Xbar質(zhì)控規(guī)則在每月精液分析室內(nèi)質(zhì)量保證中的應(yīng)用*

舒金輝馮貴雪甘賢優(yōu) 張 波

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院生殖中心（南寧 530003）

Xbar質(zhì)控規(guī)則在每月精液分析室內(nèi)質(zhì)量保證中的應(yīng)用*

舒金輝△馮貴雪△甘賢優(yōu) 張 波**

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院生殖中心（南寧 530003）

目的 探討通過Xbar圖監(jiān)控精液分析中各主要檢測參數(shù)月均值的變化來實(shí)施實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)控的有效性。方法應(yīng)用Excel表格圖表工具，以本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)2010年6月至2010年12月（共7個(gè)月）所有被檢患者的精子濃度、前向運(yùn)動精子百分率、不動精子百分率、精子正常形態(tài)率月均值的均值作為靶值，以靶值±2×標(biāo)準(zhǔn)誤、靶值±3×標(biāo)準(zhǔn)誤為警戒限和處置限繪制Xbar圖。按照Xbar圖的基本質(zhì)控規(guī)則對各指標(biāo)隨后的月均值進(jìn)行監(jiān)測?？刂葡薜脑O(shè)置隨著觀測值的不斷增加，定期進(jìn)行必要的修改。結(jié)果（1）精子濃度：2010年10月至2011年6月連續(xù)9個(gè)月均值均在控制限上側(cè)，提示存在系統(tǒng)誤差。（2）前向運(yùn)動精子百分率：從2010年6月至2011年6月均值監(jiān)控良好，而2011年6月至2012年12月活力連續(xù)偏低。（3）不動精子百分率：2011年8月份均值超過警戒限，其余均在控制限范圍內(nèi)。（4）精子正常形態(tài)率：2010年6月至2011年12月正常形態(tài)率均值均在10%左右；2012年連續(xù)7個(gè)月均值均在控制限以下，提示需警惕系統(tǒng)性誤差。結(jié)論 精液參數(shù)月均值Xbar圖是一個(gè)簡單實(shí)用、比較敏感直觀的男科實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量保證方法。

精液; 質(zhì)量控制

男科實(shí)驗(yàn)室主要職責(zé)在于為臨床醫(yī)生做出正確診斷和衛(wèi)生保健決策提供真實(shí)、可靠的依據(jù)，要求定期對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信度進(jìn)行質(zhì)量控制以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正系統(tǒng)誤差和結(jié)果的高度變異性。然而，目前我國男科實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制工作還未普及，室間質(zhì)量 評價(jià)尚屬空白[1]，但質(zhì)量保證（QA）和質(zhì)量控制（QC）是任何實(shí)驗(yàn)室在檢測分析過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)之一[2]。本研究旨在探討應(yīng)用Xbar圖監(jiān)控精液各主要參數(shù)月均值變化在男科實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、資料

按照第五版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》分析2010年6月至2012年7月期間所有來我院生殖中心男科門診就診的男性患者的精液結(jié)果，樣本量17 883份。

二、方法

1. 制作Xbar圖：統(tǒng)計(jì)2010年6月至2010年12月（共7個(gè)月，樣本量4 447份）所有被檢患者的精子濃度、前向運(yùn)動精子百分率、不動精子百分率、精子正常形態(tài)率的月均值，應(yīng)用Excel表格圖表工具，以連續(xù)7個(gè)月月均值的均值作為靶值，并分別以靶值±2×標(biāo)準(zhǔn)誤、靶值±3×標(biāo)準(zhǔn)誤設(shè)置警戒限和處置限制作成Xbar圖?？刂葡薜脑O(shè)置至少采用連續(xù)6個(gè)月的觀測值，并隨著觀測值的不斷增加和監(jiān)控圖的變化，定期進(jìn)行必要的修改。

