酪胺酸激酶抑制劑誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎的CT特點

賀啟龍潘新成鮑永華

（1．長興縣中醫(yī)院，浙江長興 313100；2．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

酪胺酸激酶抑制劑誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎的CT特點

賀啟龍1潘新成1鮑永華2

（1．長興縣中醫(yī)院，浙江長興 313100；2．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

目的熟悉酪胺酸激酶抑制劑（EGFR－TKI）導(dǎo)致的急性間質(zhì)性肺炎的CT表現(xiàn)，有利于及時、有效地進(jìn)行預(yù)防、干預(yù)和治療。方法回顧性分析6例經(jīng)EGFR－TKI治療非小細(xì)胞肺癌而導(dǎo)致的急性間質(zhì)性肺炎患者的CT表現(xiàn)和相關(guān)高危因素。結(jié)果6例EGFR－TKI導(dǎo)致的急性間質(zhì)性肺炎CT表現(xiàn)為兩肺新增的磨玻璃樣改變，大部分對稱分布，部分可見到胸膜下線增厚；部分見蜂窩狀及網(wǎng)格狀改變。結(jié)論CT能較好地觀察EGFR－TKI誘發(fā)的急性間質(zhì)性肺炎的發(fā)生和發(fā)展，及時停藥并激素治療，能有效緩解和阻止間質(zhì)性肺炎的發(fā)展。

酪胺酸激酶抑制劑；間質(zhì)性肺炎；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)

選擇性表皮生長因子受體酪胺酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor－tyrosine kinase inhibitors，EGFR－TKI）是通過阻斷信號轉(zhuǎn)導(dǎo)而抑制EGFR的磷酸化作用，妨礙腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和血管生成，并增加腫瘤細(xì)胞的凋亡，主要用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的分子靶向藥物。2003年5月被美國FDA批準(zhǔn)使用以來，已大量用于臨床［1－2］。目前使用比較廣泛的是吉非替尼（Gefitinib，易瑞沙）和厄洛替尼（Erlotinid，特羅凱）。女性、腺癌（尤其是肺泡細(xì)胞癌）、無吸煙史的患者療效較好［3］。主要不良反應(yīng)為皮疹和腹瀉，患者一般可耐受，而嚴(yán)重的不良反應(yīng)如間質(zhì)性肺炎，盡管發(fā)生率較低（約0.3%），但預(yù)后較差，有報道稱其導(dǎo)致的急性肺間質(zhì)改變的死亡率高達(dá)30%［1］。通過肺部CT監(jiān)測能觀察腫瘤對靶向治療的反應(yīng)，也能及時發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的發(fā)生和發(fā)展，現(xiàn)將本組6例酪胺酸激酶抑制劑誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎的CT特點報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008～2013年間經(jīng)EGFRTKI治療非小細(xì)胞肺癌而導(dǎo)致的6例間質(zhì)性肺炎（浙江省長興縣中醫(yī)院2例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院4例）；其中女4例，男2例，年齡32～73歲，平均57.5歲。吉非替尼劑量：250 mg／d；療程：一般第1個療程為1～2個月不等。有長期吸煙史3例，慢性支氣管炎病史4例，其中2例有基礎(chǔ)間質(zhì)性改變。

1.2 CT檢查 本組使用GE公司生產(chǎn)的Bright－Speed16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流80～160mA，螺距1.375，進(jìn)床速度為27.5mm／s。掃描層厚分別為3mm和5mm。對比患者靶向治療前后、停藥并激素治療后的肺部CT圖像。治療后4周左右行CT檢查并記錄。

2 結(jié) 果

圖1 口服吉非替尼4周后兩肺部出現(xiàn)磨玻璃樣影

圖2 口服吉非替尼6周后兩肺部出現(xiàn)小葉間格增厚

圖3 口服吉非替尼6周后腫瘤病變吸收好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)兩肺磨玻璃樣影及胸膜下線增厚。

6例在口服EGFR－TKI后平均第3、4周開始出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為兩肺新增的磨玻璃樣改變，大部分呈對稱分布，部分可見到胸膜下線增厚或者蜂窩狀及網(wǎng)格狀改變，有兩肺部出現(xiàn)磨玻璃樣影（圖1），或兩肺部出現(xiàn)小葉間格增厚（圖2），以及出現(xiàn)兩肺磨玻璃樣影及胸膜下線增厚（圖3）。停藥及激素治療3～6周后病變均不同程度吸收。

