中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證29例臨床研究

錢風(fēng)華 夏一春 趙雷 顧雯艷 祁麗麗 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證29例臨床研究

錢風(fēng)華 夏一春 趙雷 顧雯艷 祁麗麗 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的：研究升降散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者中醫(yī)證候療效及血清促炎因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的影響。方法：將60例肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者隨機(jī)分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療加升降散）29例，對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)治療）31例，療程均為7d。分別比較治療前后2組患者中醫(yī)癥狀積分、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分以及外周靜脈血TNF-α、IL-6水平的變化，評(píng)價(jià)中醫(yī)證候療效。結(jié)果：治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分和APACHEⅡ評(píng)分分值均明顯下降，TNF-α、IL-6水平均明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組。治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：升降散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠有效改善肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者的臨床癥狀，降低TNF-α、IL-6水平，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)。

膿毒癥 肺炎 瘀毒內(nèi)阻 升降散 TNF-α IL-6 中西醫(yī)結(jié)合療法

近年來(lái)，我們以清代溫病名家楊栗山論治溫病為理論依據(jù)，應(yīng)用升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)方法治療肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者，取得較好的臨床療效，并觀察到該方有降低血清促炎因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；（2）符合中醫(yī)膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證型，以高熱或神昏或疼痛如針刺刀割樣，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦為主要癥狀特點(diǎn)[3]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）入院前7d內(nèi)患過(guò)急性冠脈綜合征者；（3）入院前7d內(nèi)做過(guò)心胸外科手術(shù)者；（4）入院前7d內(nèi)有胸外心臟按壓、電復(fù)律經(jīng)歷者；（5）未能按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判定者。

1.3 一般資料上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2009年5月至2012年3月急診醫(yī)學(xué)科病房收治的肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者60例，其中進(jìn)行無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣者24例。治療組29例：男16例，女13例；平均年齡（73.10±8.07）歲。對(duì)照組31例：男17例，女14例；平均年齡（72.49±9.37）歲。2組患者性別、年齡等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組依照2004年《膿毒癥及膿毒性休克防治指南》進(jìn)行治療，包括抗感染、解熱、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境平衡，必要時(shí)給予機(jī)械通氣等。

2.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上連續(xù)7d口服或鼻飼升降散。藥物組成：僵蠶6g、蟬蛻3g、片姜黃3g、制大黃12g，每日1劑，2次/d。

2組均治療7d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)臨床證候評(píng)分觀察2組患者治療前后的體溫、舌質(zhì)、舌苔及脈象等中醫(yī)證候的變化情況，統(tǒng)計(jì)癥狀積分[3]。

3.1.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，按尼莫地平評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定。臨床控制：臨床主要癥狀與體征全部消失或基本消失，癥狀積分減少≥90%；顯效：臨床主要癥狀與體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：臨床主要癥狀與體征有所改善，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，癥狀積分減少≥30%；無(wú)效：臨床主要癥狀與體征均未見(jiàn)明顯改善，或有加重表現(xiàn)，癥狀積分減少＜30%。

3.1.3 各器官系統(tǒng)功能變化應(yīng)用急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者治療前后病情程度[5]。

3.1.4 血清炎癥細(xì)胞因子2組患者在治療前和治療后第7日分別于晨起空腹抽取靜脈血3mL，3000r/ min離心10min后取上清液，-20℃冰箱凍存待用。在本院中心實(shí)驗(yàn)室采用放射免疫法測(cè)定TNF-α、IL-6水平，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，自身比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表1和表2。2組患者治療前中醫(yī)癥狀積分比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05），治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組患者治療后的中醫(yī)癥候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較（±s）分

表1 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較（±s）分

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組對(duì)照組29 31 9.55±3.71 2.34±2.51△*8.58±3.69 4.45±3.41△

表2 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)癥候療效比較（±s）例（%）

表2 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)癥候療效比較（±s）例（%）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別臨床控制顯效治療組對(duì)照組例數(shù)總有效率（%）8（27.59）1（3.45）12（38.71）7（22.58）29 96.55*31 77.42有效無(wú)效7（24.14）13（44.83）4（12.90）8（25.81）

3.3.2 2組治療前后APACHEⅡ和血清細(xì)胞因子比較見(jiàn)表3。2組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分及血清TNF-α、IL-6水平比較均無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。治療后2組患者APACHEⅡ評(píng)分及血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后APACHEII評(píng)分及血清TNF-α、IL-6水平變化的比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后APACHEII評(píng)分及血清TNF-α、IL-6水平變化的比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)時(shí)間29治療前治療后31治療前治療后APACHEⅡ評(píng)分TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）20.55±3.84 54.25±5.78 122.05±26.53 9.27±2.06△*47.82±3.36△*77.15±25.81△*19.13±3.76 52.37±6.57 117.87±28.58 13.63±3.19△40.91±5.63△81.27±27.87△

