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    維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

    2014-04-18 05:24:58楊波蘇行任桐姜晨張琳林燕楊洪濤
    江蘇中醫(yī)藥 2014年7期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)動(dòng)熱毒腎氣

    楊波 蘇行 任桐 姜晨 張琳 林燕 楊洪濤

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

    維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

    楊波 蘇行 任桐 姜晨 張琳 林燕 楊洪濤

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

    目的:分析維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者的中醫(yī)證型特點(diǎn),為中醫(yī)藥臨床辨證施治提供參考。方法:從實(shí)虛兩方面對(duì)102例維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行辨證分型,并檢查患者主要臨床癥狀、各證型分布情況、證型與透析時(shí)間的關(guān)系以及證型與主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總尿素清除指數(shù)(KT/V)的關(guān)系等。結(jié)果:本虛證中脾腎氣虛證在透析初、中期出現(xiàn);脾腎陽(yáng)虛證主要在中期、后期出現(xiàn);陰陽(yáng)俱虛證分布在后期。脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯低于脾腎氣虛及氣陰兩虛證。標(biāo)實(shí)證中熱毒證及濕熱證主要在透析早中期;濕濁證在早中晚期;瘀血證隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)比例不斷增加。無(wú)兼證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯高于其他證型;熱毒證、瘀血證及風(fēng)動(dòng)證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯低于濕濁證及濕熱證。結(jié)論:維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布有一定規(guī)律可循,且與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果有一定相關(guān)性,可以為中醫(yī)藥臨床辨證施治提供參考。

    維持性腹膜透析 營(yíng)養(yǎng)不良 辨證分型

    近年來(lái),我們對(duì)長(zhǎng)期維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行中醫(yī)證型調(diào)查和分析,以期為臨床長(zhǎng)期腹透合并營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)用中醫(yī)藥改善臨床癥狀、提高透析質(zhì)量及生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料102例持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者均為2012年1月~2013年5月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診或住院患者。男55例,女47例;平均年齡(55.8±13.7)歲;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎54例,糖尿病腎病31例,高血壓腎損害14例,狼瘡性腎病1例,過(guò)敏性紫癜性腎炎1例,慢性間質(zhì)性腎炎1例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年K/DOQI指南中慢性腎臟病的定義。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[1]制定:中醫(yī)正虛本證分為脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證;邪實(shí)兼證分為濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證。

    入選標(biāo)準(zhǔn):(1)已進(jìn)行腹膜透析≥6月,且經(jīng)相關(guān)評(píng)估并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的患者[2];(2)排除同時(shí)進(jìn)行腹膜透析和血液透析者,有嚴(yán)重肝功能衰竭或合并腫瘤、結(jié)核者。

    2 研究方法

    2.1 觀察指標(biāo)及方法

    2.1.1 癥狀觀察患者倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、脘腹脹滿、大便不調(diào)、惡心嘔吐、腰膝酸軟、水腫、畏寒肢冷等癥狀。癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定,無(wú)癥狀記0分,輕度記1分,中度記2分,重度記3分,舌脈象具體描述不記分。

    2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后采集空腹外周靜脈血標(biāo)本,檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總尿素清除指數(shù)(KT/V)等。

    2.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)包括以下幾個(gè)方面:有無(wú)體重減少、是否厭食、皮下脂肪厚度、肌肉重量。SGA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)——A級(jí):營(yíng)養(yǎng)正常(6~7分);B級(jí):輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良(3~5分);C級(jí):重度營(yíng)養(yǎng)不良(1~2分)。

    2.1.4 中醫(yī)辨證分型制定“維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布臨床癥狀調(diào)查表”,對(duì)所有納入觀察的對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及四診觀察,確定中醫(yī)證型。

    2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包,所有計(jì)量數(shù)據(jù)均采用(±s)表示,應(yīng)用t檢驗(yàn),等級(jí)資料采用Ridit分析,P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 研究結(jié)果

    3.1 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者主要臨床癥狀統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。102例維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者主要癥狀按出現(xiàn)頻數(shù)由高到低排列分別為:疲倦乏力、大便不調(diào)、面色無(wú)華、食少納呆、惡心嘔吐、脘腹脹滿、腰膝酸軟、水腫、畏寒肢冷、頭目眩暈、失眠、胸悶心悸、肢體不安、骨痛骨痿。