2. 基本控制規(guī)則[3]：（1）一個(gè)結(jié)果在處置限外，提示隨機(jī)誤差；（2）3點(diǎn)中的2點(diǎn)超出處置限，提示系統(tǒng)誤差；（3）5點(diǎn)中的4點(diǎn)超出警戒限，提示系統(tǒng)誤差；（4）兩個(gè)連續(xù)的結(jié)果均高于警戒上限或低于警戒下限，提示系統(tǒng)誤差；（5）連續(xù)2個(gè)結(jié)果一個(gè)高于警戒上限，一個(gè)低于警戒下限，提示隨機(jī)誤差；（6）8個(gè)連續(xù)結(jié)果，都在均值以上或以下，提示系統(tǒng)誤差。

三、分析與處理

實(shí)驗(yàn)室主管及技術(shù)人員定期對質(zhì)控圖結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測，一旦結(jié)果超出控制限，及時(shí)組織人員查找原因確定變異的可能來源，并采取措施處理失控記錄。

結(jié) 果

一、精子濃度月均值Xbar圖

初始7個(gè)月（2010年6月至2010年12月）的精子濃度（×106/mL）月均值的均值和標(biāo)準(zhǔn)誤分別是55.9和8.8，設(shè)置Xbar圖警戒限為55.9±2×8.8（38.3 ～73.5）、處置限為55.9±3×8.8 （29.5～82.3）；Xbar圖顯示，2010年10月至2011年6月連續(xù)9個(gè)月均值均在控制限上側(cè)，提示存在系統(tǒng)誤差。分析原因后重新統(tǒng)計(jì)，修改了控制限（2011年7月和2012年1月），其余各月份均在警戒限內(nèi)，控制良好，見圖1。

二、前向運(yùn)動精子率月均值Xbar圖

初始7個(gè)月（2010年6月至2010年12月）的前向運(yùn)動精子百分率月均值的均值和標(biāo)準(zhǔn)誤分別為39.3%和1.9%，設(shè)置Xbar圖警戒限為39.3%±2× 1.9%（35.5%～43.1%）、處置限為39.3%±3×1.9%（33.6%～45.0%）； Xbar圖顯示，從2010年6月至2011年6月均值均在警戒限內(nèi)，監(jiān)控良好。由于觀測值增加，重新統(tǒng)計(jì)了2010年6月至2011年6月共13個(gè)月的數(shù)據(jù)并重新設(shè)置控制限，發(fā)現(xiàn)2011年6月至2011年12月連續(xù)6個(gè)月均值均在靶值以下，提示需警惕系統(tǒng)誤差。故進(jìn)行第3次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并更換控制限，但月均值仍然處于靶值以下，見圖2。

三、不動精子率月均值Xbar圖

初始7個(gè)月（2010年6至2010年12月）的不動精子百分率月均值的均值和標(biāo)準(zhǔn)誤分別為44.8%和2.3%，設(shè)置Xbar圖警戒限為44.8%±2×2.3%（40.2%～49.4%）、處置限為44.8%±3×2.3%（37.9%～51.7%），適時(shí)修改控制限；Xbar圖顯示，除了2011年8月不動精子百分率均值在警戒限外，其余各月月均值均在控制限內(nèi)，控制最為穩(wěn)定，見圖3。

圖2 前向運(yùn)動精子百分率月均值Xbar圖

圖3 不動精子百分率月均值Xbar圖

四、精子正常形態(tài)率月均值Xbar圖

初始7個(gè)月（2010年6至2010年12月）精子正常形態(tài)率月均值的均值和標(biāo)準(zhǔn)誤分別為11.2%和1.4%，設(shè)置Xbar圖警戒限為11.2%±2×1.4%（8.5%～13.9%）、處置限為11.2%±3×1.4%（7.2%～15.3%），適時(shí)修改控制限；Xbar圖顯示，2010年6月至2011年12月精子正常形態(tài)率均值均在10%左右，控制良好。2012年連續(xù)7個(gè)月均值均在靶值以下，提示有違背基本控制規(guī)則6的趨勢，需警惕系統(tǒng)誤差，見圖4。

