持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防普外科意外撥管中的應(yīng)用

應(yīng)蓮琴YING Lian-qin 王衛(wèi)珍WANG Wei-zhen 唐慧琳TANG Hui-lin 江瑩瑩JIANG Ying-ying 陳光CHEN Guang

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普外科患者手術(shù)后一般留置多根導(dǎo)管，各種導(dǎo)管發(fā)揮著不同的功能，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)管道進(jìn)行觀察和治療，為危重患者進(jìn)行急救，及時(shí)了解病情變化，判斷預(yù)后、防治并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)等起著不可估量的作用。但是，一直以來(lái)，我們普外科發(fā)生意外撥管情況屢見不鮮。所謂意外撥管（unplanned extubation，UEX）就是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將管道拔除或管道意外脫落[1]。UEX給臨床治療、護(hù)理及康復(fù)帶來(lái)了極大的困擾，增加患者痛苦，造成病情加重，甚至威脅生命，有時(shí)還可引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理管理，減少UEX情況，自2013年1月開始，我們普外科對(duì)各種導(dǎo)管的護(hù)理開展了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.資料。我院普外科共分3個(gè)病區(qū)，于2012年7月－2012年12月，患者共留置各種導(dǎo)管2772例次，發(fā)生意外撥管40例次，總發(fā)生率為1.44%。其中高危導(dǎo)管有1194例次，發(fā)生意外撥管有17例次，發(fā)生率為1.42%；普通導(dǎo)管有1578例次，發(fā)生意外撥管23例次，發(fā)生率為1.46%。發(fā)生率較高的為胸腹穿刺管5.62%及術(shù)后重新置入的腹腔雙套管5.06%，具體見表1。

2.方法

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法。成立 CQI 小組。針對(duì)2012年7月－2012年12月的UEX情況，我們普外科于2013年1月初，成立了關(guān)于UEX的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組， 在質(zhì)控部、護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，由大科護(hù)士長(zhǎng)作為大組長(zhǎng)，3個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作為本病區(qū)的小組長(zhǎng)，各病區(qū)的首席醫(yī)生、一二級(jí)護(hù)士、質(zhì)控員組成CQI小組，圍繞“UEX”的問(wèn)題進(jìn)行討論，目標(biāo)是為了更好地對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行切實(shí)有效的護(hù)理，預(yù)防普外科UEX事件的發(fā)生。主要任務(wù)是評(píng)價(jià)目前質(zhì)量現(xiàn)狀，存在問(wèn)題原因，分析原因后制定質(zhì)量護(hù)理對(duì)策，改進(jìn)措施，然后進(jìn)行檢查，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)情況，將實(shí)施 CQI 后發(fā)生 UEX 的情況與實(shí)施前進(jìn)行比較，并進(jìn)行總結(jié)，切實(shí)有效地防止普外科各種導(dǎo)管發(fā)生UEX情況。

2.2 存在問(wèn)題分析。將普外科2012年7月－2012年12月發(fā)生UEX情況，進(jìn)行整理分析，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析歸類。

2.2.1 胃腸減壓管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及鼻膽管發(fā)生UEX的主要原因。（1）固定粘貼欠牢固。部分患者易打噴嚏、咳嗽，鼻部皮膚分泌油脂及出汗較多。（2）普通膠布粘度不夠，未進(jìn)行第2道加固。（3）管道受身體某部位壓迫牽制，活動(dòng)長(zhǎng)度不夠，受到強(qiáng)行牽拉滑脫。（4）護(hù)士責(zé)任心不夠，每班未進(jìn)行逐個(gè)巡查，已發(fā)現(xiàn)膠布粘貼有松動(dòng)現(xiàn)象未及時(shí)重新固定。（5）宣教不到位，宣教方法欠妥，使患者產(chǎn)生誤導(dǎo)。（6）患者咽喉部置管刺激，引起干痛不適，咳嗽咳痰明顯，不合作，自行撥管。（7）固定胃管膠布粘貼時(shí)向鼻翼牽拉過(guò)緊，易受到胃管壓迫磨擦，糜爛疼痛。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后外意撥管發(fā)生率比較

