如門靜脈高壓；肝功能損傷、腸-肝軸屏障系被破壞；一氧化氮的過度生成；腸道細(xì)菌的過渡生長(zhǎng)以及腸道菌群混亂；腸上皮細(xì)胞的缺血缺氧等。其中腸道菌群的腸-肝軸屏障系障礙以及因此產(chǎn)生的腸道細(xì)菌易位尤為重要。腸-肝軸屏障系指腸道內(nèi)的細(xì)菌、氨和胺類以及內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈血轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)，可以被肝臟Kupffer細(xì)胞殺死并清除[7]。在患者肝硬化失代償時(shí)，肝臟Kupffer細(xì)胞功能受損，細(xì)菌和毒素不能被有效的處理故發(fā)生細(xì)菌和/或內(nèi)毒素易位[8]。細(xì)菌移位和及其內(nèi)毒素是導(dǎo)致重癥肝炎和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的重要原因。同時(shí)肝硬化時(shí)腸道菌群失調(diào)，雙歧桿菌下降而大腸埃希菌、梭菌大量繁殖，產(chǎn)生大量的氨增加肝臟功能的惡化以及促進(jìn)并發(fā)癥（肝性腦?。┑陌l(fā)生。

與此同時(shí)，當(dāng)腸道屏障功能出現(xiàn)障礙時(shí)，由此導(dǎo)致的菌群移位、菌血癥和內(nèi)毒素血癥將對(duì)肝硬化的惡化起到推波助瀾的作用。其可致SBP（細(xì)菌性自發(fā)性腹膜炎），門脈高壓的加重以及肝功能的進(jìn)一步損傷，甚至發(fā)生MODS。

本研究首先對(duì)于正常人與肝硬化者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肝硬化失代償患者的腸道屏障功能較健康人有顯著下降，提示肝硬化患者的腸道屏障功能受損，腸道通透性增加。

其次以護(hù)腸治療作為干預(yù)的方式，來驗(yàn)證保護(hù)腸道屏障功能對(duì)肝硬化患者的預(yù)后的影響。護(hù)腸治療包括腸道益生菌（培菲康），腸道黏膜營(yíng)養(yǎng)（谷氨酰胺），腸道免疫調(diào)節(jié)（大黃）。培菲康是主要由雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌組成，是一種活菌微生物制劑，能直接補(bǔ)充人體腸道固有生理性細(xì)菌，調(diào)整腸道菌群，改善腸道微生態(tài)屏障。谷氨酰胺為腸道黏膜營(yíng)養(yǎng)制劑能增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，阻止或減少腸內(nèi)細(xì)菌及毒素入血；促進(jìn)受損腸黏膜的修復(fù)及功能重建，改善腸道機(jī)械屏障。大黃：可阻止內(nèi)毒素在腸道內(nèi)滯留，減少內(nèi)毒素吸收，改善微循環(huán)，同時(shí)又改善腸道免疫功能。三者聯(lián)合護(hù)腸治療同時(shí)可以改善腸黏膜/腸壁屏障、免疫屏障以及腸黏膜的生物屏障[4]。

在本次研究中，（L/M）比值變化的規(guī)律與血清內(nèi)毒素水平以及尿腸脂肪酶結(jié)合蛋白相同。兩組患者的（L/M）比值在治療后呈下降趨勢(shì)，護(hù)腸治療組要低于常規(guī)治療組，提示護(hù)腸治療可以降低腸道的通透性。

兩組患者所得到的幾項(xiàng)反映肝功能的指標(biāo)（白蛋白，總膽紅素，AST）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在接受了30 d治療后兩組患者的血清膽紅素以及轉(zhuǎn)氨酶水平較前有一定下降，在治療的第30天護(hù)腸組患者的轉(zhuǎn)氨酶水平低于常規(guī)治療組，提示護(hù)腸在降低腸道通透性以及血清內(nèi)毒素水平維持后改善了腸道屏障功能，進(jìn)而促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)．血清膽紅素在治療前后有下降趨勢(shì)，但兩種不同的方法沒有顯著差異。以上皆提示常規(guī)治療合并使用護(hù)腸治療可以在短期內(nèi)改善患者肝臟功能。

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R657.31

B

1671-8194（2014）16-0100-03

上海市衛(wèi)生局局級(jí)科研項(xiàng)目（2009181，A-97）