移動消融技術(shù)在微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值

孔 月，程志剛，韓治宇，劉方義，于曉玲，梁 萍

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

移動消融技術(shù)在微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值

孔 月，程志剛，韓治宇，劉方義，于曉玲，梁 萍

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

目的 研究移動消融技術(shù)在超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值。方法選取2010年11月- 2013年12月在我科行超聲引導(dǎo)下微波消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者61例共72個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)平均直徑3.0±1.4 cm。按照消融方式分為固定針消融組(n=39)和移動消融組(n=33)，比較兩組消融手術(shù)參數(shù)、消融范圍及縮小率的差異。結(jié)果移動消融組消融單位體積用時較固定消融組短(P＜0.01)，完全消融率高于固定消融組(P=0.044)。隨訪1 ～ 12個月移動消融組結(jié)節(jié)各階段體積縮小率均高于固定消融組，其中3 ～ 6個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)。結(jié)論移動消融技術(shù)療效確切，見效快，較固定消融技術(shù)對甲狀腺良性病變治療的效率高，且消融范圍更適形、更完全。

移動消融；固定消融；甲狀腺；微波

超聲引導(dǎo)下局部消融治療甲狀腺病變是近年來消融技術(shù)臨床應(yīng)用的研究熱點，其以微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)勢，為甲狀腺疾病治療帶來了新發(fā)展[1-3]。局部消融技術(shù)起初應(yīng)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)時消融的方式是固定針消融。多數(shù)實驗及臨床研究都是沿用這種肝腫瘤消融的經(jīng)典模式，即取單點或多點多針對甲狀腺腫瘤進(jìn)行覆蓋[4-10]。2008年Jeong等[11]在甲狀腺射頻消融治療中首先提出了“moving-shot technique”，即移動消融的方式，通過針尖移動形成多個大小不等的消融單位從而覆蓋整個結(jié)節(jié)，在后續(xù)臨床實踐中取得了良好的療效[11-13]。Lim等[12]隨訪(49.4±13.6)個月，結(jié)節(jié)平均縮小率達(dá)到(93.4±11.7)%。微波消融與射頻消融的作用方法及組織的生物學(xué)效應(yīng)相似性為移動消融技術(shù)應(yīng)用于微波消融治療奠定了基礎(chǔ)，但該技術(shù)在微波消融中的應(yīng)用尚屬初探，本研究通過與固定針消融方式對比來探討移動消融技術(shù)在微波消融治療中的應(yīng)用價值。

對象和方法

1 研究對象 選取2010年11月- 2013年12月在我科接受超聲引導(dǎo)下微波消融技術(shù)治療甲狀腺良性病變的患者61例共72個結(jié)節(jié)，其中男性8例，女性53例，年齡19 ～ 70(48.1±11.4)歲。結(jié)節(jié)的最大徑為0.4 ～ 10.3(3.0±1.4) cm。結(jié)節(jié)活檢的病理類型為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47個、濾泡或嗜酸細(xì)胞學(xué)性腺瘤18個、橋本甲狀腺炎4個、其他良性病變3個。

2 儀器 微波治療設(shè)備為康友(南京)KY-2000型微波消融治療儀(頻率2 450 MHz)及水冷微波天線T3(輻射尖端長度3 mm，外徑16 G，針桿長10 cm)。超聲引導(dǎo)及術(shù)中探查采用Acuson Sequoia512型超聲儀(SIEMENS)，6L3線陣探頭，頻率6 MHz，配以穿刺引導(dǎo)裝置。超聲檢查、造影評估等采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(GE)，線陣探頭9L-D及 ML6-15D超高頻探頭。

3 術(shù)前病灶評估 參考國際標(biāo)準(zhǔn)對符合治療適應(yīng)證的患者行普通超聲檢查初步評估結(jié)節(jié)初始體積、位置、個數(shù)等[14]。結(jié)合超聲造影檢查評價結(jié)節(jié)微循環(huán)情況。根據(jù)評估情況制定手術(shù)方案。結(jié)節(jié)體積的計算采用橢球體積公式：V=πabc/6，a、b、c分別為超聲測量的最大直徑、相應(yīng)橫徑、及垂直徑。