2.2.2 頸內(nèi)靜脈留置、胸腹腔穿刺管及從腹部引出的管道發(fā)生UEX的主要原因。（1）固定粘貼欠牢固，面積不夠；頸內(nèi)靜脈留置粘貼的IV3000敷貼透氣性及粘度差，出汗多時(shí)易發(fā)泡不粘。（2）從腹部引出的管道由于未縫線固定或留置時(shí)間較長(zhǎng)縫線脫落所致。（3）宣教不到位。（4）護(hù)士責(zé)任心不夠，每班未進(jìn)行逐個(gè)巡查。

2.2.3 留置導(dǎo)尿管發(fā)生UEX的主要原因。因老年男性患者多數(shù)伴有前列腺肥大，由于留置導(dǎo)尿管的刺激，易引起尿道脹痛，尿道刺激癥，甚至影響睡眠，導(dǎo)致不合作；還有宣教不到位。

2.3 確立質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。通過(guò) 2013 年1－6月持續(xù)改進(jìn)，確立質(zhì)量改進(jìn)半年度目標(biāo)：高危導(dǎo)管UEX發(fā)生率降低至0.50%以下，普通導(dǎo)管UEX發(fā)生率降至1.00%以下。

2.4 落實(shí)改進(jìn)措施

2.4.1 牢固固定各種導(dǎo)管。不同導(dǎo)管采取不同的材料及方法進(jìn)行固定。（1）改變固定材料。將胃腸減壓管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及鼻膽管等固定材料（原為普通布膠）改為3M布膠（剪成圓頭蝶形），頸內(nèi)靜脈留置針的原IV3000透明貼改為3M9546HP大敷貼；胸腹腔穿刺管原3M小透明貼改為3M9546HP大敷貼；術(shù)后新置入的腹腔雙套管與腹壁縫線固定。（2）改變固定方法。將胃腸減壓管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、鼻膽管分別在耳垂及肩部病衣上進(jìn)行第2及第3道固定；頸內(nèi)靜脈留置針外露部分盤成半圓形后，再粘貼3M9546HP大敷貼；把胸腹腔穿刺管及術(shù)后置入的腹腔雙套管以3M滌綸寬膠布進(jìn)行第2道加固。（3）增進(jìn)皮膚粘度。先以紙巾擦試鼻翼、腹腔雙套管周圍皮膚分泌物及污垢后，再以75%酒精消毒；并對(duì)頸內(nèi)靜脈留置者先碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚后，再以75%酒精消毒距穿刺點(diǎn)約1cm周圍皮膚。目的是加快皮膚水分蒸發(fā)，促進(jìn)膠布或敷貼粘度。（4）各種管道固定時(shí)應(yīng)留足夠的活動(dòng)余地，防止?fàn)坷?。?）對(duì)于T字管、腹腔皮管留置時(shí)間較長(zhǎng)者，以縫線重新與腹壁吻合固定，也以3M滌綸寬膠布進(jìn)行第2道加固。

