基于虛掛線理念的腔內(nèi)懸吊掛線法治療坐骨直腸窩膿腫15例臨床研究

錢海華楊光張榮枝

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

基于虛掛線理念的腔內(nèi)懸吊掛線法治療坐骨直腸窩膿腫15例臨床研究

錢海華1楊光2張榮枝2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

目的：觀察腔內(nèi)懸吊掛線法治療坐骨直腸窩膿腫的療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：30例坐骨直腸窩膿腫患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各15例。在正確處理內(nèi)口的情況下，治療組采用齒狀線上腔內(nèi)懸吊掛線法，對照組采用齒狀線上虛掛線法。結(jié)果：2組的治愈率均為100%；治療組較對照組能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛程度及減少術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：腔內(nèi)懸吊掛線法療效確切，且能顯著減輕術(shù)后患者的疼痛程度，較好地保護(hù)肛門功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

坐骨直腸窩膿腫 腔內(nèi)懸吊掛線療法 外科學(xué)

肛周膿腫分為低位膿腫和高位膿腫。坐骨直腸窩隙膿腫雖為低位膿腫，但由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其膿腔可深達(dá)或超過外括約肌深部，該間隙的膿腫具有發(fā)病率和成瘺率均較高的特點(diǎn)。目前臨床上對肛腺起源的坐骨直腸窩膿腫多采用一期根治術(shù)。近來，我們基于虛掛線理念設(shè)計(jì)了齒狀線下切開，在齒狀線上腔內(nèi)懸吊掛線療法治療該類疾患，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院手術(shù)患者，共30例，隨機(jī)分為2組。治療組15例：男13例，女2例；平均年齡（34.76±10.62）歲；平均病程（7.34±6.47）d。對照組15例：男13例，女2例；平均年齡（31.21±10.91）歲；平均病程（6.35±4.09）d。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)參照人民軍醫(yī)出版社1998年6月出版的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)有排尿困難；（2）肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高，壓痛或有波動(dòng)感，指診內(nèi)口明確；（3）可伴有惡寒、發(fā)熱、全身不適等癥狀；（4）B超可測及膿腔；（5）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫，術(shù)中內(nèi)口明確，膿腔深達(dá)外括約肌深部。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）結(jié)核等特異性感染性膿腫；（2）肛周膿腫合并肛門大腸癌或直腸息肉；（3）肛周膿腫合并腸道感染性疾??；（4）腸道非特異性炎癥合并肛周膿腫；（5）肛周膿腫曾手術(shù)治療復(fù)發(fā)者；（6）妊娠婦女或12歲以下兒童；（7）合并心腦血管，肝腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)病。

2 治療方法

2.1 治療組（1）常規(guī)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或局部麻醉；（2）待肛管松弛后，消毒肛管，行肛門指診，仔細(xì)探查有無新的陽性體征；（3）確定膿腫的范圍，在膿腫隆起最明顯處作一長約2cm的放射狀切口，切開皮膚、皮下組織，直至膿腔，以食指伸入膿腔，徹底分離膿腔的纖維間隔，充分排膿。以圓頭探針探入膿腔，食指在肛內(nèi)應(yīng)診，仔細(xì)探查內(nèi)口。初步確定內(nèi)口后，于內(nèi)口相對應(yīng)的肛緣處做一長約3～4cm放射狀切口，切開皮膚、皮下組織、部分內(nèi)括約肌及內(nèi)口，暴露中央間隙，以此切口作為主引流切口（對于內(nèi)口位置在截石位6點(diǎn)的，則主切口的位置選擇偏于5點(diǎn)或7點(diǎn)位）。自主切口以中彎探入膿腔達(dá)膿腔頂部，于膿腔頂部附近尋找最近的任何肌肉，適當(dāng)游離，在肌肉上方鈍性分離出橡皮筋粗細(xì)一孔，將單股橡皮筋穿過，呈松弛狀，斷端結(jié)扎。視膿腔范圍的大小，可做多個(gè)放射狀引流小切口，各引流切口與主切口間均以橡皮筋做對口引流。

2.2 對照組術(shù)前準(zhǔn)備和一般手術(shù)步驟與治療組相同。不同之處為采用傳統(tǒng)的齒狀線下切開、齒狀線上掛線法，使橡皮筋呈松弛狀態(tài)，不緊線。

