經(jīng)尿道等離子雙極和經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)治療大體積良性前列腺增生的臨床療效比較

王 榮陳偉軍 史文華 薛一峰 王 悅 徐翠霞 于靜芳

江蘇大學附屬金壇醫(yī)院/金壇市人民醫(yī)院泌尿外科（金壇 213200）

經(jīng)尿道等離子雙極和經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)治療大體積良性前列腺增生的臨床療效比較

王 榮*陳偉軍 史文華 薛一峰 王 悅 徐翠霞 于靜芳

江蘇大學附屬金壇醫(yī)院/金壇市人民醫(yī)院泌尿外科（金壇 213200）

目的比較經(jīng)尿道等離子雙極前列腺切除（PKRP）和經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)（TVP）治療大體積（＞80g）良性前列腺增生（BPH）患者的臨床療效。方法回顧性分析我院泌尿外科2010年6月至2013年6月采用PKRP或TVP治療大體積良性前列腺增生87例患者的臨床資料，比較兩組術(shù)式患者圍手術(shù)期一般資料及術(shù)后的隨訪結(jié)果等指標。結(jié)果兩組患者術(shù)前一般資料、術(shù)中出血量和術(shù)后患者對排尿癥狀改善的滿意度評分等資料差異無統(tǒng)計學意義。圍手術(shù)期相關(guān)資料對比研究表明，TVP組在手術(shù)時間及切除組織體積等方面要優(yōu)于PKRP組，PKRP組術(shù)后膀胱沖洗時間及住院時間較TVP組顯著減少。術(shù)者對手術(shù)的滿意程度調(diào)查結(jié)果表明，TVP術(shù)式的滿意度顯著優(yōu)于PKRP術(shù)式。術(shù)后3、6個月時兩組患者最大尿流率、生活質(zhì)量評分以及IPSS評分等指標均較術(shù)前有顯著改善，且術(shù)后6個月TVP組患者最大尿流率和IPSS評分明顯優(yōu)于PKRP組。結(jié)論 對于大體積前列腺患者而言，PKRP和TVP手術(shù)各有優(yōu)缺點，最終的術(shù)式選擇需根據(jù)患者的個體化差異和手術(shù)者對不同術(shù)式的手術(shù)技巧差異和熟悉程度等多方面來考慮。

前列腺增生; 前列腺切除術(shù)

盡管各國泌尿外科疾病診斷治療指南建議臨床上良性前列腺增生（BPH）體積大于80mL行開放前列腺摘除術(shù)，但隨著術(shù)者手術(shù)技巧的改進和經(jīng)驗的累積，以及新的手術(shù)設(shè)備的不斷更新，目前微創(chuàng)手術(shù)已突破80mL的限制，越來越多的泌尿外科醫(yī)師選擇微創(chuàng)方法治療大體積的前列腺疾病。究竟哪種手術(shù)方式更適用于大體積前列腺增生的外科治療，各種文獻的報道結(jié)果不盡一致。因此，我們分析了2010年6月至2013年6月我院泌尿外科采用經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)（PKRP）和恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)（TVP）治療大體積良性前列腺增生87例患者的臨床資料，對比研究如下。

資料和方法

一、臨床資料

2010年6月至2013年6月，我們采用PKRP和TVP手術(shù)治療大體積前列腺增生患者95例。術(shù)后87例患者隨訪6月，失訪8例。排除失訪病例后將87例具備完整隨訪資料的患者納入本次研究。

本組87例患者，年齡56～90歲，中位年齡70.1歲。病程3月～15年，平均6.7年。87例患者均有排尿困難、尿線變細、尿頻、夜尿次數(shù)增多和尿不盡感等典型前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)。其中年齡≥80歲者26例，合并急性尿潴留（AUR）35例，尿路感染68例，糖尿病32例，冠心病36例，高血壓54例，慢性阻塞性肺氣腫22例，貧血23例，既往有腦血管意外病史11例?；颊呷朐汉蠼?jīng)腹部或直腸前列腺超聲檢查均提示前列腺增生，測定前列腺體積（0.52×前列腺三徑的乘積）為80～147cm3，平均（100.2±18.6）cm3，其中有23例合并膀胱結(jié)石。87例患者中，術(shù)前直腸前列腺指征未發(fā)現(xiàn)異常和血清前列腺特異抗原（PSA）＜4ng/mL者33例，余下54例患者直腸指征觸及可疑結(jié)節(jié)或PSA＞4ng/mL，均經(jīng)磁共振顯像（MRI）或經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢排除前列腺癌（圖1）。根據(jù)經(jīng)直腸超聲（TRUS）結(jié)果計算前列腺體積和殘余尿量（RUV），問卷調(diào)查法檢測國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質(zhì)量評分（QoL），測定最大尿流率（Qmax），各項指標結(jié)果見表1。

