磁共振成像在胎兒側(cè)腦室擴張中的應(yīng)用價值

陳振松　孟志華　劉干輝　黃鐘情　范舒舒

【摘要】 目的 探討MRI在超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室擴張中的進一步應(yīng)用價值。方法 分析2010年2月～2013年5月期間， 35例妊娠25～37周孕婦產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室擴張， 在3 d內(nèi)行腦部MRI的胎兒為研究對象， 出生后12例嬰兒行腦部MRI檢查。結(jié)果 在35例中， MRI診斷側(cè)腦室擴張33例， 占超聲診斷94.3%。10～11.9 mm組12例36.4%， 顱內(nèi)未見結(jié)構(gòu)畸形；12～15 mm組13例39.4%， 合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形2例；> 15 mm 組8例24.2%， 合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形4例及側(cè)腦室內(nèi)出血2例。孤立性側(cè)腦室擴張 25例， 合并腦水腫6例24%。結(jié)論 產(chǎn)前超聲診斷孤立性側(cè)腦室擴張的胎兒， 有必要進一步MRI檢查， 以幫助排除顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形或腦積水。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像；側(cè)腦室擴張；胎兒

產(chǎn)前胎兒篩查中， 超聲檢查對診斷腦室擴張是較可靠的首選方法。超聲由于軟組織分辨率較低、氣體及骨組織影響較難觀察胎兒腦實質(zhì)細小結(jié)構(gòu)；與超聲相比， MRI可提供更全面、更準確診斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的信息[1]。作者對產(chǎn)前超聲篩查出的側(cè)腦室擴張?zhí)盒蠱RI檢查， 明確是孤立性側(cè)腦室擴脹、腦積水或者是顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形引起腦室擴張， 并對部分弧立性側(cè)腦室擴張的胎兒出生后再次行MRI檢查， 了解出生前后MRI圖像一致性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集本院自2010年2月～2013年5月期間， 妊娠中晚期孕婦產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張， 在3 d內(nèi)行胎兒腦部磁共振檢查的35例孕婦為研究對象， 35例均為存活單胎， 其中一例合并一約12周死胎， 孕齡為25～37周， 平均31周；孕婦年齡為21～39歲， 平均26歲。35例接受檢查的胎兒中引產(chǎn)17例， 出生18例；出生前有14例孕婦行病毒學(xué)檢查及染色體核型檢查， 均未見異常， 出生后嬰兒隨訪均無特殊；有12例出生后行腦部MRI檢查。

1. 2 檢查方法

1. 2. 1 超聲檢查 彩色多普勒超聲診斷儀GE-730及ALOKA4， 凸陣探頭頻率2.0～5.5 MHz， 經(jīng)腹超聲檢查。

1. 2. 2 磁共振檢查 采用Siemens Symphony 1.5T磁共振掃描儀， 體部表面線圈， 胎兒期掃描層厚5 mm， 層間距0.5 mm， 1次激勵；T2W掃描采用半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）序列及真穩(wěn)態(tài)進動快速成像（True FISP）序列；HASTE序列：TR 1000 ms， TE 95 ms， FOV 400×360， 翻轉(zhuǎn)角170°；True FISP序列：TR 4.68 ms， TE 2.34 ms， FOV 400×320， 翻轉(zhuǎn)角80°；T1W掃描采用二維快速小角度激勵（FLASH）序列：TR 130 ms， TE 3.67 ms， FOV 400×360， 翻轉(zhuǎn)角70°。檢查前均說明檢查存在風(fēng)險性， 取得孕婦的同意并簽署知情同意書， 檢查時沒有口服鎮(zhèn)靜劑。出生后顱腦掃描序列為自旋回波序列， 層厚5 mm， 層間距0.5 mm。