討 論

圖4 精子正常形態(tài)率月均值Xbar圖

精液分析是評價(jià)男性生育能力最重要、最直接的手段。由于精液分析主觀性強(qiáng)，且缺乏相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)化培訓(xùn)，故加強(qiáng)男科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理工作尤為關(guān)鍵[4,5]，WHO第四版精液分析手冊首次提出了精液分析QA與QC的詳細(xì)指南[6]，把男科實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制真正提上了議程，在WHO第五版精液分析手冊中，更是完全重寫了QA和QC的相關(guān)內(nèi)容，質(zhì)量控制的開展與普及已經(jīng)迫在眉睫。

內(nèi)部質(zhì)量控制監(jiān)控的是檢測精確度，其程序的主要部分是基于對技術(shù)員之間和技術(shù)員自身檢測差異的評估，但是通過監(jiān)控不同時(shí)間段患者精液分析結(jié)果的趨勢也能獲得額外有用資料[3]。本文應(yīng)用Xbar圖進(jìn)行精子濃度、前向運(yùn)動精子百分率、不動精子百分率、精子正常形態(tài)率的月均值監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：（1）精子濃度：2010年10月至2011年6月連續(xù)9個(gè)月均值均在控制限上側(cè)，違背了基本控制規(guī)則6，提示存在系統(tǒng)誤差。經(jīng)過分析內(nèi)部技術(shù)員之間、技術(shù)員自身及分析設(shè)備耗材的質(zhì)量控制記錄，未發(fā)現(xiàn)任何失控記錄，排除了內(nèi)部原因的系統(tǒng)誤差，進(jìn)而分析被檢者特性發(fā)現(xiàn)孕前檢查的男性比例比往月稍高，且屬于冬季、春季時(shí)節(jié)，溫度較低睪丸生精功能旺盛，精子濃度較高，這與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論相符[7]，故初步判斷為假性失控，重新以一年的觀測值更換控制限后，精子濃度水平恢復(fù)可控范圍；（2）前向運(yùn)動精子百分率： 2010年6月至2011年6月活力水平較穩(wěn)定，而2011年6月至2011年12月活力連續(xù)偏低，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，2011年6月實(shí)驗(yàn)室新增了1名技術(shù)人員，經(jīng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)新進(jìn)的技術(shù)員與另外2名技術(shù)員的精子活力均值雖然室內(nèi)人員間質(zhì)控在控，但其檢測值還是低于另外2名技術(shù)人員，可能與分析標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)，經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后重新上崗，避免了系統(tǒng)誤差。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)同一年內(nèi)，精子活力存在季節(jié)變化，夏天最低、冬天最高，與Sobreiro等的研究一致[8]；（3）不動精子百分率：不動精子百分率月均值監(jiān)控最為穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)可疑系統(tǒng)誤差跡象?；诖?，建議實(shí)驗(yàn)室通過監(jiān)測不動精子百分率對實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的穩(wěn)定性進(jìn)行監(jiān)控。（4）精子正常形態(tài)率：正常形態(tài)率月均值也相對穩(wěn)定（8.3%～12.5%），而2012年連續(xù)7個(gè)月均值均在靶值以下，提示有違背基本控制規(guī)則6的趨勢，需警惕系統(tǒng)性誤差，與臨床溝通獲悉可能存在男性不育類型的病人轉(zhuǎn)診模式改變的原因。同時(shí)，2012年8月份加強(qiáng)了精子形態(tài)學(xué)的技術(shù)員內(nèi)部間及自身的質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)失控記錄及時(shí)組織學(xué)習(xí)、討論，統(tǒng)一認(rèn)識。