2.4.2 加強(qiáng)導(dǎo)管宣教力度，提高患者遵醫(yī)行為。宣教時(shí)注意方式方法，以免患者產(chǎn)生誤導(dǎo)。不僅要向患者及家屬解釋各引流管目的、重要性，還需在解釋各引流管注意事項(xiàng)時(shí)，必須作詳細(xì)講解。如咳嗽、打噴嚏時(shí)用手按住鼻腔外胃管，避免突然翻身、坐起；各引流管留有足夠長(zhǎng)度，如發(fā)現(xiàn)粘貼有松動(dòng)現(xiàn)象立即告知醫(yī)護(hù)人員，以防UEX。強(qiáng)調(diào)自行撥管后帶來(lái)的嚴(yán)重不良后果，使患者自覺遵醫(yī)。做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者通過(guò)聽輕音樂(lè)、看電視等方法分散注意力，放松心情。護(hù)士每天進(jìn)行有關(guān)引流管相關(guān)知識(shí)的宣教和評(píng)價(jià)，直至達(dá)到病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的熟悉及掌握；科內(nèi)把UEX作為每周、每月專項(xiàng)自查內(nèi)容，護(hù)理部及質(zhì)控部每月、每季作為必查內(nèi)容，針對(duì)不足之處進(jìn)行專項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.4.3 減輕置管不適程度，促進(jìn)患者耐受。（1）對(duì)胃管、鼻腸管及鼻膽管留置者應(yīng)注意以下護(hù)理：重視患者主訴，置管超過(guò)3天時(shí)，即使無(wú)明顯咽喉部干痛不適及咳嗽咳痰現(xiàn)象，也應(yīng)常規(guī)霧化吸入；將原使用較硬的三利一次性胃管改為軟質(zhì)的佰通鼻胃腸管，以減輕對(duì)咽喉刺激；出現(xiàn)鼻腔敏感性高，打噴嚏頻繁者，及時(shí)噴入或滴入抗過(guò)敏藥液；固定鼻翼的3M圓頭蝶形布膠，粘貼時(shí)避免向鼻翼過(guò)緊牽拉，防止管道壓迫刺激引起鼻孔邊糜爛（疑似壓瘡）引起疼痛。（2）對(duì)于留置導(dǎo)尿管伴有前列腺肥大，引起尿道脹痛及尿道刺激者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予抗前列腺肥大治療。（3）從腹部引出（用縫線縫合）的引流管，應(yīng)以3M布膠或絳綸膠布加固，避免管道牽拉移動(dòng)引起疼痛。

2.4.4 強(qiáng)化班內(nèi)負(fù)責(zé)制，實(shí)行UEX零漏報(bào)制度。各引流管要嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。尤其對(duì)于頸內(nèi)靜脈置管、T字管及通過(guò)胃腸吻合口的各種導(dǎo)管（胃管、鼻腸管及鼻膽管）等，以記號(hào)筆自引流管引出處劃線標(biāo)記及紅色標(biāo)識(shí)，每組在黑板上記錄具體引流管，嚴(yán)格交接班，檢查各引流管粘貼是否牽固、有效，準(zhǔn)確記錄各管道置管深度，夜班巡視時(shí)特別檢查各管道有無(wú)被患者身體或被服壓迫。當(dāng)出現(xiàn)UEX時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)制度，科內(nèi)立即進(jìn)行UEX持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，質(zhì)控部小組作為專項(xiàng)檢查項(xiàng)目進(jìn)行蹲點(diǎn)分析，督查整改措施落實(shí)情況。

質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果

改進(jìn)前的高危導(dǎo)管UEX發(fā)生率為1.42%，普通引流管總UEX發(fā)生率為1.46%。改進(jìn)后高危導(dǎo)管UEX發(fā)生率為0.25%，普通導(dǎo)管UEX發(fā)生率為0.32%，已達(dá)到改進(jìn)目標(biāo)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行四格表X2統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

討論

1.普外科意外撥管現(xiàn)象不容樂(lè)觀，必須進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。普外手術(shù)后患者留置多種導(dǎo)管，不但可以引出吻合口、切口、消化道內(nèi)、胸腹腔內(nèi)的積液、積氣、積血，促進(jìn)切口、吻合口愈合，而且用來(lái)觀察及防治并發(fā)各種吻合瘺、內(nèi)出血及感染等，同時(shí)還可用來(lái)輸液注液體及營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)臨床治療起著至關(guān)重要的作用。如果一旦發(fā)生UEX，將會(huì)給治療造成嚴(yán)重的后果。

如何提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)工作者永恒的話題，患者醫(yī)療護(hù)理安全是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心。因此，防止UEX是臨床護(hù)士保證患者安全的重要責(zé)任。近年來(lái)各大醫(yī)院均對(duì)防止UEX進(jìn)行培訓(xùn)，引入各種各樣的質(zhì)量管理方法來(lái)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。其中CQI是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善并改進(jìn)結(jié)果的一個(gè)良性循環(huán)過(guò)程[2]。因此，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法應(yīng)用于臨床，是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的最基本、最關(guān)鍵的手段，尤其在預(yù)防普外科意外撥管方面更加有效。

