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    乳腺原發(fā)性血管肉瘤4例臨床病理分析

    2014-04-17 07:26:25方虹斐俞文英張慧芝
    浙江實用醫(yī)學 2014年4期
    關(guān)鍵詞:肉瘤管腔內(nèi)皮細胞

    方虹斐 俞文英 張慧芝 黃 蓉

    (寧波市臨床病理診斷中心,浙江寧波 315000)

    乳腺原發(fā)性血管肉瘤4例臨床病理分析

    方虹斐 俞文英 張慧芝 黃 蓉

    (寧波市臨床病理診斷中心,浙江寧波 315000)

    目的分析乳腺原發(fā)性血管肉瘤的臨床及病理學特征。方法回顧性分析4例乳腺原發(fā)性血管肉瘤的臨床資料,對該病的臨床特點、病理組織學和免疫表型進行觀察和分析。結(jié)果4例女性,均以乳腺無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。組織形態(tài)學表現(xiàn)多樣,彌漫增生的血管在乳腺小葉間及周圍脂肪組織內(nèi)呈浸潤性生長。免疫組織化學染色顯示,4例均表達血管內(nèi)皮標記CD31、CD34,3例表達F8。結(jié)論乳腺原發(fā)性血管肉瘤非常罕見,組織病理形態(tài)多樣,輔助檢查無特殊表現(xiàn),診斷困難,免疫組化標記對確診有一定的幫助。

    乳腺;血管肉瘤;診斷;免疫組織化學

    乳腺原發(fā)性血管肉瘤(mammary primary hemangiosarcoma,MPHS)少見,占所有乳腺惡性腫瘤少于0.05%[1]。MPHS起源于乳腺的實質(zhì),可能累及皮膚及皮下組織,發(fā)病年齡比乳腺癌輕。該腫瘤臨床及輔助檢查無特殊表現(xiàn),惡性程度高,術(shù)后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而病理形態(tài)表現(xiàn)各異,診斷困難并可能延誤臨床治療。本文回顧性收集4例乳腺原發(fā)性血管肉瘤患者資料,探討其臨床病理學特點。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集寧波大學附屬醫(yī)院2005年3月乳腺原發(fā)性血管肉瘤1例,寧波市第二醫(yī)院2007年1例,寧波市臨床病理診斷中心2011年1月~2012年12月乳腺原發(fā)性血管肉瘤2例。例1:女,40歲,已婚,無意中發(fā)現(xiàn)右乳外側(cè)腫塊近2年,迅速增大1個月,于2005年3月以“右乳外側(cè)結(jié)節(jié)待查,脂肪瘤可能”收住寧波大學附屬醫(yī)院。查體:右乳外側(cè)約1.5cm×1.0cm腫塊,皮膚無青紫,活動性可,經(jīng)期無明顯疼痛或增大,邊界尚清,與胸大肌及皮膚無粘連,無壓痛,擠壓乳頭無溢液,左側(cè)乳腺無異常。行“腫塊切除術(shù)”,術(shù)后病理診斷:(右乳)分化好血管肉瘤(Ⅰ級)。后行右乳單純切除術(shù),未見腫瘤殘留,未行化療和放射治療。例2:女,44歲,已婚,2007年6月第一次就診于寧波第二醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)右乳腺內(nèi)上象限腫物9月余。B超示:右側(cè)乳房內(nèi)上象限皮下脂肪層內(nèi)可見回聲增強區(qū),范圍45mm× 11mm,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部血流信號不明顯,其深部局部乳腺組織回聲略減低,提示皮下脂肪堆積?查體:腫物大小4.0cm×3.0cm,質(zhì)地中等,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清。行“腫塊切除術(shù)”,術(shù)后病理診斷:(右乳腺)血管肉瘤,大部分區(qū)域為Ⅰ級,局灶為Ⅱ級。后行右乳腺單純切除術(shù),未見腫瘤殘余。術(shù)后未行化療和放射治療。術(shù)后3年多的時間內(nèi),右胸壁局部復(fù)發(fā)4次,相繼轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳房、左胸壁、左腋下、左右上臂、腰背部、右臀部、左肩共8次。例3:女,48歲,已婚,2011年11月第一次就診于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年,增大明顯2月,皮膚稍紅腫,B超:左乳不均勻回聲區(qū),范圍130mm×100mm×90mm,腋下淋巴結(jié)可探及,考慮炎性病變。查體:左乳腺明顯腫大,腫物大小13.0cm×10.0cm×9.0cm,質(zhì)硬,界不清,有壓痛。行“腫塊切除術(shù)”,術(shù)后病理診斷:(左乳腺)中分化血管肉瘤(Ⅱ級),腫塊大小12.0cm×9.0cm×8.0cm。后行左乳腺根治切除,未見腫瘤殘留。未行化療和放射治療。6個月后,左胸壁皮下見直徑0.8cm腫塊,切除后病理診斷為血管肉瘤復(fù)發(fā)。例4:女,48歲,已婚,2012年5月發(fā)現(xiàn)左乳腫塊就診于寧波市婦女兒童醫(yī)院,B超:左乳外上象限11點見低回聲區(qū),范圍22mm×15mm×20mm,形態(tài)欠規(guī)則,邊界欠清,未見明顯血流信號。鉬靶檢測結(jié)果為3級。查體:左乳外上象限11點方向觸及一腫塊,大小2.0cm× 2.0cm,質(zhì)硬,界欠清,活動度欠佳,形態(tài)不規(guī)則,無壓痛,皮膚無異常。行腫塊切除術(shù),術(shù)后病理診斷:低級別血管肉瘤(Ⅰ級),鏡下最大徑1.6cm。后行左乳腺根治切除,未見腫瘤殘留。術(shù)后未行化療和放療。其余3例未做鉬靶檢測。

