石油企業(yè)社會保險業(yè)務(wù)管理的探索與實踐

●黎英 霍江梅

石油企業(yè)社會保險業(yè)務(wù)管理的探索與實踐

●黎英 霍江梅

文章簡述了石油企業(yè)社會保險經(jīng)辦服務(wù)的基本任務(wù)，分析了保險業(yè)務(wù)管理中遇到的問題，提出適應(yīng)新形勢的業(yè)務(wù)管理方法，提高社會保險服務(wù)質(zhì)量，推進油田社會保障工作的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化和規(guī)范化管理的對策。

石油企業(yè) 社會保險 業(yè)務(wù)管理 存在問題 對策措施

一、石油企業(yè)社會保險經(jīng)辦服務(wù)的基本任務(wù)

貫徹執(zhí)行國家、所在省區(qū)和中石油集團公司有關(guān)政策規(guī)定，并擬定和修訂油田各險種實施辦法、方案和細(xì)則，加強隊伍建設(shè)，實施和維護社會保險信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、指導(dǎo)社會保險業(yè)務(wù)的開展。經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括開展五險種社會保險申報和登記、審核社會保險繳費基數(shù)、社會保險費征繳、建立個人賬戶、待遇資格審核和支付、辦理社會保險關(guān)系建立、中斷、轉(zhuǎn)移、接續(xù)和終止；日常業(yè)務(wù)規(guī)范；編制社會保險基金年度收支預(yù)算、收集測算公布有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、編制社會保險統(tǒng)計報表和會計報表、臺賬；檔案的建立和管理；提出確定定點醫(yī)療機構(gòu)的意見，政策宣傳等。

二、當(dāng)前社會保險業(yè)務(wù)管理中遇到的問題

1.養(yǎng)老保險工作中遇到的問題。（1）參保人員信息錯誤或不完整。主要體現(xiàn)在參保人員身份證號碼、姓名、出生年月、參加工作時間、職稱等基礎(chǔ)信息有誤或不完整。這些基礎(chǔ)信息的差錯和不完整，會對員工離退休后個人待遇調(diào)整的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。（2）社會保險基數(shù)計算口徑不統(tǒng)一。不同業(yè)務(wù)人員對社會保險基數(shù)確定的政策尺度掌握不一，統(tǒng)計方法和測算參保人員年度平均工資存在差異，致使同崗?fù)降膮⒈Ｈ藛T社會保險基數(shù)存在差異，影響到參保人員未來退休后基本養(yǎng)老金待遇標(biāo)準(zhǔn)。（3）冒領(lǐng)基本養(yǎng)老金待遇。離退休人員去世信息獲取困難。按照《社會保險法》規(guī)定，離退休（職）人員去世后次月停發(fā)基本養(yǎng)老金和退休生活補貼。但因信息交接不暢，或者家屬故意隱瞞，需要追回多發(fā)養(yǎng)老金時有發(fā)生，特別是異地安置，未在油田生活基地居住的離退休人員，是否健在，親屬是否冒領(lǐng)養(yǎng)老金得不到及時監(jiān)督。（4）社會化發(fā)放中的問題。隨著居民二代身份證的變更、銀行軟件更新等，日常經(jīng)辦工作中遇到養(yǎng)老金發(fā)放賬戶、身份證號碼與銀行信息不匹配等實際困難，使得養(yǎng)老金正常發(fā)放的工作手續(xù)增多，遠(yuǎn)程發(fā)放的時段增長。

2.醫(yī)療報銷工作中遇到的問題。（1）“老工傷”的傷情診斷與用藥。在實行工傷保險由行業(yè)統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡以來，工傷保險核銷由參保單位自行核銷發(fā)展到社會保險經(jīng)辦部門統(tǒng)一核銷，規(guī)范了業(yè)務(wù)程序。原參保單位對“老工傷”相關(guān)費用審核給付的寬嚴(yán)程度存在差異，特別是工傷醫(yī)療費用的審核漏洞較多，大量與工傷治療無關(guān)的用藥、檢查費用被核銷。甚至出現(xiàn)一人工傷，全家免費醫(yī)療的情況。確定較早的老工傷傷情診斷不規(guī)范，或者診斷病名較大。例如：“多處損傷、全身多處軟組織挫傷”等。部位不清、受傷輕重程度未知。個別參保人員故意擴大傷情，檢查及用藥很難核定。由社會保險經(jīng)辦部門統(tǒng)一管理后，按照《工傷管理條例》的規(guī)定，對明顯與工傷無關(guān)的藥物或檢查費用不予核銷，這一正確的做法反而引起糾紛，甚至形成矛盾。（2）出院帶藥及外購藥品問題。社會保險經(jīng)辦部門為參保人員報銷住院治療費用的過程中發(fā)現(xiàn)，一些參保人員小病重醫(yī)，在住院治療出院時大量帶藥，有的帶藥甚至達到或超過半年的用藥量，有意擠占使用基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。個別參保人員住院期間出現(xiàn)大量外購藥品，且外購藥品手續(xù)不齊全，為預(yù)防“醫(yī)患勾結(jié)”購置用藥，經(jīng)辦人員需多次與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系取證，并同時要對參保人員做好解釋說明工作，加大了工作難度。（3）虛假發(fā)票時有發(fā)生。經(jīng)辦人員對虛假發(fā)票只能憑工作經(jīng)驗鑒別真?zhèn)?，為慎重起見，需多次與醫(yī)療單位聯(lián)系取證，與核銷本人進行核實和溝通，大幅度地增加了工作量和工作難度。

