高齡急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果及安全性分析

白曉君，閆 雯，周黨俠

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高齡急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果及安全性分析

白曉君1*，閆 雯2，周黨俠3

（1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710061；2西安市兒童醫(yī)院新生兒科，西安 710003；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理系，西安 710061）

評(píng)價(jià)高齡急性心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的安全性和有效性?；仡櫺缘胤治鑫靼步煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院近5年來高齡（≥80歲）急性心肌梗死病例78例。其中PCI治療40例，藥物保守治療38例，對(duì)比分析兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料、住院期間臨床療效以及PCI術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果。與藥物保守治療組相比，PCI治療組住院期間心肌梗死癥狀緩解率明顯提高（52.63%75.00%，＜0.05），心力衰竭發(fā)生率明顯降低（39.47%15.00%，＜0.05）。出院后6個(gè)月內(nèi)再次心絞痛（42.86%18.42%）和心肌梗死（22.86%5.26%）的發(fā)生率均顯著降低（＜0.05），再次心血管事件和猝死的發(fā)生率也有一定下降（25.71%10.52%，＝0.09）。PCI治療可以改善高齡急性心肌梗死患者的臨床癥狀和預(yù)后，從而進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。由此可見，高齡急性心肌梗死患者的 PCI 治療是安全可行和有效的。

心肌梗死；老年人；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；回顧性研究

目前，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，高齡老年人群數(shù)量不斷增加。在老年人群中，急性心肌梗死及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響老年人的健康和壽命[1]。近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死患者血管重建的主要手段之一。因其有應(yīng)用簡(jiǎn)便，患者痛苦小，恢復(fù)快，在緊急情況下可迅速達(dá)到血管重建等優(yōu)點(diǎn)，所以應(yīng)用日益廣泛[2,3]。但目前關(guān)于高齡老年人群PCI治療的報(bào)道非常有限，而且關(guān)于高齡老年人群的PCI治療也有爭(zhēng)議[4,5]。為此，本研究分析了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院5年來≥80歲高齡老年患者PCI治療的相關(guān)資料，通過與藥物保守治療組的對(duì)比分析，探討PCI治療對(duì)高齡老年急性心肌梗死患者的療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性地分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2008年5月至2013年10月在心內(nèi)科住院，年齡≥80歲急性心肌梗死病例78例。其中（1）進(jìn)行PCI治療的患者共40例，男27例，女13例；年齡80～88歲；急性前壁心肌梗死21例，側(cè)壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死15例；（2）藥物保守治療患者38例，其中男22例，女16例；年齡80～90歲；急性前壁心肌梗死20例，側(cè)壁心肌梗死3例，下壁心肌梗死15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝功能不全：谷草轉(zhuǎn)氨酶和（或）谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限≥1.5倍；（2）嚴(yán)重腎功能不全：肌酐＞445μmol/L；（3）惡性腫瘤；（4）嚴(yán)重結(jié)締組織疾??；（5）出血性疾病和上消化性潰瘍活動(dòng)期。

1.2 方法

1.2.1 PCI治療組 PCI組在12h內(nèi)行急診PCI開通罪犯血管。PCI組術(shù)前采用常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)兩名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師閱片并測(cè)定病變血管狹窄部位和程度。冠狀動(dòng)脈病變累及左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈1支者為單支病變，累及≥2血管及病變?cè)谧笾鞲烧邽槎嘀Р∽?。PCI術(shù)前給予阿司匹林300mg、氯吡格雷450mg，根據(jù)患者血管情況選擇股動(dòng)脈徑路或橈動(dòng)脈徑路。術(shù)中平均用普通肝素8000U；術(shù)中結(jié)合造影結(jié)果和心電圖判斷罪犯血管，急性期只對(duì)罪犯血管行血運(yùn)重建，PCI成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄≤30%，心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)2～3級(jí)，且術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后服用阿司匹林300mg/d，1周后改為100mg/d，長(zhǎng)期服用；氯吡格雷75mg/d，服用12個(gè)月。

1.2.2 藥物保守治療組 藥物保守治療組給予常規(guī)雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林＋氯吡格雷）、低分子肝素、他汀類、硝酸酯類、控制危險(xiǎn)因素及心力衰竭等對(duì)癥處理藥物。

1.2.3 觀察內(nèi)容 對(duì)比分析兩組患者治療后心肌梗死癥狀緩解情況，住院期間心因性死亡人數(shù)和發(fā)生Ⅲ-Ⅳ心力衰竭等情況。

1.2.4 隨訪 定期對(duì)出院患者隨訪6個(gè)月，方式為門診以及電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：有無心絞痛發(fā)作，再次心肌梗死和猝死以及心血管事件的發(fā)生（包括急性左心衰發(fā)作及惡性心律失常發(fā)生）的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)與Fisher確切概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料分析

PCI治療組和藥物保守治療組兩組間性別構(gòu)成、年齡、合并高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙情況、血管病變特點(diǎn)和梗死部位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