4 消融方法 患者取仰臥位充分暴露頸部，適當(dāng)墊高肩部使頸部后仰，彩色超聲進(jìn)行甲狀腺全面掃查后確定穿刺點，選擇最佳進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒鋪巾后在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺路徑的麻醉，并將微波針植入結(jié)節(jié)內(nèi)開啟消融儀器進(jìn)行治療。1)固定消融：將微波針植入結(jié)節(jié)中心，開始消融后可觀察到針尖周圍呈現(xiàn)強(qiáng)回聲影像。以整個腫瘤均被強(qiáng)回聲覆蓋提示治療結(jié)束；較大及形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)采取單針多點消融的方式，使消融區(qū)盡可能覆蓋整個腫瘤。2)移動消融：將微波針植入結(jié)節(jié)預(yù)定部位。基本方法是進(jìn)針至結(jié)節(jié)最下緣平面的深部邊緣，微波輻射5 ～ 10 s，針尖可在結(jié)節(jié)內(nèi)形成一個較小的消融區(qū)，稱為“點”；由深至淺逐步退針輻射，每次后退約5 mm，逐點消融至結(jié)節(jié)淺部，形成“線”(如圖1)。再次進(jìn)針至結(jié)節(jié)內(nèi)同一平面緊鄰上述“線”的未消融部分，重復(fù)上述過程直至該平面消融結(jié)束，形成“面”。最后由下至上完成結(jié)節(jié)內(nèi)其他“面”的消融治療，形成“體”，完成整個結(jié)節(jié)的消融治療。記錄治療參數(shù)(時間、功率)，并定義單位體積消融所需的作用時間(t)=總作用時間/結(jié)節(jié)體積，計算兩組結(jié)節(jié)的單位體積消融時間。

5 術(shù)后結(jié)節(jié)評估及隨訪 治療后1 ～ 2 d使用普通超聲了解治療區(qū)局部情況，超聲造影觀察消融區(qū)范圍及周邊微血流情況，判斷消融結(jié)節(jié)是否完全，并評判即刻療效。隨訪于術(shù)后1、3、 6、 12個月進(jìn)行，隨訪時測量消融結(jié)節(jié)體積，并計算體積縮小率。

縮小率(%)=[(初始體積ml-終末體積ml)×100]/初始體積ml

6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料均用形式表示，組間對比采用Mann-Whitney U-test進(jìn)行；分類資料采用χ2檢驗進(jìn)行組間對比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1 移動消融即刻超聲表現(xiàn) A： 強(qiáng)回聲所示為微波天線開始輻射后的即刻超聲表現(xiàn)； B：強(qiáng)回聲所示為由深至淺退針消融的即刻超聲表現(xiàn)Fig. 1 The immediate performance of ultrasound A: Bubbles with strong echo appeared at the start of radiation； B: Strong echo displayed the moving path of the needle from deep to surface in thyroid nodule, which is the immediate performance of ultrasound

結(jié) 果

1 消融情況對比 本研究共對72個結(jié)節(jié)術(shù)中的消融技術(shù)參數(shù)進(jìn)行記錄和統(tǒng)計，按照消融方法分組：移動消融組結(jié)節(jié)33個，固定針消融組結(jié)節(jié)39個，兩組結(jié)節(jié)的消融總作用時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間單位體積消融所需的作用時間t的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對兩組的完全消融率進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果移動消融組的完全消融率高于固定消融組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.041；P=0.044)。見表1。

表1 兩組結(jié)節(jié)基本情況及消融參數(shù)對比Tab. 1 Characteristics and ablation parameters of nodule in two groups

2 結(jié)節(jié)體積縮小率比較 本組61例于術(shù)后隨訪1 ～12個月，平均(5.4±5.2)個月。兩組結(jié)節(jié)的體積縮小率總體無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.335)。分時間段比較，移動消融組結(jié)節(jié)體積縮小率均大于固定消融組，其中3 ～ 6個月時移動消融組的結(jié)節(jié)縮小效率與固定消融組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。見表2。

表2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率比較Tab. 2 Volume reduction ratio in two groups (%)

討 論

移動發(fā)射技術(shù)“moving-shot technique”，簡稱移動消融，是指針尖在病灶內(nèi)移動，在此過程中發(fā)射能量進(jìn)行消融。Jeong等[11]認(rèn)為移動消融是假想有多個小的概念單元，一個接著一個單元的移動電極進(jìn)行消融，是參考已在肝腫瘤消融中應(yīng)用的經(jīng)典方法固定針消融(fixed-needle technique)來定義的[15]。采用射頻電極時根據(jù)結(jié)節(jié)大小，射頻能量通常在30 ～ 120 W，移動速度通常為5 ～ 10 s一個單元。本研究在微波治療中應(yīng)用該技術(shù)，針對甲狀腺消融改進(jìn)的微波電極進(jìn)行移動消融，同樣得到了良好的效果，結(jié)節(jié)隨訪6 ～ 12個月的縮小率達(dá)到73.37%[9]。