三、油田社會保險業(yè)務(wù)管理的探索與實踐

1.基礎(chǔ)信息管理由粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。（1）加強參保人員社會保險信息核對工作?；A(chǔ)信息的準(zhǔn)確性對社會保險業(yè)務(wù)的正常開展非常重要。夯實基礎(chǔ)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是亟待解決的問題。依據(jù)省級社會保障部門的統(tǒng)一要求，依靠油田礦區(qū)各物業(yè)服務(wù)處離退休部門及各參保單位人事勞資部門，重新采集油田參保人員身份證號碼、姓名、電話、通訊地址等詳細(xì)信息。將動態(tài)信息采集程式化，以業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)為導(dǎo)向，由參保單位、離退休部門分別按月填報參保增減和基本信息，由社會保險部門依據(jù)報表等做好信息維護工作；對異地居住的參保人員通過電話、信函、網(wǎng)絡(luò)等逐一聯(lián)系，確認(rèn)銀行賬號、身份證號碼等基礎(chǔ)信息。日常工作中加強與各參保單位的信息交流和溝通，維護好參保人員出生年月、參加工作時間、職稱等檔案基礎(chǔ)信息，確保企業(yè)年金（退休生活補貼）支付和養(yǎng)老金的社會化發(fā)放，待遇調(diào)整及時、準(zhǔn)確。（2）逐步采納人臉識別技術(shù)。人臉識別系統(tǒng)是國家社會保險系統(tǒng)逐步推廣的一項先進的計算機技術(shù)，是利用分析、比較人臉視覺特征信息，進行身份鑒別的一種手段。人臉識別技術(shù)通過采集一個人的多個面部信息、準(zhǔn)確地完成個人身份尋找和身份識別。退休人員初次采集面部資料后，只要在有計算機網(wǎng)絡(luò)的家庭、就近的社區(qū)、網(wǎng)吧，不管任何時間（一天24小時）、任何地方（省內(nèi)、省外、甚至國外）都可以進行認(rèn)證。隨著3G手機的推廣運用，還可直接用手機登陸互聯(lián)網(wǎng)進行身份認(rèn)證。用戶在網(wǎng)上遠(yuǎn)程進行人臉識別身份驗證，萬一未通過，也不用親自到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，通過系統(tǒng)設(shè)置的審訴功能，工作人員通過系統(tǒng)自動記錄下來的人臉信息跟數(shù)據(jù)庫的人臉信息比較也能對認(rèn)證結(jié)果進行準(zhǔn)確判斷。認(rèn)證周期可根據(jù)離退休老職工的年齡大小或居住地域來確定。超過認(rèn)證期限的，停發(fā)養(yǎng)老金后再次認(rèn)證的，系統(tǒng)將自動補發(fā)停發(fā)期間的養(yǎng)老金。相比較傳統(tǒng)的問卷調(diào)查、協(xié)助調(diào)查、信函回執(zhí)、上門走訪等手段，這一技術(shù)的應(yīng)用能夠有效杜絕欺詐冒領(lǐng)養(yǎng)老金的行為，節(jié)約經(jīng)辦成本，提高經(jīng)辦效率。（3）節(jié)點控制，關(guān)注在職參保人員社會保險長遠(yuǎn)利益。隨著社會保險業(yè)務(wù)的推進和社會保險知識的逐步普及，越來越多的員工開始關(guān)注“基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)”這個關(guān)鍵詞。它不僅僅體現(xiàn)在工資中代扣代繳的基本養(yǎng)老保險個人月繳費額，更重要的是“員工歷年繳費基數(shù)平均值的高低、繳費時間的長短是個人退休待遇計算的重要指標(biāo)”。

從長遠(yuǎn)看，繳費越多、繳費時間越長，退休時養(yǎng)老金待遇越高。從近期看，繳費越高，核定當(dāng)年本人門診醫(yī)療金相對也高。關(guān)系到每一位員工切身利益的社會保險業(yè)務(wù)，要求每一位從業(yè)人員具有高度的責(zé)任心和精湛的業(yè)務(wù)能力。每年年初，各參保單位在報送社保機構(gòu)上年度職工月平均工資來確定當(dāng)年的社會保險基數(shù)時，需要社會保險工作人員細(xì)心督察各單位員工繳費基數(shù)趨勢，對批量導(dǎo)入基本養(yǎng)老保險操作系統(tǒng)的平均工資進行基數(shù)核定，觀察漲幅趨勢，尤其要留意當(dāng)年享受了生育保險、停薪留職人員、復(fù)繳人員等等基數(shù)的變化，對有異議的及時反饋單位，進行核查與修正。