圖1 大體積前列腺增生患者術(shù)前MRI結(jié)果

表1 TVP組和PKRP組術(shù)前臨床資料比較

二、治療方法

入院后完善相關(guān)檢查的同時，積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血壓和血糖，改善心肺功能和肝腎功能，糾正凝血功能異常和貧血。伴有尿路感染的患者根據(jù)尿液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果給予敏感抗生素治療。診斷明確后所有患者立即給予坦索羅辛0.2mg和非那雄胺5mg，每晚口服一次直至術(shù)前。根據(jù)麻醉師的建議，77例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，10例腰椎外傷史或重度阻塞性肺氣腫患者采用氣管插管全身麻醉。術(shù)前詳細告知患者兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，由患者本人及家屬慎重選擇。所有手術(shù)操作由2名經(jīng)驗豐富的的高年資的主治醫(yī)師完成。PKRP組40例，采用英國Gyrus公司等離子電切系統(tǒng)，30鏡，F(xiàn)27可持續(xù)灌洗外鞘。電切功率160W，電凝功率80W，生理鹽水持續(xù)灌洗，灌洗壓40～60cm水柱。尿道潤滑后直視下置入電切鏡鞘，常規(guī)依次觀察尿道、精阜、前列腺各葉增生情況、膀胱三角和輸尿管開口部位，膀胱黏膜有無病變，合并膀胱結(jié)石的患者先采用鈥激光或碎石鉗處理膀胱結(jié)石。采用經(jīng)尿道分段切割法，切除前列腺組織后在關(guān)閉沖洗的情況下，徹底電凝出血點。沖洗組織碎塊，再次檢查創(chuàng)面并止血，留置20F三腔導(dǎo)尿管引流。TVR組47例，按照標準開放手術(shù)方法進行，術(shù)畢留置24F膀胱造瘺管以及20F雙腔導(dǎo)尿管，膀胱頸持續(xù)牽引6～8h。兩組患者術(shù)后將切除腺體組織立即稱質(zhì)量（圖2），所有患者術(shù)后行生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，當沖洗液轉(zhuǎn)清時即停止，次日拔出尿管，如能自主排尿，PKRP組患者即給予出院，TVP組患者拔出膀胱造瘺管，待竇道愈合后給予出院。院外繼續(xù)口服保列治5mg，每晚1次持續(xù)1個月。

圖2 TVP組和PKRP組術(shù)后前列腺組織標本

三、觀察指標

圍手術(shù)期觀察項目：手術(shù)時間（不包括膀胱碎石時間）、術(shù)中出血量、切除組織體積、膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)者對手術(shù)的滿意程度（術(shù)者術(shù)后對手術(shù)時間、手術(shù)過程以及患者術(shù)后預(yù)計恢復(fù)效果的整體評價，分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級）等指標。所有患者出院后每周由護士進行電話隨訪，問卷法調(diào)查患者對排尿癥狀改善的滿意度評分（分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級）。術(shù)后3個月和6個月門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括：RUV、Qmax、IPSS以及QoL評分。

四、統(tǒng)計學分析

應(yīng)用GraphPad Prism 4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)并安全度過圍手術(shù)期，術(shù)前兩組間一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（表1）。圍手術(shù)期相關(guān)資料對比研究表明，TVP組在手術(shù)時間及切除組織體積等方面要優(yōu)于PKRP組（88.6±22.8）min vs（105.4±32.6）min，（112.8± 24.7）mL vs（87.6±21.9）mL，P＜0.001，表2），PKRP組術(shù)后膀胱沖洗時間及住院時間較TVP組顯著減少（4.5±2.1）d vs（2.2±0.9）d，（5.5±1.8）d vs（10.8±3.2）d，P＜0.001，表2）。雖然我們同時觀察到PKRP組術(shù)中出血量比TVP組少（214.3±69.4）mL vs （243.7±77.5）mL，但兩樣本t檢驗提示差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)者對手術(shù)的滿意程度調(diào)查結(jié)果表明，TVP術(shù)式的滿意度顯著優(yōu)于PKRP術(shù)式（93.6% vs 67.5%，P＜0.01，表3）。

