結(jié)腸癌術(shù)后睪丸、附睪轉(zhuǎn)移性腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 超 于德新謝棟棟 王 毅 張 濤 徐秀民

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230601）

結(jié)腸癌術(shù)后睪丸、附睪轉(zhuǎn)移性腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 超 于德新*謝棟棟 王 毅 張 濤 徐秀民

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230601）

目的探討附睪轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷、鑒別診斷、治療方法及預(yù)后。方法回顧性分析我院1例結(jié)腸癌術(shù)后雙側(cè)附睪轉(zhuǎn)移性腺癌患者的臨床資料，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料并總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果術(shù)后病理診斷為雙側(cè)附睪、鞘膜、左側(cè)睪丸轉(zhuǎn)移性腺癌，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪過(guò)程中。結(jié)論附睪腫瘤術(shù)前診斷困難，對(duì)于既往有腫瘤病史的高齡患者，應(yīng)完善影像學(xué)檢查了解機(jī)體其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移，高度懷疑附睪惡性腫瘤時(shí)應(yīng)限期行手術(shù)探查并送術(shù)中病理檢查，證實(shí)惡性者需行根治性睪丸附睪切除術(shù)加腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。

附睪; 腫瘤轉(zhuǎn)移; 結(jié)腸腫瘤

Key woorrddssepididymis; neoplasm metastasis; colonic neoplasms

附睪腫瘤臨床上罕見[1]，約占男性生殖系統(tǒng)腫瘤的2.5%，以原發(fā)性腫瘤多見，其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移癌更罕見，常見到附睪和精索或睪丸同時(shí)受侵犯。目前臨床上對(duì)其尚缺乏系統(tǒng)的研究?，F(xiàn)將我院泌尿外科收治的1例雙側(cè)附睪轉(zhuǎn)移性腺癌患者的發(fā)病及診治過(guò)程報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)討論，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，男，57歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)漸進(jìn)性增大腫塊伴墜脹不適1年余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)附睪腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理提示（左側(cè)）附睪轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。為求進(jìn)一步診治，于術(shù)后第2周入住我院泌尿外科?；颊?年前因乙狀結(jié)腸癌于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示乙狀結(jié)腸中分化腺癌，浸潤(rùn)至漿膜層，切緣陰性，術(shù)后規(guī)律靜脈化療6次。入院查體：消瘦，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未見異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，左側(cè)腹股溝切口呈Ⅱ/甲愈合，左側(cè)睪丸腫大變硬，與陰囊皮膚分界不清，輕微觸痛，透光試驗(yàn)陰性。右側(cè)附睪尾部可觸及一質(zhì)硬腫塊，大小約1.0cm×1.0cm×0.5cm，表面欠光滑，與睪丸分界尚清楚，無(wú)明顯觸痛。雙側(cè)精索均未觸及結(jié)節(jié)。入院后行血常規(guī)、肝腎功能檢查未見明顯異常，腫瘤八項(xiàng)提示fPSA 0.55ng/ml，CEA、AFP、CA19-9、PSA、NSE、CA72-4等均正常。胸片顯示雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移病變；腹盆腔CT檢查提示左側(cè)附睪術(shù)后改變，腹盆腔未見明顯異常密度影，未見明顯腫大淋巴結(jié)；陰囊彩超示左側(cè)附睪部分切除術(shù)后，左側(cè)睪丸形態(tài)不規(guī)則。

結(jié) 果

該患者入院后行手術(shù)治療，術(shù)中見左側(cè)睪丸鞘膜明顯增厚，左睪丸及殘余附睪增大，質(zhì)硬，與周圍組織粘連緊密，精索未見明顯增粗。右側(cè)附睪尾部增粗，質(zhì)地偏硬，其周圍可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀灰白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)，大小約0.5cm×0.3cm×0.3cm；睪丸性狀色澤可，質(zhì)偏軟。遂行左側(cè)附睪、睪丸根治性切除術(shù)，并高位切除同側(cè)精索；右側(cè)附睪及其周圍睪丸鞘膜切除后送術(shù)中冰凍檢查，結(jié)果提示附睪腫瘤可能，考慮到患者年齡因素，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)家屬要求，暫未行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：（雙側(cè)）附睪、鞘膜及（左側(cè)）睪丸轉(zhuǎn)移性腺癌；左側(cè)輸精管切緣陰性；免疫組化：CK7(+)，CK20(-)，Villin(+)，CA199(+)，CEA(+)，CK5/6(-)，PLAP (-)，PSA(-)，結(jié)合既往病史，結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移可能性大（如圖1所示）。