2.多銀行發(fā)放向指定銀行發(fā)放過渡。社會保險業(yè)務(wù)由各基層單位整合為社保機構(gòu)統(tǒng)一管理服務(wù)初期，為確保離退休人員的養(yǎng)老金及時準(zhǔn)確發(fā)放，大多保留了離退休人員原有的銀行賬戶，這些賬戶分布在農(nóng)行、工行、建行、郵行、招行等等多家銀行，每月支付待遇需對多家銀行，業(yè)務(wù)操作繁雜，信息核對工作量非常大，加之銀行系統(tǒng)升級、身份證號碼換代，個別人員信息不匹配，給發(fā)放工作帶來諸多困難。鑒于油田離退休職工居住地相對集中，社區(qū)附近銀行分布方便存取，有條件將多行發(fā)放過渡到向服務(wù)好、信譽高、網(wǎng)點分布多的銀行指定發(fā)放，在征求意見、采取自愿的基礎(chǔ)上，保留二至三家銀行（保存銀行業(yè)務(wù)、服務(wù)正常競爭）發(fā)放社會保險待遇，提高工作效率，縮短發(fā)放時限。

3.醫(yī)療費用報銷由手工核算向網(wǎng)絡(luò)電算化結(jié)算演變。（1）完善醫(yī)療費用報銷制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施，讓油田員工充分分享到油田發(fā)展和社會保險事業(yè)進步的成果。補助范圍擴大，個人負(fù)擔(dān)部分減少，報銷比例大幅提高。但對于小病重醫(yī)和出院大量帶藥現(xiàn)象要進行控制和調(diào)整，一是在收取特殊疾病申請補助資料時，嚴(yán)格把關(guān)，如：住院治療過的高血壓患者，診斷證明為第一病情的，并伴有醫(yī)院確診的其他并發(fā)癥及高血壓等級等共同條件，方可辦理特殊疾病門診救助；二是審核報銷發(fā)票時，要求“三個對應(yīng)”，即：處方與發(fā)票相對應(yīng)、藥品與審批單相對應(yīng)、印章與就診地相對應(yīng)。三是加強與定點醫(yī)療單位相互交流，對出院帶藥做出明確限定。

逐步建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療報銷查詢系統(tǒng)，患者出院時可直接在定點醫(yī)院辦理基本醫(yī)療保險報銷手續(xù)和網(wǎng)絡(luò)查詢服務(wù)，主治醫(yī)生在用藥結(jié)算單上實行“背書”確認(rèn)診療用藥簽名，責(zé)任連帶，既方便了參保職工，又杜絕了亂帶藥、假發(fā)票等騙保行為。（2）執(zhí)行好“老工傷”用藥新規(guī)定。對于“老工傷”需大力宣傳國家新頒布的《工傷管理條例》和工傷保險輔助器具配置項目和費用限額的有關(guān)規(guī)定等，取得“老工傷”人員的理解與支持。新政策更大幅度地保障了弱勢群體的利益，同時也更加規(guī)范了保障條件、提高了保障額度。經(jīng)辦人員需將新老政策相結(jié)合，原則性與靈活性相統(tǒng)一，既不違反工傷費用報銷制度，又能最大范圍維護工傷人員利益，化解矛盾。

4.培訓(xùn)、宣傳是推進社會保險工作的重要手段。加強社會保險經(jīng)辦人員對社會保險業(yè)務(wù)知識及相關(guān)法律、法規(guī)、文件的學(xué)習(xí)，提高社會保險工作人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平。同時也有必要加強對相關(guān)業(yè)務(wù)部門和人員的社會保險政策、業(yè)務(wù)的宣傳和培訓(xùn)，力求做到社會保險機構(gòu)與參保單位有關(guān)部門互動，共同攜手推進油田社會保險事業(yè)。

加大宣傳力度，促進參保人員、工作人員熟悉社會保險政策。加強社會保險知識的宣傳，倡導(dǎo)讓醫(yī)療保險基金幫助真正患病需要幫助的人，杜絕假冒、套現(xiàn)醫(yī)療保險金的行為，“以救助為榮、以騙保為恥”，鼓勵參保人員相互監(jiān)督，自覺遵守社會保險法的社區(qū)風(fēng)尚。

[1]郴州市人臉識別技術(shù)養(yǎng)老保險身份認(rèn)證系統(tǒng)經(jīng)驗交流，2010年

（作者單位：長慶油田礦區(qū)事業(yè)部社會保險中心陜西高陵710201；作者簡介：黎英，社會保險中心涇渭苑綜合保險所副所長，經(jīng)濟師；霍江梅，社會保險中心養(yǎng)老保險科科長，工程師）

（責(zé)編：玉山）

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1004-4914（2014）11-169-02