術(shù)后兩組患者均密切隨訪，門診復(fù)查結(jié)果表明兩組患者的Qmax，IPPS，QoL以及RUV均較前明顯改善。術(shù)后3個月兩組結(jié)果相仿，但術(shù)后6個月復(fù)查結(jié)果顯示TVP組IPSS評分和Qmax改善程度高于PKRP組（P＜0.05，圖3）。雖然TVP組術(shù)后患者對排尿癥狀改善的滿意度略高于PKRP組，但x2檢驗表明差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表2 TVP組和PKRP組術(shù)中及術(shù)后資料比較

表3 TVP組和PKRP組術(shù)者對手術(shù)的滿意度比較

表4 TVP組和PKRP組患者對排尿癥狀改善的滿意度比較

圖3 TVP組和PKRP組術(shù)后隨訪資料比較

討 論

BPH臨床常見，常導(dǎo)致后尿道延長、狹窄和尿道阻力增加，以致膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)的儲尿期和排尿期癥狀，是引起老年男性膀胱出口梗阻的常見原因[1]。手術(shù)是治療BPH最有效的方式，特別是對于藥物治療不滿意、重度BPH及發(fā)生急性尿潴留或其他相關(guān)并發(fā)癥的患者，手術(shù)療效確切，能夠短時間內(nèi)緩解癥狀。開放前列腺切除是外科治療前列腺增生的傳統(tǒng)術(shù)式，具有療效可靠，操作簡單并且可同時處理膀胱病變等優(yōu)點，但同時也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長等問題[2,3]。隨著新的手術(shù)設(shè)備的不斷完善及手術(shù)者手術(shù)技巧的創(chuàng)新，越來越多的泌尿外科醫(yī)師選擇微創(chuàng)方法治療前列腺增生[4]。上世紀80年代初，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）作為一種新的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，學習曲線短等優(yōu)點，迅速的在臨床上展現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性。然而，TURP切割過程中須用無晶體介質(zhì)液沖洗，熱穿透損傷重和術(shù)中止血效果欠佳等缺點，特別對于大體積前列腺增生的患者，由于手術(shù)時間長，出血量偏多，在臨床上應(yīng)用受到一定的限制。PKRP與TURP手術(shù)方式相同，但前者具有切割溫度低、凝固層薄、熱損傷輕和切割效率高等優(yōu)點。同時，由于使用生理鹽水沖洗，避免了前列腺電切綜合征的發(fā)生[5]。我們的研究結(jié)果表明，PKRP組術(shù)后膀胱沖洗時間及住院時間較TVP組顯著減少，可能與PKRP術(shù)中止血徹底、熱效應(yīng)損傷小、術(shù)后膀胱刺激征少等有關(guān)[6,7]。因為PKRP凝固層薄，減少了因壞死組織脫落而導(dǎo)致的繼發(fā)性出血和尿路感染，患者術(shù)后恢復(fù)快，因此縮短了術(shù)后膀胱沖洗時間及住院時間。

我們同時把兩種術(shù)式的手術(shù)時間及切除組織體積等指標納入本次臨床研究，對比研究結(jié)果表明TVP組在手術(shù)時間及切除組織體積等方面要優(yōu)于PKRP組。對于大體積前列腺增生患者，盡管切除全部增生腺體始終是術(shù)者努力追求的目標，但這一目標采用PKRP術(shù)式不易達到，強行切除全部增生腺體可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如損傷尿道括約肌、術(shù)中出血、包膜穿孔等。TVP術(shù)式的手術(shù)時間與前列腺體積相關(guān)性不明顯，而與前列腺增生腺體和前列腺包膜的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)[8]。大體積前列腺增生患者，大多增生腺體和前列腺外科包膜粘連較少，解剖結(jié)構(gòu)清楚，腺體容易完整剝離。特別是部分前列腺中葉巨大突入膀胱的患者，PKRP操作中需極其慎重，防止術(shù)中出現(xiàn)輸尿管開口損傷及膀胱頸穿孔等并發(fā)癥[9]，但采用TVP術(shù)式則操作相對簡單，術(shù)者在直視下觀察三角區(qū)的解剖關(guān)系，順著突出膀胱內(nèi)中葉的平面能夠完整快速地切除增生的腺體。