圖1 附睪實(shí)體標(biāo)本及病理、免疫組化檢查結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，患者自訴雙側(cè)陰囊切口略有疼痛,睡眠、食納均可，大小便正常，體質(zhì)量未見明顯下降。查體可見左側(cè)陰囊空虛，局部呈結(jié)節(jié)樣改變，右側(cè)睪丸大小、質(zhì)地正常，雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。陰囊彩超檢查提示左側(cè)陰囊空虛，未探及睪丸組織，右側(cè)附睪切除術(shù)后，睪丸下極形態(tài)不規(guī)則。術(shù)后3月，患者自訴雙側(cè)腹股溝區(qū)時(shí)有疼痛，體力較前有所下降，體重下降約1kg。右側(cè)睪丸大小正常，下極質(zhì)地稍硬，未觸及明顯結(jié)節(jié)。復(fù)查腹盆腔及陰囊彩超未見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)睪丸形態(tài)欠規(guī)則。全胸片檢查未見明顯異常。繼續(xù)隨訪過(guò)程中。

討 論

一般情況下，實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移至睪丸及睪丸旁組織較為少見；據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅3.6%的睪丸惡性腫瘤和8.1%的睪丸旁惡性腫瘤為轉(zhuǎn)移性腫瘤[2,3]；且在不同年齡段，原發(fā)病灶來(lái)源差別較大，如青少年時(shí)期多繼發(fā)于白血病及小圓細(xì)胞腫瘤，老年人則多見于實(shí)體腫瘤及淋巴瘤。附睪轉(zhuǎn)移瘤通常在原發(fā)腫瘤發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[4]，其作為孤立的轉(zhuǎn)移病灶被發(fā)現(xiàn)則相當(dāng)少見，原發(fā)腫瘤附睪轉(zhuǎn)移并以此為首要臨床表現(xiàn)者更加罕見[3,4]。

自1925年Henke 和Lubardch第一次描述了腎癌附睪轉(zhuǎn)移[5]，1927年Keifer對(duì)一例尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性胰腺癌附睪轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行報(bào)道后[6]，共有將近50例病例報(bào)道指出實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移至附睪，伴或不伴有精索受累[7]，這些病例多來(lái)源于尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)或臨床上因前列腺癌行睪丸切除術(shù)后病理化驗(yàn)所得。統(tǒng)計(jì)表明，附睪轉(zhuǎn)移瘤可為精索、睪丸及鞘膜腫瘤的直接浸潤(rùn)，也可由前列腺癌的逆行轉(zhuǎn)移或全身惡性腫瘤的擴(kuò)散所致[8]，其中附睪轉(zhuǎn)移瘤最常繼發(fā)于前列腺癌（約占37%），其他常見的原發(fā)病灶包括胃癌（18%）腎癌（16%）結(jié)腸癌（13%）回腸腫瘤（尤其是類癌）約占8%，胰腺癌（5%）[9]。近年來(lái)，隨著前列腺癌治療方案中睪丸切除術(shù)的減少，其他無(wú)創(chuàng)性治療如激素替代治療的增多，已有報(bào)道指出胃腺癌具有逐漸取代前列腺癌成為附睪轉(zhuǎn)移瘤最常見原發(fā)病灶的傾向[10,11]。

附睪腫瘤多為腺癌或未分化癌，可發(fā)生于任何年齡，其中，腺癌的發(fā)病年齡偏大，主要集中于60歲左右的老年患者[12]。附睪腫瘤缺乏特異性癥狀及體征，早期癥狀常不典型，而僅表現(xiàn)為陰囊腫塊。臨床上經(jīng)常難以區(qū)分腫塊的來(lái)源及其良惡性。盡管附睪腫瘤以良性病變多見，且一般預(yù)后良好，但若出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體并完善影像學(xué)檢查，如附睪彌漫性腫大；表面不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬，腫物無(wú)完整包膜；與睪丸界限不清；或臨床偶發(fā)腫塊后，腫塊生長(zhǎng)迅速，與周圍組織粘連緊密，表面欠光滑，陰囊墜脹明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)疼痛不適[13]。

附睪腫瘤行超聲檢查時(shí)多提示附睪彌漫性腫大，不均質(zhì)低回聲，腫物邊界不清，侵犯睪丸時(shí)可表現(xiàn)為附睪與睪丸界限模糊，部分可見睪丸呈破壞性改變。有學(xué)者研究認(rèn)為超聲可發(fā)現(xiàn)盆腔及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并可以從多方位探查、顯示附睪形態(tài)及其周圍組織關(guān)系，是附睪腫瘤首選影像學(xué)檢查方法[13]。Akbar等[14]認(rèn)為B超表現(xiàn)常無(wú)特異性，CT、MRI檢查所發(fā)現(xiàn)的腫瘤定位、形態(tài)特征等有助于對(duì)睪丸旁腫瘤進(jìn)行評(píng)估和良惡性鑒別。因影像學(xué)檢查的局限性及不確定性，Gupta等[15]研究表明細(xì)針穿刺活檢術(shù)可以為臨床上附睪結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供新依據(jù)。