2.3 術(shù)后處理2組術(shù)后均行每日坐浴治療，換藥時(shí)以甲硝唑氯化鈉沖洗各間隙和切口，換藥時(shí)將所掛橡皮筋在腔隙內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)以防扭曲或粘連等，并以黃連油紗條填入膿腔間隙，以保護(hù)切口，充分引流。外口與入口外口及主切口之間對口引流橡皮筋，視間隙肉芽生長情況7～8d即可逐步拆除。對于以肌肉為支點(diǎn)虛掛之橡皮筋，一般于7d左右拆除；而對貫穿肛腸環(huán)及腸壁之虛掛橡皮筋，一般在14d左右拆除，術(shù)后可適當(dāng)應(yīng)用抗生素及中藥清熱解毒劑等，以控制炎癥，促進(jìn)傷口愈合。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)觀察治療前后的癥狀、體征變化，疼痛程度，創(chuàng)面愈合狀況以及肛門括約功能的狀態(tài)等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2 組臨床療效比較2組治療后均痊愈，痊愈率均為100%，2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明2組療效相當(dāng)。

3.4.2 2 組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見表1。

表1 治療組與對照組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）d

表1 治療組與對照組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（±s）d

注：▲與對照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)最短時(shí)間最長時(shí)間平均時(shí)間治療組對照組15 15 12 15 26 17.54±2.23▲29 24.03±3.45

3.4.3 2 組術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛程度比較見表2。

表2 治療組與對照組治療后術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度比較例（%）

3.4.4 2 組肛門括約肌功能情況比較治療組15例，治療后均未出現(xiàn)漏氣漏液及肛管鎖眼畸形；對照組15例中，出現(xiàn)漏氣漏液4例，肛管鎖眼畸形1例。組間比較，具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組術(shù)后肛門功能無明顯損傷，并發(fā)癥明顯少于對照組。

4 討論

肛管直腸周圍膿腫原因較多，最常見的是起源于肛腺的非特異性感染。目前治療原則即是在切開排膿的同時(shí)找到并處理原發(fā)病灶，視膿腔位置的高低及與括約肌的關(guān)系，選擇采用一并切開或掛線，達(dá)到一期治愈的目的。掛線療法治療肛周膿腫，是掛線療法治療肛瘺的延伸，其目的是將肛周膿腫切開排膿術(shù)和二期的肛瘺切開掛線術(shù)簡化為一次手術(shù)，以期避免兩次手術(shù)和縮短療程。但是肛周膿腫深部膿腔掛線要求齒線以上至膿腔頂部最深處實(shí)施掛線，繼而逐步緊線，慢性勒開，我們暫稱其為“深掛線法”。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對一些膿腔很深的肛周膿腫，掛線至最深處，病人痛苦很大，掛線脫落后疤痕缺損較嚴(yán)重，術(shù)中操作也十分困難。

筆者揣摩外科引流管引流作用之經(jīng)驗(yàn)并設(shè)想，肛周膿腫治療是以正確處理內(nèi)口為前提，此為治療的關(guān)鍵，因而采用齒線上縱向掛線而不緊線，充分利用其引流刺激作用，待膿腔肉芽長滿后分次抽去橡皮筋，臨床收效明顯。在此基礎(chǔ)上，筆者于2004年首先提出“虛掛線引流”這一概念[1]。在此后的十一五科技支撐計(jì)劃中，將虛掛線治療規(guī)范化運(yùn)用于手術(shù)治療中，對于盲端膿腔，在掛線時(shí)會(huì)穿透腸壁，雖然臨床尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，畢竟有腸瘺之虞。進(jìn)而從微創(chuàng)化考慮，提出了基于虛掛線法理念的不穿透腸壁的膿腔腔內(nèi)懸吊掛線法，這一方法不僅保持了傳統(tǒng)掛線療法的優(yōu)點(diǎn)，又順應(yīng)現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的趨勢，同時(shí)有近年來的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)支撐。在理論上具有科學(xué)性、先進(jìn)性和創(chuàng)新性；在臨床中且已初具實(shí)踐性和可行性。但由于觀察病例少，隨訪時(shí)間短，尚需通過臨床研究進(jìn)一步規(guī)范，并與現(xiàn)行術(shù)式進(jìn)行比較，可望為臨床提供一種治愈率高、功能保護(hù)好，兼具中醫(yī)特色的新療法。

綜上所述，基于虛掛線法理念的腔內(nèi)懸吊掛線法治療該類疾患，具有治愈率高，功能保護(hù)好，較大程度減輕病人痛苦的優(yōu)點(diǎn)，有利于該療法的推廣，尤其是基層醫(yī)院的應(yīng)用，同時(shí)也可為與時(shí)俱進(jìn)地發(fā)展中醫(yī)肛腸學(xué)科作出一些有益的探索。

[1]錢海華，于麗杰.高位虛掛引流法在高位肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).吉林中醫(yī)藥，2004，24（11）：35

R657.150.5

A

1672-397X（2014）07-0036-02

錢海華（1965-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，研究方向：肛腸病微創(chuàng)化治療。haihuaqian@126.com

2014-03-05

編輯：王沁凱 岐軒

江蘇省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目資助（LZ13028）