1. 3 MRI評價及統(tǒng)計學(xué)方法 在經(jīng)過基底節(jié)、丘腦的橫斷面影像上于側(cè)腦室三角區(qū)測量外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁之間最大距離， 此線垂直于側(cè)腦室長軸， 并測量側(cè)腦室后角周圍腦實質(zhì)最薄處的厚度。腦白質(zhì)水腫的異常信號判斷依據(jù)為單側(cè)腦室擴張與對側(cè)白質(zhì)比較， 雙側(cè)側(cè)腦室擴張與前角旁白質(zhì)比較。計數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2. 1 MRI顱內(nèi)異常情況 產(chǎn)前超聲診斷35例側(cè)腦室擴張病灶中， MRI確定診斷側(cè)腦室擴張33例， 占超聲診斷94.3%， 雙側(cè)腦室擴張15例45.5%， 單側(cè)擴張18例54.5%；合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例24.2%。Tatli等[2]研究發(fā)現(xiàn)， 產(chǎn)前側(cè)腦室>12 mm胎兒產(chǎn)后腦發(fā)育較<12 mm胎兒差， 因此作者根據(jù)側(cè)腦室寬度分為3組， 10～11.9 mm（A組）、12～15 mm（B組）及> 15 mm（C組）。本組病例A組12例36.4%（12/33）， 顱內(nèi)未見結(jié)構(gòu)畸形；B組13例39.4%（13/33）， 合并Dandy-Walker`s部分型1例、雙側(cè)小腦半球無發(fā)育伴腦干發(fā)育不良1例；C組8例24.2%（8/33）， 合并胼胝體發(fā)育不良2例、透明隔缺如1例、側(cè)腦室內(nèi)出血2例、中央導(dǎo)水管梗阻及積水型無腦畸形1例。孤立性側(cè)腦室擴張25例， 有6例24%擴張側(cè)腦室旁白質(zhì)可見水腫征象（見圖1、2）， 分布情況見表1；腦室旁白質(zhì)水腫C組80%明顯高于B組16.7%， A組白質(zhì)未見異常；2例側(cè)腦室出血病例腦室擴張明顯， 腦室旁白質(zhì)同樣見水腫征象（見圖3、4）。

表1 孤立性側(cè)腦室擴張腦室旁白質(zhì)MRI信號

胎兒側(cè)腦室寬度 例數(shù) T2W信號增高 T1W信號減低

10～11.9 mm 8 0 0

12～15 mm 12 2 2

>15 mm 5 4 4

2. 2 胎兒期與嬰兒期腦部MRI對比 出生的18例胎兒MRI均診斷為弧立性側(cè)腦室擴張， 8例中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及6例腦室旁白質(zhì)水腫病例均行引產(chǎn)， 12例出生后復(fù)查頭顱MRI。對比出生前后MR圖像， 均能清析顯示顱腦內(nèi)的大腦灰白質(zhì)、丘腦、腦干、小腦與小腦蚓部、胼胝體、透明隔及腦室系統(tǒng)、腦池、腦溝， 診斷結(jié)查基本一致；胎兒T1W圖像顯示解剖結(jié)構(gòu)較模糊， 與出生后對比有明顯差異。出生后MR側(cè)腦室擴張較出生前相對縮小或變化不大， 側(cè)腦室旁未見軟化灶。

3 討論

超聲檢查安全、經(jīng)濟、方便， 并可實時成像。但其本身存在局限性并依賴于超聲醫(yī)師的水平， 從而影響診斷準確率， 本組病例中有2例正常胎兒超聲誤診有側(cè)腦室擴張， 而在超聲診斷33例側(cè)腦室擴張?zhí)褐校?MR發(fā)現(xiàn)伴發(fā)異常14例， 其中6例合并有其他顱腦畸形、2例腦室內(nèi)出血、6例側(cè)腦室旁白質(zhì)水腫， 而超聲發(fā)現(xiàn)異常5例， 其中2例側(cè)腦室內(nèi)有大片異?；芈?、1例雙側(cè)小腦半球無發(fā)育伴腦干發(fā)育不良、1例積水型無腦畸形、可疑透明隔缺如1例， 兩者對比存在明顯差距。近年來， 磁共振越來越受到重視， 隨道快速序列發(fā)展， HASTE、True FISP快速序列成功應(yīng)用于胎兒T2W成像檢查[3]， 圖像運動及呼吸偽影明顯減少， 清晰度、對比度與自旋回波序列基本相近。胎兒MRI作為一種超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常后的確定診斷手段， 關(guān)系到胎兒的預(yù)后和臨床處理決定， 對優(yōu)生優(yōu)育及出生后早期冶療起重要作用。endprint