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況2組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)均輕微。治療組患者中有3例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)腹脹；對(duì)照組患者中有2例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)心悸。均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀改善，完成治療。

4 討論

膿毒癥（Sepsis）是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），其高發(fā)病率、高病死率無(wú)疑成為導(dǎo)致住院患者死亡的最主要疾病之一。肺炎是膿毒癥的主要致病原因，如何提高肺炎合并膿毒癥患者的臨床療效是急診科面臨的一個(gè)棘手難題。

肺炎合并膿毒癥患者肺部感染觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，而膿毒癥的發(fā)病機(jī)制仍然是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)之一。盡管臟器功能支持的水平不斷提高，但是臨床治愈率仍未有大的提高，病死率始終徘徊在30%～50%[6]。免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用。在膿毒癥早期，血中促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6等明顯增加，大量炎性反應(yīng)因子造成機(jī)體循環(huán)功能障礙，進(jìn)而促使膿毒癥病情惡化，如不及時(shí)處理，將引起多臟器衰竭，因此抑制炎癥反應(yīng)是膿毒癥治療的重點(diǎn)[7]。TNF-α是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞分泌并在膿毒癥發(fā)病過(guò)程中起重要作用的一類促炎因子，其過(guò)度釋放可激發(fā)更多細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而誘發(fā)一系列炎癥連鎖反應(yīng)。TNF-α引發(fā)的炎癥反應(yīng)可增強(qiáng)血管通透性，使血流動(dòng)力學(xué)紊亂。引發(fā)微循環(huán)及細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。因此TNF-α的血清質(zhì)量濃度與病情的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系[8]。IL-6主要由單核巨噬細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、T細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞及T細(xì)胞等產(chǎn)生。IL-6的靶細(xì)胞種類眾多，可發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)：可促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化，并誘導(dǎo)其分泌抗體；可作為細(xì)胞刺激因子可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性反應(yīng)蛋白，從而引起急性期反應(yīng)；刺激T細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2；作為致熱原刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱；促進(jìn)早期骨髓造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)，影響粒細(xì)胞的分化過(guò)程。膿毒癥的病理過(guò)程中，IL-6可促進(jìn)膿毒癥的進(jìn)展[9]。

中醫(yī)沒(méi)有膿毒癥的概念，大多數(shù)醫(yī)家將其歸為“溫病”、“熱病”范疇。毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，“毒”包括了外來(lái)之毒（致病微生物、病原體及其產(chǎn)生的毒素等）以及在外來(lái)之毒基礎(chǔ)上產(chǎn)生的內(nèi)生之毒（熱、毒、痰、瘀）。瘀血是毒邪內(nèi)蘊(yùn)的結(jié)果，明·《瘟疫論》所說(shuō)“邪熱久羈，無(wú)由以泄，其血必凝”，表明熱毒與血搏結(jié)，是形成瘀毒熱互結(jié)的病理基礎(chǔ)。故治療急以升清降濁、泄熱逐穢為第一義。升降散，又名太極丸、陪賑散，最早見(jiàn)于明代醫(yī)家張鶴騰編著的《傷暑全書(shū)》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，是中醫(yī)溫病學(xué)名方，清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中對(duì)此方推崇備至，“按溫病總計(jì)十五方……而升降散，其總方也，輕重皆可酌用”，其療效也甚為顯著，可用來(lái)治療各種溫?zé)嶙C候?，F(xiàn)代藥理研究表明，升降散具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用。朱亮等[10]研究表明升降散能抑制脂多糖（LPS）誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞（VECs）活性物質(zhì)內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）的生成和釋放，從而減輕對(duì)組織細(xì)胞的損傷，以中高劑量升降散效果更顯著。趙雷等[11]研究表明升降散能夠顯著改善臨床癥狀，認(rèn)為其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治sepsis的重要機(jī)制之一。周雄根等[12]認(rèn)為升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠顯著降低患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，顯著降低血清誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）活力，提示升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠減輕患者的心肌損傷，并且這種保護(hù)作用的機(jī)制可能與抑制血清iNOS活力有關(guān)。本研究中應(yīng)用升降散治療膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者，能夠降低血清促炎介質(zhì)TNF-α、IL-6水平，調(diào)節(jié)膿毒癥促炎與抗炎反應(yīng)的失平衡狀態(tài)，減輕膿毒癥全身性炎癥反應(yīng)，降低APHCHEⅡ及中醫(yī)癥狀評(píng)分，改善膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者的總體病情。

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R563.105

A

1672-397X（2014）04-0027-03

錢風(fēng)華（1975-），女，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)急危重癥研究。

錢義明，qianym2004@163.com

2013-11-12

編輯：韋杭吳寧

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（ZJ0901JZ015）