本研究對兩組的總消融時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，原因是結(jié)節(jié)體積在兩組中的分布不同(P＜0.05)，移動消融組結(jié)節(jié)的體積較大，而結(jié)節(jié)的體積是直接影響作用時間的因素。采取比較單位體積消融所需時間，結(jié)果兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，可見移動消融方法提高了微波消融手術(shù)的效率。療效方面，兩組結(jié)節(jié)的縮小率在分段比較中所有階段移動消融組縮小率均大于固定消融組，但治療后的總體縮小率沒有明顯差異，原因可能是移動消融組結(jié)節(jié)隨訪時間較固定組短(P=0.003)，隨訪在1 ～ 6個月為主，因而影響了該組的整體縮小率。射頻消融治療的研究表明，采取移動消融治療的結(jié)節(jié)隨訪6 ～ 12個月縮小率為70.3% ～89.9%，本研究中達(dá)到73.37%，與既往相符合[12]。本組資料中3 ～ 6個月時移動消融組的結(jié)節(jié)縮小效率與固定消融組的差異最明顯(P=0.041)，提示可能采用移動消融技術(shù)治療甲狀腺病變見效更快，結(jié)節(jié)縮小更加迅速。

甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)通常不規(guī)則，單點固定針消融僅能通過延長作用時間來擴(kuò)大消融范圍，而消融區(qū)形態(tài)不能產(chǎn)生改變，因此往往不能適形，這可能是導(dǎo)致固定消融組不完全消融比例高的原因。消融不完全可導(dǎo)致結(jié)節(jié)縮小不充分，且結(jié)節(jié)周邊剩余部分易出現(xiàn)病理性增生，這可能與熱消融刺激有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究證明。多點多針的方法不僅進(jìn)針次數(shù)多、風(fēng)險高，且不能在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中達(dá)到完全適形的消融，因為甲狀腺周圍毗鄰較多危險結(jié)構(gòu)(氣管、神經(jīng)等)，固定針尖延長作用時間對臨界組織是危險的。相比之下，移動消融靈活性較高，消融單位大小可通過改變針尖移動的速率來調(diào)整。對于結(jié)節(jié)周邊鄰近危險結(jié)構(gòu)的位置，可通過加快移動速度、采用相對較小的消融單位來覆蓋；結(jié)節(jié)中心安全區(qū)域則可延長作用時間、采用較大的消融單位；對于血流豐富的位置還可以通過提高功率和減慢移動速度甚至過渡至固定消融使該位置組織壞死更徹底，確保消融的安全性和長期療效。

綜上所述，移動消融較固定消融效率更高，消融范圍更完全，見效較快。它應(yīng)用在微波治療中是可行的，是更適合甲狀腺病變消融治療的新技術(shù)。

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Application value of moving-shot technique in the treatment of microwave ablation for thyroid nodules

KONG Yue, CHENG Zhi-gang, HAN Zhi-yu, LIU Fang-yi, YU Xiao-ling, LIANG Ping
Department of Interventional Ultrasonography, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIANG Ping. Email：liangping301@hotmail.com

ObjectiveTo assess the application value of moving-shot technique in the treatment of ultrasound-guided microwave ablation (MWA) for thyroid lesions.MethodsA total of 61 patients (mean age, 48.1±11.4 years) with 72 benign thyroid nodules (mean diameter, 3.0±1.4 cm) were treated with MWA in our department from November 2010 to December 2013. Nodules were divided into fxed-needle technique group (group F, n=39) and moving-shot technique group (group M, n=33). The difference of ablation parameters, ablation range and volume-reduction ratio (VRR) of two groups were compared.ResultsExposure time in group Mwere shorter than that in group F (P＜0.01). Complete ablation rate in group Mwere higher than that in group F (P=0.044). During the follow-up period ranging from 1 to 12 months, effect of group Mwere better than group Fwith higher mean VRR in every section of follow-up period. The difference in the section of '3-6 months' was statistically signifcant (P=0.041).ConclusionMoving-shot technique is not only a method to improve the effciency of MWA, but also an easy way to make more appropriate shape for complete ablation, which will become more suitable for ultrasound-guided MWA therapy in thyroid nodules.

moving-shot technique; fxed-needle technique; thyroid; microwave ablation

R 454.1

A

2095-5227(2014)07-0660-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.004

時間：2014-04-11 16:26

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140411.1626.004.html

2014-02-20

國家自然科學(xué)基金重點儀器專項(81127006)；國家科技部“十二五”科技支撐計劃(2013AI01B01)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81127006); National Key Technology R&D Program of the Ministry of Science and Technology of People's Republic of China(2013AI01B01)

孔月，女，在讀碩士。研究方向：甲狀腺消融治療。Email：guoweiweic1225@vip.sina.com

梁萍，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email：liangping301@hotmail.com