引起胎兒側(cè)腦室擴張原因主要有：①腦脊液流出道梗阻或者腦脊液產(chǎn)生增多、吸收減少。②腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常， 常見為胼胝體發(fā)育異常。③腦內(nèi)破壞性疾?。怀暀z查若不伴有其他可見的異常結(jié)構(gòu)， 稱為孤立性側(cè)腦室擴張；韓彩虹[4]報道側(cè)腦室擴張宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸與預(yù)后進行分析， 認為出生后神經(jīng)行為發(fā)育異常發(fā)生率在側(cè)腦室寬度≥12 mm者高于<12 mm者。本組25例孤立性側(cè)腦室擴張病例中有6例（24%）可見側(cè)腦室旁白質(zhì)異常信號， 側(cè)腦室擴張均≥12 mm， B組2例占16.7%（2/12）， C組4例占80%（4/5）， 表明隨著側(cè)腦室擴張程度增加腦水腫發(fā)生率明顯增高；腦水腫MR表現(xiàn)為與其他腦實質(zhì)對比T2W呈相對高信號， T1W呈較低信號， 可能是因為腦室內(nèi)壓力增高， 部分液體滲入腦白質(zhì)內(nèi)引起間質(zhì)性水腫；短期內(nèi)側(cè)腦室擴張進展快亦可出現(xiàn)腦水腫， 本組有一例超聲檢查一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張， 側(cè)腦室寬徑為13.5 mm， 經(jīng)MR檢查明確側(cè)腦室旁白質(zhì)水腫；2例側(cè)腦室出血病例側(cè)腦室擴張明顯（C組）， T2W顯示腦室旁白質(zhì)高信號， 腦室內(nèi)病灶呈中等信號， T1W腦室內(nèi)病灶呈不均勻高信號， 診斷為腦室內(nèi)出血， 由于胎兒不能用對比劑增強， 無法明確出血原因。有文獻報道懷疑有出血性病變才行T1W掃描， 作者認為T1W應(yīng)常規(guī)掃描， 不但能明確診斷高信號出血灶及低信號腦水腫， 對于顱內(nèi)中線脂肪瘤， 脂肪成份T2W呈高信號， 與蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液相近， 單憑T2W難以發(fā)現(xiàn)高信號脂肪瘤。

12例孤立性側(cè)腦室擴張?zhí)海?出生后腦部MRI除部分腦室擴大外顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見畸形， 腦實質(zhì)未見水腫征象， 與胎兒期MRI表現(xiàn)相似。對于沒有伴發(fā)腦水腫的孤立性側(cè)腦室擴張病例， 腦室旁白質(zhì)是否存在損傷常規(guī)MRI仍無法診斷。擴散張量成像 （DTI）是在活體上觀察腦組織水分子擴散度和白質(zhì)纖維髓鞘化程度的最佳影像檢查方法， 平均擴散率（MD）可以定量的反映腦組織中水分子的平均擴散速度， 而部分各向異性（FA）則能反映擴散的方向性， 兩者結(jié)合可以更好的反映腦髓鞘發(fā)育情況。如今DTI已廣泛應(yīng)用于對新兒生腦損傷評價， Aoyagi等[5]采用DTI對先天性特發(fā)性腦積水的嬰兒進行診斷， 計算嬰兒FA值， 并對嬰兒ROIs值進行評估， 結(jié)果顯示采用DTI對正常胎兒和腦積水胎兒進行診斷， FA值偏低可以對胎兒預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進行預(yù)測， 有助于診斷先天性腦積水。有3例償試應(yīng)用DTI對胎兒檢查， 因檢查時孕婦呼吸偽影或者胎兒運動沒有成功， 胎兒期DTI檢查能否成功有待進一步研究。

綜上所述， 超聲是產(chǎn)前篩查的首選影像學(xué)方法， MRI對于胎兒腦部結(jié)構(gòu)顯示明顯優(yōu)于超聲；對于產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張?zhí)海?MRI能明顯診斷合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及并發(fā)腦水腫， 但常規(guī)MRI只是形態(tài)學(xué)診斷方法， 對于孤立性側(cè)腦室擴張是否合并腦功能損傷， DTI檢查可能有很好的研究價值。

參考文獻

[1] 莊嚴，張國福，田曉，等.MRI在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的應(yīng)用價值.臨床放射學(xué)雜志， 2011，30（3）：393-397.

[2] Tatli B，Ozer I，Ekici B，et al.Neurodevelopmental outcome of 31 patients with borderline fetal ventriculomegaly.Clin Neurol Neurosurg， 2012，114（7）：969-971.

[3] 肖懷春，伍光，春金科，等.HASTE序列在胎兒顱腦磁共振成像中的應(yīng)用價值.醫(yī)學(xué)臨床研究， 2012，29（12）：2412-2413.

[4] 韓彩虹.胎兒單純性輕度側(cè)腦室擴張的預(yù)后因素分析.中國臨床研究， 2012，25（8）：740-742.