前列腺增生治療的終極目標是改善患者的下尿路癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本次臨床研究提示兩種術(shù)式均能夠顯著緩解患者的下尿路癥狀。術(shù)后3個月復(fù)診兩組患者癥狀緩解程度相似，但術(shù)后6月復(fù)查時，雖然兩組患者下尿路癥狀一直維持著改善狀態(tài)，但TVP組患者IPSS評分和Qmax改善程度高于PKRP組，可能與TVP術(shù)式創(chuàng)面平整和腺體切除完整等因素相關(guān)[10]。

現(xiàn)代的生物醫(yī)療模式更加專注患者及醫(yī)務(wù)人員的主觀感受，因此，本次臨床研究創(chuàng)新性地增加了手術(shù)者對手術(shù)滿意度以及患者對術(shù)后排尿癥狀改善的滿意度評分兩項觀察指標。手術(shù)者對手術(shù)滿意度研究結(jié)果表明，TVP術(shù)較PKRP的手術(shù)滿意度高，間接的表明對于大體積前列腺增生，術(shù)者更傾向選擇開放手術(shù)，可能與開放手術(shù)具有較短的手術(shù)時間、術(shù)中容易控制出血以及減輕術(shù)者身體和眼睛的疲勞程度有關(guān)。術(shù)后患者對排尿癥狀改善的滿意度評分兩組結(jié)果相似，對治療不滿意的原因主要集中在術(shù)后膀胱功能恢復(fù)不良，儲尿期和排尿期癥狀改善不明顯等癥狀，結(jié)合術(shù)后的膀胱功能鍛煉、α受體阻滯劑的應(yīng)用和生活習慣的改善，絕大多數(shù)患者可以達到滿意的治療效果。

綜上所述，我們的臨床研究表明，TVP和PKRP這兩種術(shù)式治療大體積前列腺增生患者各有其優(yōu)缺點，最后術(shù)式的選擇需根據(jù)患者的要求和手術(shù)者對不同術(shù)式的手術(shù)技巧差異和熟悉程度等多方面來考慮。

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（2014-04-18收稿）

Effectiveness analysis of transurethral plasmakinetic resection of prostate and transvesical prostatectomy in the treatment of large prostate gland

Wang Rong*, Chen Weijun, Shi Wenhua, Xue Yifeng, Wang Yue, Xu Cuixia, Yu Jingfang
Department of Urology, Jintan People's Hospital, Aff liated to Jiangsu University, Jintan, Jiangsu 213200, China

Wang Rong, E-mail:wrhdham@126.com

ObjectiveTo comparatively analyzeclinical eff cacy and safety of transurethral plasm akinetic resection of prostate (PKRP) and transvesical prostatectomy (TVP) in the treatment of high volume of benign prostatic hyperplasia(＞ 80g).MethodsClinical data of 87 patients with high volume of benign prostatic hyperplasi who underwent PKRP or TVP from January 2010 to January 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Perioperative characteristics and postoperative 3-and 6-month International Prostate Symptom Score (IPSS), maximal flow rate (Qmax), quality of life (QoL), and post-void residual urine volume (PUV) were documented, the degree of operator’s satisfaction to operation precedure and patient’ satisfaction to post-operation voiding improvement were also evaluated.ResultsThere were no statistic differences in preoperative characteristics, intraoperative blood loss and the degree of patient’ satisfaction to postoperation voiding improvement between two groups. Compared with that of group TVP, postoperative bladder washing time and hospitalization time of patients in group PKRP were signif cantly decreased , but TVP was better than PKRP in resected tissue volume and the operator to the satisfaction of the operation procedure. Postoperative 3 and 6-month IPSS, QoL, Qmaxand PUV were all improved signif cantly in two groups, and TVP showed great advantage over PKRP in Qmax and IPSS.ConclusionFor the treatment of high volume of benign prostatic hyperplasia, different prostatectomy methods have their merits and demerits. The f nal treatment decision depends on personalized charateristic of patients and the surgeon’s advice, as well as prof ciency of prostatectomy procedure, etc.

prostatic hyperplasia; prostatectomy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.008

R 697.32

*通訊作者, E-mail:wrhdham@126.com