2.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)著重于實(shí)質(zhì)原因的分析，找出問(wèn)題所在。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以全面質(zhì)量管理思想為指導(dǎo)，主要通過(guò)重視過(guò)程管理，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量。因此，我們著重于對(duì)UEX的實(shí)質(zhì)原因進(jìn)行分析，找出問(wèn)題所在。我們結(jié)合實(shí)際，發(fā)現(xiàn)宣教不到位、宣教方法欠妥是患者自行拔管的重要原因。如本組曾有兩例夜間自行撥管患者，由于護(hù)士解釋術(shù)后早期活動(dòng)重要性時(shí)，說(shuō)到“早期活動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，促進(jìn)肛門早日排氣，如果肛門排氣后可早日拔出胃管”。所以，當(dāng)夜間病人肛門開始排氣后，患者就自行撥管。又如，容易導(dǎo)致患者自行拔出胃管的原因往往歸究于喉頭腫痛、咳嗽等，而對(duì)于固定胃管時(shí)將管子向鼻翼牽拉過(guò)緊，造成鼻孔邊胃管壓迫磨擦，引起鼻孔糜爛疼痛的問(wèn)題就容易被忽視。從表1不難看出，發(fā)生UEX較高的胸腹腔穿刺管（5.62%）及術(shù)后重新置入的腹腔雙套管（5.06%），主要原因是原固定用的3M小透明敷貼面積較少，粘度有限；術(shù)后重新置入的腹腔雙套管，因未將縫線與腹壁吻合固定，且又經(jīng)常受腹腔液及沖洗液滲出的影響，同時(shí)外接較重的吸引管，易受重力牽拉引發(fā)UEX。故此，我們要對(duì)UEX進(jìn)行逐一詳細(xì)深層次的分析，掌握真正的原因，才能做到有的放矢，落實(shí)整改措施。

3.實(shí)行UEX零漏報(bào)制度，有利于實(shí)質(zhì)性地開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。我院對(duì)于意外撥管質(zhì)控管理相當(dāng)嚴(yán)格，實(shí)行UEX零漏報(bào)制度。每次發(fā)生UEX，科室必須進(jìn)行網(wǎng)上報(bào)告，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)原因分析，書面上報(bào)分析結(jié)果，針對(duì)事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提出改進(jìn)措施并加以落實(shí)，院級(jí)專項(xiàng)小組質(zhì)控人員進(jìn)行嚴(yán)格檢查及監(jiān)督，對(duì)當(dāng)班責(zé)任人不采取責(zé)罰，主要是嚴(yán)格落實(shí)過(guò)程護(hù)理改進(jìn)及環(huán)節(jié)質(zhì)控。但一旦發(fā)現(xiàn)有漏報(bào)現(xiàn)象，質(zhì)控部會(huì)對(duì)科室、當(dāng)事人進(jìn)行全院通報(bào)及質(zhì)量扣分，責(zé)令整改。如果質(zhì)量改進(jìn)成效明顯，可進(jìn)行案例分享加分，對(duì)未進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)者，科室及涉及到的個(gè)人進(jìn)行質(zhì)量扣分。上述制度主要有利于CQI小組進(jìn)行原因?qū)嵸|(zhì)性地討論分析，全員參與，大家為了共同的目標(biāo)，群策群力，精誠(chéng)合作，提出科學(xué)的具有針對(duì)性的改進(jìn)措施，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，提高團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)和凝聚力[3]。從表1可以看出自CQI活動(dòng)開展以來(lái)，改進(jìn)后UEX的發(fā)生率與改進(jìn)前比較（P＜0.01），尤其是高危導(dǎo)管UEX的發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明在普外科應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，可以明顯預(yù)防意外撥管的發(fā)生。

1 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2009,44(3):256-258

2 朱粉芳.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在靜脈留置針規(guī)范護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(3):279-281

3 徐萍萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在門診采血中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,8(8):704-706