[5] Aoyagi N，Koyama K，Ohno T，et al.Diffusion tensor imaging of idiopathic normal pressure hydrocephalus： a voxel-based fractional anisotropy study.Neurol Med Chir （Tokto）， 2012，52（2）：68-74.endprint

引起胎兒側(cè)腦室擴張原因主要有：①腦脊液流出道梗阻或者腦脊液產(chǎn)生增多、吸收減少。②腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常， 常見為胼胝體發(fā)育異常。③腦內(nèi)破壞性疾?。怀暀z查若不伴有其他可見的異常結(jié)構(gòu)， 稱為孤立性側(cè)腦室擴張；韓彩虹[4]報道側(cè)腦室擴張宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸與預(yù)后進行分析， 認為出生后神經(jīng)行為發(fā)育異常發(fā)生率在側(cè)腦室寬度≥12 mm者高于<12 mm者。本組25例孤立性側(cè)腦室擴張病例中有6例（24%）可見側(cè)腦室旁白質(zhì)異常信號， 側(cè)腦室擴張均≥12 mm， B組2例占16.7%（2/12）， C組4例占80%（4/5）， 表明隨著側(cè)腦室擴張程度增加腦水腫發(fā)生率明顯增高；腦水腫MR表現(xiàn)為與其他腦實質(zhì)對比T2W呈相對高信號， T1W呈較低信號， 可能是因為腦室內(nèi)壓力增高， 部分液體滲入腦白質(zhì)內(nèi)引起間質(zhì)性水腫；短期內(nèi)側(cè)腦室擴張進展快亦可出現(xiàn)腦水腫， 本組有一例超聲檢查一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張， 側(cè)腦室寬徑為13.5 mm， 經(jīng)MR檢查明確側(cè)腦室旁白質(zhì)水腫；2例側(cè)腦室出血病例側(cè)腦室擴張明顯（C組）， T2W顯示腦室旁白質(zhì)高信號， 腦室內(nèi)病灶呈中等信號， T1W腦室內(nèi)病灶呈不均勻高信號， 診斷為腦室內(nèi)出血， 由于胎兒不能用對比劑增強， 無法明確出血原因。有文獻報道懷疑有出血性病變才行T1W掃描， 作者認為T1W應(yīng)常規(guī)掃描， 不但能明確診斷高信號出血灶及低信號腦水腫， 對于顱內(nèi)中線脂肪瘤， 脂肪成份T2W呈高信號， 與蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液相近， 單憑T2W難以發(fā)現(xiàn)高信號脂肪瘤。

12例孤立性側(cè)腦室擴張?zhí)海?出生后腦部MRI除部分腦室擴大外顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見畸形， 腦實質(zhì)未見水腫征象， 與胎兒期MRI表現(xiàn)相似。對于沒有伴發(fā)腦水腫的孤立性側(cè)腦室擴張病例， 腦室旁白質(zhì)是否存在損傷常規(guī)MRI仍無法診斷。擴散張量成像 （DTI）是在活體上觀察腦組織水分子擴散度和白質(zhì)纖維髓鞘化程度的最佳影像檢查方法， 平均擴散率（MD）可以定量的反映腦組織中水分子的平均擴散速度， 而部分各向異性（FA）則能反映擴散的方向性， 兩者結(jié)合可以更好的反映腦髓鞘發(fā)育情況。如今DTI已廣泛應(yīng)用于對新兒生腦損傷評價， Aoyagi等[5]采用DTI對先天性特發(fā)性腦積水的嬰兒進行診斷， 計算嬰兒FA值， 并對嬰兒ROIs值進行評估， 結(jié)果顯示采用DTI對正常胎兒和腦積水胎兒進行診斷， FA值偏低可以對胎兒預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進行預(yù)測， 有助于診斷先天性腦積水。有3例償試應(yīng)用DTI對胎兒檢查， 因檢查時孕婦呼吸偽影或者胎兒運動沒有成功， 胎兒期DTI檢查能否成功有待進一步研究。

綜上所述， 超聲是產(chǎn)前篩查的首選影像學(xué)方法， MRI對于胎兒腦部結(jié)構(gòu)顯示明顯優(yōu)于超聲；對于產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張?zhí)海?MRI能明顯診斷合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及并發(fā)腦水腫， 但常規(guī)MRI只是形態(tài)學(xué)診斷方法， 對于孤立性側(cè)腦室擴張是否合并腦功能損傷， DTI檢查可能有很好的研究價值。

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[5] Aoyagi N，Koyama K，Ohno T，et al.Diffusion tensor imaging of idiopathic normal pressure hydrocephalus： a voxel-based fractional anisotropy study.Neurol Med Chir （Tokto）， 2012，52（2）：68-74.endprint