    3.2 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者本虛、標(biāo)實(shí)證候分布情況見(jiàn)表2。

    3.3 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證與透析時(shí)間關(guān)系見(jiàn)表3。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),氣陰兩虛、肝腎陰虛證型比例雖有所波動(dòng),但基本穩(wěn)定;脾腎氣虛證型在透析初、中期占了極大的比例,后期則減少;脾腎陽(yáng)虛證型中期、后期明顯增多,而陰陽(yáng)俱虛證型后期也明顯增多。

    3.4 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證與透析時(shí)間關(guān)系見(jiàn)表4。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),熱毒證及濕熱證比例在早中期基本穩(wěn)定,至后期逐漸減少;風(fēng)動(dòng)證型比例較少;濕濁證型在早中晚期比例基本穩(wěn)定;瘀血證型隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)比例不斷增加。

    3.5 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證各證型患者相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表5。脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛證型SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯低于脾腎氣虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛證型(P<0.05)。

    3.6 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證各證型患者相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表6。無(wú)兼證SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯高于濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證及風(fēng)動(dòng)證(P<0.01);熱毒證、瘀血證及風(fēng)動(dòng)證SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯低于濕濁證及濕熱證(P<0.05)。

    表1 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床主要癥狀例

    表2 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證、標(biāo)證分布例

    表3 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證與透析時(shí)間關(guān)系例(%)

    表4 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證與透析時(shí)間關(guān)系例(%)

    表5 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證各證型間檢查結(jié)果比較(±s)

    表5 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)本證各證型間檢查結(jié)果比較(±s)

    注:與脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛型比較,*P<0.05。

    中醫(yī)證型Hb(g/L)SGA評(píng)分(分)脾腎氣虛例數(shù)Alb(g/L)Kt/V 100.6±10.5 4.63±1.26 33 32.14±4.23 1.72±0.48脾腎陽(yáng)虛28 29.35±4.47*96.3±12.7*3.45±1.37*肝腎陰虛12 30.16±3.96 101.8±12.3 3.58±1.13 1.61±0.42氣陰兩虛18 32.54±3.75 104.2±11.6 4.12±1.45 1.64±0.36陰陽(yáng)兩虛11 28.52±4.17*95.9±11.4*3.37±1.24*1.53±0.37*1.54±0.39*

    表6 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證各證型間檢查結(jié)果比較(±s)

    表6 維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)標(biāo)證各證型間檢查結(jié)果比較(±s)

    注:與濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風(fēng)動(dòng)證比較,**P<0.01;與無(wú)兼證、濕濁證、濕熱證比較,#P<0.05。

    中醫(yī)證型Hb(g/L)SGA評(píng)分濕濁證例數(shù)Alb(g/L)Kt/V 101.5±13.6 4.23±1.27 38 32.26±4.48 1.65±0.46濕熱證15 30.43±4.69 1.66±0.39 104.3±12.4 4.05±1.18熱毒證4 29.76±3.82#97.8±11.5#3.52±1.36#1.59±0.48#瘀血證40 29.54±4.75#99.2±12.7#3.76±1.25#1.54±0.35#風(fēng)動(dòng)證2 28.85±4.86#89.4±12.5#3.54±1.32#1.51±0.43#無(wú)兼證3 33.49±4.15**108.9±12.6**4.87±1.43**1.73±0.42**

    4 討論

    腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代療法。近年來(lái),營(yíng)養(yǎng)不良作為腹膜透析的一個(gè)并發(fā)癥變得日益突出,不僅影響患者生存質(zhì)量,更可能造成患者透析質(zhì)量下降,增加了患者的發(fā)病率、住院率和病死率[3-4],成為腹膜透析治療失敗的一個(gè)關(guān)鍵因素。因此,改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)提高患者生活質(zhì)量和生存率十分重要。中醫(yī)藥在改善PD患者營(yíng)養(yǎng)不良方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