PCI: percutaneous coronary intervention

2.2 兩組患者臨床療效比較

PCI治療組心肌梗死癥狀緩解率75.00%，藥物保守治療組心肌梗死癥狀緩解率為52.63%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；PCI治療組院內(nèi)心因死亡2例，藥物保守治療組死亡3例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；PCI治療組Ⅲ-Ⅳ心力衰竭患者6例（15.00%），藥物保守治療組15例（39.47%），兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表2）。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

隨訪結(jié)果顯示（表3），PCI治療組出院后6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生心絞痛7例，再次發(fā)生心肌梗死2例，發(fā)生心血管事件和猝死4例。與藥物保守治療組相比，PCI治療組出院后再次心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率均顯著降低（＜0.05）。心血管事件和猝死的發(fā)生率也有一定下降（＝0.09）。

表2 兩組患者一般臨床療效比較

PCI: percutaneous coronary intervention. Compared with PCI group,*＜0.05

表3 兩組患者6個(gè)月隨訪結(jié)果比較

PCI: percutaneous coronary intervention. Compared with PCI group,*＜0.05

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的到來，高齡（≥80歲）急性心肌梗死因?yàn)榛颊叩谋壤饾u上升，而成為高齡人口最主要的死亡原因。由于高齡急性心肌梗死患者的特殊臨床特點(diǎn)，如高齡患者中多合并有糖尿病、腎功能不全、高血壓、腦血管疾患等，冠狀動(dòng)脈疾患亦相對(duì)復(fù)雜，雙支及三支病變常見，病情進(jìn)展快，病死率高[4?8]。對(duì)于該類患者，以盡快開通冠狀動(dòng)脈血管、抑制血栓進(jìn)展、挽救瀕死心肌為搶救治療重點(diǎn)[6,7]。

急性心肌梗死目前治療主要包括藥物治療和再灌注治療[4]。由于單純藥物治療效果不理想，使得再灌注治療成為急性心肌梗死治療的一個(gè)主要手段。再灌注治療包括藥物溶栓、冠狀動(dòng)脈搭橋和PCI 3種[4]。溶栓治療在老年人容易造成腦卒中及其他臟器出血，老年人多不具備溶栓條件[5,7]。其次，多數(shù)老年患者合并多系統(tǒng)疾病而難以承受冠狀動(dòng)脈搭橋。近年來PCI治療經(jīng)過快速的更新和發(fā)展，以其損傷小、不用開胸、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)而成為治療老年急性心肌梗死較為積極的方法[2,3]。

但目前對(duì)高齡老年急性心肌梗死患者行直接PCI的安全性及近、遠(yuǎn)期效果仍未得到充分肯定。在目前的PCI治療指南中，針對(duì)高齡患者沒有充分明確地建議冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的最適當(dāng)方法[9,10]。既往大多數(shù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)也多將高齡患者排除在外。然而，近年來，越來越多的研究顯示對(duì)于病變穩(wěn)定的高齡患者接受PCI治療的安全性，手術(shù)成功率及臨床效果均較好[5,11,12]。有報(bào)道顯示＞75歲急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI治療安全可行，即刻成功率與低齡患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。PCI治療可降低患者住院期間病死率、嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率。是一種積極有效的臨床救治手段[12]。陳紅磊等[5]的報(bào)道顯示超高齡（≥80歲）急性心肌梗死人群行早期介入治療后，院內(nèi)死亡率、心力衰竭發(fā)生率及半年心血管事件均明顯下降。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)無禁忌證的高齡（≥80歲）心肌梗死患者早期實(shí)施PCI治療可明顯改善心肌梗死癥狀，有75.00%的患者心肌梗死癥狀得到改善。此外院內(nèi)發(fā)生重度心力衰竭的發(fā)生率與藥物保守治療組相比也明顯下降。PCI治療組心因性死亡率5.00%，與藥物保守治療組心因性死亡率的7.89%相比也有一定下降。我們的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果基本一致[5,11?15]。這些結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，高齡急性心肌梗死患者PCI治療的即刻、近期療效和安全性均優(yōu)于藥物保守治療組。

另一方面，我們對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，從隨訪結(jié)果來看，與藥物保守治療組相比，PCI治療組出院后再次心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率均顯著降低。心血管事件和猝死的發(fā)生率也有一定下降。此結(jié)果說明高齡急性心肌梗死患者可以從早期積極的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建中獲益，遠(yuǎn)期心室重構(gòu)及心血管事件的發(fā)生率明顯低于未行血運(yùn)重建組。PCI治療的遠(yuǎn)期療效和安全性均優(yōu)于藥物保守治療組。

綜上所述，我們研究結(jié)果顯示，PCI治療可以改善高齡急性心肌梗死患者的臨床癥狀和預(yù)后，從而進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。本研究提示高齡急性心肌梗死患者的PCI治療是安全可行和有效的。

[1] Iqbal Z, Cohen M, Pollack C,. Safety and efficacy of adjuvant glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors during primary percutaneous coronary intervention performed from the radial approach for acute ST segment elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2013, 111(12): 1727?1733.

[2] Tommaso CL. Effect of PCI on quality of life: “good always triumphs”[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2011, 77(7): 961.