引起胎兒側(cè)腦室擴張原因主要有：①腦脊液流出道梗阻或者腦脊液產(chǎn)生增多、吸收減少。②腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常， 常見為胼胝體發(fā)育異常。③腦內(nèi)破壞性疾?。怀暀z查若不伴有其他可見的異常結(jié)構(gòu)， 稱為孤立性側(cè)腦室擴張；韓彩虹[4]報道側(cè)腦室擴張宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸與預(yù)后進行分析， 認為出生后神經(jīng)行為發(fā)育異常發(fā)生率在側(cè)腦室寬度≥12 mm者高于<12 mm者。本組25例孤立性側(cè)腦室擴張病例中有6例（24%）可見側(cè)腦室旁白質(zhì)異常信號， 側(cè)腦室擴張均≥12 mm， B組2例占16.7%（2/12）， C組4例占80%（4/5）， 表明隨著側(cè)腦室擴張程度增加腦水腫發(fā)生率明顯增高；腦水腫MR表現(xiàn)為與其他腦實質(zhì)對比T2W呈相對高信號， T1W呈較低信號， 可能是因為腦室內(nèi)壓力增高， 部分液體滲入腦白質(zhì)內(nèi)引起間質(zhì)性水腫；短期內(nèi)側(cè)腦室擴張進展快亦可出現(xiàn)腦水腫， 本組有一例超聲檢查一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張， 側(cè)腦室寬徑為13.5 mm， 經(jīng)MR檢查明確側(cè)腦室旁白質(zhì)水腫；2例側(cè)腦室出血病例側(cè)腦室擴張明顯（C組）， T2W顯示腦室旁白質(zhì)高信號， 腦室內(nèi)病灶呈中等信號， T1W腦室內(nèi)病灶呈不均勻高信號， 診斷為腦室內(nèi)出血， 由于胎兒不能用對比劑增強， 無法明確出血原因。有文獻報道懷疑有出血性病變才行T1W掃描， 作者認為T1W應(yīng)常規(guī)掃描， 不但能明確診斷高信號出血灶及低信號腦水腫， 對于顱內(nèi)中線脂肪瘤， 脂肪成份T2W呈高信號， 與蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液相近， 單憑T2W難以發(fā)現(xiàn)高信號脂肪瘤。

12例孤立性側(cè)腦室擴張?zhí)海?出生后腦部MRI除部分腦室擴大外顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見畸形， 腦實質(zhì)未見水腫征象， 與胎兒期MRI表現(xiàn)相似。對于沒有伴發(fā)腦水腫的孤立性側(cè)腦室擴張病例， 腦室旁白質(zhì)是否存在損傷常規(guī)MRI仍無法診斷。擴散張量成像 （DTI）是在活體上觀察腦組織水分子擴散度和白質(zhì)纖維髓鞘化程度的最佳影像檢查方法， 平均擴散率（MD）可以定量的反映腦組織中水分子的平均擴散速度， 而部分各向異性（FA）則能反映擴散的方向性， 兩者結(jié)合可以更好的反映腦髓鞘發(fā)育情況。如今DTI已廣泛應(yīng)用于對新兒生腦損傷評價， Aoyagi等[5]采用DTI對先天性特發(fā)性腦積水的嬰兒進行診斷， 計算嬰兒FA值， 并對嬰兒ROIs值進行評估， 結(jié)果顯示采用DTI對正常胎兒和腦積水胎兒進行診斷， FA值偏低可以對胎兒預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進行預(yù)測， 有助于診斷先天性腦積水。有3例償試應(yīng)用DTI對胎兒檢查， 因檢查時孕婦呼吸偽影或者胎兒運動沒有成功， 胎兒期DTI檢查能否成功有待進一步研究。

綜上所述， 超聲是產(chǎn)前篩查的首選影像學(xué)方法， MRI對于胎兒腦部結(jié)構(gòu)顯示明顯優(yōu)于超聲；對于產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴張?zhí)海?MRI能明顯診斷合并顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及并發(fā)腦水腫， 但常規(guī)MRI只是形態(tài)學(xué)診斷方法， 對于孤立性側(cè)腦室擴張是否合并腦功能損傷， DTI檢查可能有很好的研究價值。

參考文獻

[1] 莊嚴，張國福，田曉，等.MRI在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的應(yīng)用價值.臨床放射學(xué)雜志， 2011，30（3）：393-397.

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[5] Aoyagi N，Koyama K，Ohno T，et al.Diffusion tensor imaging of idiopathic normal pressure hydrocephalus： a voxel-based fractional anisotropy study.Neurol Med Chir （Tokto）， 2012，52（2）：68-74.endprint