雖然隨著時(shí)間和病人群體的變化，可能需要適時(shí)對Xbar圖的控制限進(jìn)行必要的調(diào)整，但是過度地放寬控制限可能會令人對實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量產(chǎn)生盲目樂觀的假象，從而削弱了質(zhì)量控制的真正作用。究竟在何種狀況下調(diào)整Xbar圖的控制限是最合理的，仍有待深入研究。

綜上，Xbar圖具有監(jiān)測精液均值一致性偏差或漂移的能力。月均值偏離預(yù)期值（靶值）可反映不同的被檢者特性，如不同程度不育男性轉(zhuǎn)診模式的改變、對相同男性進(jìn)行重復(fù)測量的次數(shù)改變等，同時(shí)也能反映檢測人員技術(shù)的同步性、季節(jié)溫度的變化等。Xbar圖可以從多種角度分析引起實(shí)驗(yàn)室偏差的原因，所以應(yīng)用Xbar圖監(jiān)控精液參數(shù)月均值變化是一個(gè)簡單實(shí)用、比較敏感的質(zhì)量保證方法。

1 Lu JC, Zhang HY, Hu YA,et al.A survey on the status of semen analysis in 118 laboratories in China.Asian J Androl2010; 12(1): 104-110

2 Burnett D. Understanding Accreditation in Laboratory Medicin. London: ACB VenturePublications,1996;3 World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed.Geneva: World Health Organization, 2010

4 Neuwinger J, Behre HM, Nieschlag E. External quality control in the andrology laboratory: an experimental multicenter trial.Fertil Steril1990; 54(2): 308-314

5 De Jonge C. Commentary: forging a partnership between total quality management and the andrology laboratory.J Androl2000; 21(2): 203-205

6 World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 4thed. Cambridge: CambridgeUniversityPress 1999: 128

7 賴其偉. 雷小平, 鐘佩怡, 等. 精液質(zhì)量的季節(jié)分析. 中國生育健康雜志 2011; 22(4): 211-212

8 Sobreiro BP, Lucon AM, Pasqualotto FF,et al. Semen analysis in fertile patients undergoing vasectomy: reference values and wariations according toage,length of sexual abstinence,seasonality,smoking habits and caffeineintade.Sao Paulo Med J2005; 123(4): 161-166

（2012-11-28收稿）

The application of Xbarchart monitoring monthly mean values of semen parameter in the internal quality control of andrology laboratory*

Shu Jinhui△, Feng Guixue△, Gan Xianyou, Zhang Bo**
Reproductive Medicine Center,Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning
530003,China

Zhang Bo, E-mail: cestbon269@sina.com

ObjectiveTo explore the application of Xbarchart monitoring monthly mean values of semen parameter in the internal quality control of andrology laboratory.MethodsBased on the monthly mean values of sperm concentration, percentage of progressive motility spermatozoa, percentage of immotility spermatozoa and normal morphology spermatozoa rate of all the patients who was detected from June 2010 to December 2010, a Xbarchart was plotted respectively, with warning limit(mean±2×standard error) and action limit(mean±3×standard error). According to the basic contol rules of Xbarchart, the monthly mean values of semen parameters were monitored. The control limits were determined and revised regularly.Results(1) From September 2010 to June 2011, eight consecutive mean results of sperm concentration were all above the mean of Xbarchart, indicatinga systematic error; (2) From July 2011 to July 2012, the mean of progressive motility spermatozoa all were below the mean of Xbarchart, indicating a systematic error. (3) All the mean results of percentageof immotility spermatozoa were in the control range excepting the data in October of 2011. (4) The mean of normal morphology spermatozoa rate was in the control range well from July 2010 to December 2011, but seven consecutive data in 2012 were below the mean line of Xbarchart. It hinted a systematic error.ConclusionThe Xbarchart is a simple,practical and more sensitive method for internal quality control in monthly mean value of semen parameters.

semen; quality control

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.008

R446.144

△共同第一作者

資助: 廣西衛(wèi)生廳科研課題（Z2012211, Z2012210）**

, E-mail: cestbon269@sina.com