3 討 論

EGFR－TKI作為目前廣泛適用的分子靶向性藥物，與傳統(tǒng)的化療藥物相比，具有良好的耐受性，不良反應(yīng)小。FDA推薦的治療劑量（250mg／d）引起的不良反應(yīng)較輕，且為可逆性，常見的有皮膚反應(yīng)（皮疹、痤瘡、皮膚干燥等）、消化道反應(yīng)（腹瀉、惡心和嘔吐），大多數(shù)癥狀較輕，無需停藥［1，4］。不良反應(yīng)中極少發(fā)生卻值得注意的是間質(zhì)性肺炎，因其嚴(yán)重性和大約30%的致死率，一旦發(fā)生必須停藥，并給予大劑量激素治療和吸氧。有研究顯示，EGFRTKI引起的間質(zhì)性肺炎與性別、吸煙史和既往間質(zhì)性肺炎史之間關(guān)系密切［5］。如Takano等［6］報道，患有肺纖維化的患者使用吉非替尼間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率可高達(dá)33%。本組1例EGFR－TKI誘發(fā)急性間質(zhì)性肺炎至呼吸衰竭而死亡的患者，為吸煙患者，之前有肺氣腫和少許肺部間質(zhì)纖維化改變；也有報道肺部腫塊放療后再使用EGFR－TKI治療而導(dǎo)致急性間質(zhì)性肺炎死亡的病例［7］。在治療前考慮到患者的性別、吸煙史等高危因素將有助于最大限度減小間質(zhì)性肺炎的危險性和最大限度提高患者的臨床效果。從本組6例可見，CT表現(xiàn)均應(yīng)明顯先于臨床癥狀，提示臨床在使用EGFR－TKI尤其是對具有EGFR－TKI所致間質(zhì)性肺炎高危因素的患者，定期的胸部CT檢查是必須的，尤其在服藥的1～2個月內(nèi)［8－9］。本組在口服EGFR－TKI后平均第3、4周開始出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，僅2例出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒、呼吸困難和低氧血癥等臨床癥狀，而6例CT均表現(xiàn)為兩肺新增的磨玻璃樣改變，大部分呈對稱分布，部分可見胸膜下線增厚、蜂窩狀及網(wǎng)格狀改變。停藥及激素治療3～6周后病變均不同程度吸收。1例激素治療2周后效果不理想，并出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。目前診斷EGFR－TKI誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎主要根據(jù)EGFR－TKI治療前后以及停藥、激素治療前后的CT圖像對比和肺穿刺活檢；同時，需剔除其他化療和放療因素導(dǎo)致的肺間質(zhì)性改變，也須與腫瘤晚期癌性淋巴道阻塞導(dǎo)致的肺間質(zhì)性改變作鑒別。

EGFR－TKI誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣高密度陰影，大部分呈對稱性分布，并出現(xiàn)小葉間隔增厚，部分可見到胸膜下線增厚，呈蜂窩狀及網(wǎng)格狀改變；其他化療藥物引起的肺間質(zhì)性改變最早改變?yōu)槟ゲＡ雨幱?，分布于肺葉中央的粗糙不均勻的線樣陰影，隨后為胸膜下線較大的融合趨勢陰影，沿著支氣管和中心支氣管血管束分布，邊緣模糊，以及沿肺紋理呈索條狀陰影、肺野外結(jié)節(jié)狀陰影；放療所導(dǎo)致的肺間質(zhì)性改變則表現(xiàn)為斑片狀或磨玻璃樣陰影，密度較淡，與正常肺分界直而清楚或不規(guī)則實變陰影，內(nèi)見“充氣支氣管”；晚期表現(xiàn)為與放射線平行一致的條索狀影，且垂直于胸膜下線，與正常肺分界硬而直，似刀削樣。腫瘤晚期癌性淋巴道阻塞導(dǎo)致的肺間質(zhì)性改變一般影像學(xué)表現(xiàn)為小葉間隔增厚、肺裂增厚、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚（支氣管套癥）；增厚的間隔是光滑或是不規(guī)則，取決于其內(nèi)是液體或是腫瘤細(xì)胞；病灶呈局灶分布或單側(cè)異常、單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大則有助于鑒別其他所引起的肺間質(zhì)性改變。

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