    本研究結(jié)果顯示,維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者本虛證以脾腎氣虛為主,脾腎陽(yáng)虛次之,再其次為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛。標(biāo)實(shí)證以瘀血證、濕濁證為著,其次為濕熱證,熱毒證、風(fēng)動(dòng)證出現(xiàn)頻率相對(duì)較少。本虛證型結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)腹膜透析中醫(yī)證型研究結(jié)果有部分相似之處[5]。從腹膜透析時(shí)間與中醫(yī)本虛證型的關(guān)系可以看出,隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng),患者體內(nèi)正氣逐漸耗損,本虛證型表現(xiàn)出氣虛→陽(yáng)虛→陰陽(yáng)俱虛的演變趨勢(shì)。標(biāo)實(shí)證型方面,各證型總的分布情況與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道也有一定相似性[6]。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),熱毒證及濕熱證比例在早中期基本穩(wěn)定,至后期逐漸減少,風(fēng)動(dòng)證型比例較少,這可能與患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期腹膜透析后,尿毒癥病情逐漸穩(wěn)定相關(guān);濕濁證型在早中晚期比例基本穩(wěn)定,這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道不相似[6],可能與本項(xiàng)研究糖尿病腎病患者比例較高,血漿蛋白偏低,水濕潴留較明顯相關(guān);尿毒癥腹膜透析患者必存在“久病必瘀”,故血瘀證型比例不斷增加??梢?jiàn)隨著透析時(shí)間延長(zhǎng),患者濕濁、濕熱、熱毒證型有向血瘀證型轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。

    尿毒癥腹膜透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良屬“本虛標(biāo)實(shí)”,“本虛”以脾腎虧虛為主,“標(biāo)實(shí)”以水濕、濁毒、瘀血為主。長(zhǎng)期腹膜透析過(guò)程中,氨基酸、蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)可隨腹透液排出體外,從而加重了脾腎虧虛。機(jī)體脾陽(yáng)不振,腎陽(yáng)不足,甚至脾腎之陽(yáng)虛損及陰致陰陽(yáng)兩虛時(shí),脾運(yùn)失司,水津不布,腎關(guān)不固,精微物質(zhì)無(wú)法固攝,故脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛型患者SGA、ALB、Hb、Kt/V水平較其他本虛證型偏低。濕濁證及濕熱證在維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良早、中期所占比例較高,患者正氣尚存,水津敷布尚可,精微物質(zhì)固攝能力較強(qiáng),隨著透析時(shí)間延長(zhǎng),久病必瘀,濕濁、濕熱瘀久至熱毒內(nèi)生,甚則動(dòng)風(fēng),水津敷布困難,精微物質(zhì)固攝能力逐漸減退,故瘀血證、熱毒證、風(fēng)動(dòng)證型患者SGA、ALB、Hb、Kt/V水平較無(wú)兼證、濕濁證、濕熱證型偏高。

    綜上所述,在維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者中,各證型均占有一定比例,并且隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),證型間有一定的演變規(guī)律,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查,證型變化與檢查結(jié)果有一定的相關(guān)性。以上這些特點(diǎn),能為維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者在臨床上辨證分型提供一定的參考,為進(jìn)一步立法組方,從而改善維持性腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良患者的透析質(zhì)量及生存質(zhì)量提供堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)藥理論依據(jù)。

    [1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案).上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):8

    [2]維持性腹膜透析專家協(xié)作組.維持性腹膜透析共識(shí).中華腎臟病雜志,2006,22(8):513

    [3]賈忠輝,謝紅浪.糖尿病腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防和治療.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2006,19(4):377

    [4]李國(guó)剛,劉惠蘭.109例腹膜透析患者轉(zhuǎn)歸分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5(11):665

    [5]舒靜,王怡,陳剛.維持性腹膜透析患者中醫(yī)證型研究和相關(guān)因素分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(10):892

    [6]吳一帆,劉旭生,黃春林,等.156例維持性腹膜透析患者中醫(yī)證型分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(2):146

    R459.5

    A

    1672-397X(2014)07-0031-03

    楊波(1982-),男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)藥提高腎透析患者生存質(zhì)量的臨床及基礎(chǔ)研究。

    楊洪濤,tjtcmht@126.com

    2014-04-30

    編輯:吳寧

    天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題資助項(xiàng)目(2011050)

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