附睪腫瘤術(shù)前診斷較難，常需排除慢性附睪炎、附睪結(jié)核、附睪肉芽腫、精液囊腫及陰囊內(nèi)其它良惡性腫瘤，當(dāng)腫瘤較大累及睪丸時(shí)，還應(yīng)與睪丸腫瘤相鑒別。慢性附睪炎常有急性發(fā)作史，患者可有隱痛，附睪表面欠光滑且有壓痛，腫塊一般不硬，可伴發(fā)熱等全身表現(xiàn)，陰囊局部有典型的炎癥表現(xiàn)，對(duì)抗生素治療有效；附睪結(jié)核好發(fā)于附睪尾部，可波及整個(gè)附睪，常為雙側(cè)性，腫塊呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織粘連，分界不清，質(zhì)地偏硬，輸精管常增粗成串珠狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)陰囊皮膚竇道，抗結(jié)核治療多有效；附睪肉芽腫病程長(zhǎng)，病變多局限于附睪頭部，邊界清楚，一般不累及輸精管，抗感染治療常無(wú)效[16]。盡管如此, 臨床上仍有少數(shù)病例因既往有結(jié)核病史或附睪炎病史, 給術(shù)前診斷帶來(lái)一定難度。附睪轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)性腫瘤從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查等方面也很難做出診斷，常需結(jié)合患者繼往腫瘤病史和年齡等信息來(lái)加以鑒別。

因附睪腫瘤的良惡性術(shù)前常難以明確診斷，故對(duì)于既往有腫瘤病史的高齡患者或行手術(shù)探查過(guò)程中懷疑有惡性可能者宜作術(shù)中快速冰凍切片檢查。一旦證實(shí)為附睪惡性腫瘤者，應(yīng)行患側(cè)睪丸、附睪根治性切除術(shù)，包括高位切除同側(cè)精索。因附睪和睪丸淋巴管之間相互吻合，睪丸和附睪的集合淋巴管在精索內(nèi)隨精索動(dòng)、靜脈上行，經(jīng)腹膜后間隙注入相應(yīng)的腹膜后淋巴結(jié)。因此，若患者身體狀況能夠耐受手術(shù)，需同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，如若不然，可行二期腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)[17]。為防治腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后可根據(jù)腫瘤病理類型，結(jié)合患者個(gè)體耐受力，決定是否接受化療和（或）放療。但因?yàn)楦讲G惡性腫瘤發(fā)病率極低，相關(guān)報(bào)道罕見，目前尚不能評(píng)價(jià)出最佳放療或化療方案。

綜上所述，附睪轉(zhuǎn)移腫瘤多繼發(fā)于前列腺、胃、腎臟及結(jié)腸等器官的惡性腫瘤，因此對(duì)于所有附睪腫瘤患者均應(yīng)行腹腔、盆腔影像學(xué)檢查,以排除其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移至附睪的可能，同時(shí)可了解有無(wú)腹膜后淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移情況，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)加行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。大量文獻(xiàn)表明：附睪轉(zhuǎn)移瘤患者在隨訪過(guò)程中，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位[18]，因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸片和/或胸部CT檢查，明確有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，并根據(jù)檢查結(jié)果決定是否需行放療和/或化療。部分患者睪丸或睪丸旁轉(zhuǎn)移瘤可以作為原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)的第一臨床表現(xiàn)[19]，且針對(duì)附睪或附睪旁組織轉(zhuǎn)移性瘤的治療在原發(fā)腫瘤治療過(guò)程中起關(guān)鍵性作用。因此在男性腫瘤患者隨訪過(guò)程中，生殖器的體檢至關(guān)重要。若發(fā)現(xiàn)附睪腫塊應(yīng)積極治療，除了完善體格檢查及影像學(xué)檢查之外，若條件許可，應(yīng)早期行附睪腫塊穿刺活檢術(shù)，必要時(shí)可行手術(shù)探查以明確病理診斷。

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（2013-10-25收稿）

Metastatic adenocarcinoma of the testicle epididymis from colon: case report and review of the literatures

Yang Chao, Yu Dexin*, Xie Dongdong, Wang Yi, Zhang Tao, Xu Xiumin
Department of Urology, Second Affi liated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230601, China

ObjectiveeTo analyze the diagnosis, differential diagnosis, treatment and prognosis of metastatic epididymal tumor.MetthhooddssThe clinical data of a patient with metastatic epididymis adenocarcinoma from postoperative of colon cancer, was analyzed retrospectively. Meanwhile, the experiences of related surgical treatments were summarized and the related literatures were reviewed.RessuullttssThe patient was diagnosed as double side epididymis and tunica vaginalis and left testicular metastatic adenocarcinoma by postoperative pathology. The patient recovered well after operation and receivea regular follow-up.ConcluussiioonnIt is diffi cult to diagnose epididymal tumor before operation. Surgical exploration is the fi rst choice for those who have a highly suspection of this tumor, especially for patients with an established history of cancer. Once the malignancy cancer was confi rmed by the histopathological analysis during operation, radical orchidepididymectomy with retroperitoneal lymph node dissection should be performed.

∶ Yu Dexin, E-mail∶ yudx_urology@yahoo.com

R 735.35; R 737.21

*通訊作者, E-mail∶ yudx_urology@yahoo.com.cn

ddooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.011