[3] Laynez A, Sardi G, Torguson R,Safety and efficacy of prasugrel use in patients undergoing percutaneous coronary intervention and anticoagulated with bivalirudin[J]. Am J Cardiol, 2013, 111(4): 516?520.

[4] Su XM, He YJ, Zhang W,. Safety of coronary artery interventional therapy in the very old patients with acute myocardial infarction[J]. J Shanxi Med Univ, 2010, 41(2): 142?144. [蘇顯明, 何亞軍, 張 煒, 等. 高齡老年急性心肌梗死患者PCI治療的安全性分析[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 41(2): 142?144.]

[5] Chen HL, Wang JZ, Zhang ZY,. The efficacy and safety of acute percutaneous coronary intervention in elderly patients over 80 with acute myocardial infarction[J]. Chin J Clinicians(Electron Ed), 2013, 11(7): 9782?9784. [陳紅磊, 王均志, 張之栩, 等. 80歲以上高齡急性心肌梗死患者行急性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效及安全性觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 11(7): 9782?9784.]

[6] Zou XY. Emergent PCI treatment for very old myocardial infarction patients: analysis of 30 cases[J] Chin J Misdiagn, 2013, 11(3), 706. [鄒曉宇. 高齡急性心肌梗死患者行急診PCI治療30例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2013, 11(3): 706.]

[7] Pan GZ, Ma ZM, Hu DY,. Efficacy and safety of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial in elderly patients[J]. Chin J Cardiovasc Res, 2006, 4(5): 334?336. [潘國(guó)忠, 馬志敏, 胡大一, 等. 高齡急性心肌梗死患者直接PCI治療的安全性及近期療效分析[J]. 中國(guó)心血管研究雜志, 2006, 4(5): 334?336.]

[8] Ugalde H, Ugalde D, Mu?oz M. Features of acute myocardial infarction among aged patients[J]. Rev Med Chil, 2013, 141(11): 1402?1410.

[9] Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Percuraneous Coronary Interventional Treatment Guildlines(2009)[J]. Chin J Cardiol, 2009, 37(1): 4?25. [中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志, 2009, 37(1): 4?25.]

[10] Yan HB, Ma CS, Huo Y. Clinical Diagnosis and Treatment Guildlines[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2010: 202?203. [顏紅兵, 馬長(zhǎng)生, 霍 勇. 臨床冠心病診斷與治療指南[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 202?203.]

[11] Oqueli E, Dick R. Percutaneous coronary intervention in very elderly patients. In-hospital mortality and clinical outcome[J]. Heart Lung Circ, 2010, 20(10): 622?628.

[12] Zhang Q, Zhang RY, Zhang JS,Outcomes of primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction in patients aged over 75 years[J]. Chin Med J (Engl), 2006, 119(14): 1151?1156.

[13] Hu F, Yang Y, Qiao S,Comparison between radial and femoral approach for percutaneous coronary intervention in patients aged 80 years or older[J]. J Interv Cardiol, 2012, 25(5): 513?517.

[14] Wang A, Lella LK, Brener SJ. Efficacy and safety of prasugrel compared with clopidogrel for patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Am J Ther, 2014. [Epub ahead of print]

[15] Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW,Effect of cangrelor on periprocedural outcomes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data[J]. Lancet, 2013, 382(9909): 1981?1992.

（編輯: 李菁竹）

Efficacy and safety of percutaneous coronary intervention in treatment of very old patients with acute myocardial infarction

BAI Xiao-Jun1*, YAN Wen2, ZHOU Dang-Xia3

(1Department of Cardiology, First Affiliated Hospital,3Department of Pathology, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China;2Department of Newborn Pediatrics, Children’s Hospital of Xi’an City, Xi’an 710003, China)

To estimate the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention (PCI) on the very old patients with acute myocardial infarction (AMI).A retrospective analysis was carried out on 78 very old patients (≥80 years old) with AMI in our hospital in recent 5 years. Of them, 40 patients underwent PCI therapy and 38 patients received conservative drug treatment. The general clinical data, and clinical therapy efficacy during hospitalization and in 6 months of follow-up were collected and analyzed in 2 groups.Compared with the conservative drug treatment group, the relief rate of myocardial infarction symptoms was significantly increased (52.63%75.00%,＜0.05) and the incidence of heart failure during hospitalization was significantly decreased (39.47%15.00%,＜0.05) in PCI group. Moreover, the incidence of recurrence angina (42.86%18.42%) and myocardial infarction (22.86%5.26%) in 6 months after discharge were significantly decreased (＜0.05), and cardiovascular events and sudden death were also reduced in PCI group compared with conservative drug treatment group (25.71%10.52%,＝0.09).PCI therapy greatly improves the clinical symptoms and prognosis, and the quality of life in the very old patients with AMI. Therefore, PCI is a safe and effective treatment for the very old patients with AMI.

myocardial infarction; aged; percutaneous coronary intervention; retrospective studies

R542.22; R592; R654.33

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000137

2014?05?13;

2014?07?09

白曉君, E-mail: baioxj@126.com