    1.2 方法 標本均以10%中性福爾馬林固定,常規(guī)組織處理,石蠟包埋,常規(guī)HE制片和染色。由兩位資深的病理醫(yī)師根據(jù)Rosen’s分級方法進行分級(表1)。免疫組化采用EnVision兩步法,所用抗體均購自Dako公司。

    表1 依據(jù)Rosen’s 方法進行組織學分級

    2 結(jié) 果

    2.1 肉眼觀察 例1:送檢不整形組織三塊,2.0cm× 0.9cm×0.4cm,1.9cm×0.7cm×0.3cm,0.9cm× 0.6cm×0.3cm,切面淡黃色,夾有少量灰紅色,質(zhì)地軟,無包膜,肉眼腫塊不明顯。例2:送檢腫物大小約4.0cm×3.0cm×1.8cm,無包膜,與周圍乳腺組織分界不清,切面灰白,灰紅,囊實性,部分區(qū)域呈蜂窩狀,其間見血凝塊。例3:送檢腫塊大小12.0cm× 9.0cm×8.0cm,切面呈海綿狀,暗紅色,周界不清,流出較多暗紅色液體。例4:送檢灰黃組織大小3.5cm×3.0cm×0.7 cm,肉眼腫塊不明顯,切面暗紅灰黃色,界不清。

    2.2 鏡檢 分化程度不同或不同發(fā)生部位的腫瘤組織形態(tài)學表現(xiàn)各異,4例患者病理診斷Ⅰ級2例,Ⅱ級2例。例1乳腺組織內(nèi)見成片的大小不等、相互溝通的血管腔,內(nèi)襯扁平的內(nèi)皮細胞,部分內(nèi)皮細胞增生較活躍,核呈長梭形、多角形、圓形,核深染,輕度異型,包膜不清。例2乳腺組織內(nèi)見彌漫增生的異常血管向乳腺小葉內(nèi)及周圍脂肪組織內(nèi)浸潤性生長,血管管腔不一致,相互吻合,管壁薄,分化較好處與血管瘤相似,灶區(qū)內(nèi)皮細胞增生,呈乳頭狀,有異型,核分裂像可見。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移部位的鏡下形態(tài)與原發(fā)部位相似,其中發(fā)生于左腰及左腋下的細胞呈梭形、異型性明顯,易見核分裂像。例3乳腺小葉間質(zhì)及脂肪組織內(nèi)見彌漫增生相互吻合的血管管腔,大部分管腔被覆單層內(nèi)皮細胞,細胞輕度異型,見散在細胞豐富區(qū)和乳頭狀增生的內(nèi)皮細胞突入血管腔,中度異型,核染色質(zhì)深,核仁突出,可見核分裂。復(fù)發(fā)于左胸壁的與原發(fā)部位形態(tài)學相似。例4乳腺組織內(nèi)見相互吻合增生的血管管腔,內(nèi)皮細胞輕度異型,未見乳頭狀結(jié)構(gòu),見個別核分裂像(見封三彩圖1~4)。

    2.3 免疫組織化學 4例病例均表達CD31、CD34,3例病例表達F8。3例病例的ki-67增殖指數(shù)均<10%,1例的ki-67增殖指數(shù)大約30%(見封三彩圖5~6)。

    3 討 論

    乳腺原發(fā)性血管肉瘤是發(fā)生于乳腺實質(zhì)的惡性血管腫瘤,起源于血管內(nèi)皮細胞,好發(fā)于20~50歲的年輕婦女,50%~70%的病例表現(xiàn)為無痛性生長迅速的腫塊,有時病例表現(xiàn)為皮膚增厚或水腫,青腫、皮疹等,以致臨床上誤診為炎癥或創(chuàng)傷。輔助檢查無特殊表現(xiàn),大約19%~33%的病例不能被發(fā)現(xiàn)[2]。MPHS易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,易轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝、腦、皮膚、對側(cè)乳腺等,很少轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。

    MPHS病理組織形態(tài)多樣,肉眼觀腫塊無包膜、邊界不清、質(zhì)軟,切面通?;野谆壹t,有時呈海綿狀,伴囊性變,腔隙內(nèi)見血液或血凝塊。鏡下組織學上將MPHS分為高分化(Ⅰ級)、中分化(Ⅱ級)、低分化(Ⅲ級),本文4例患者中,Ⅰ級2例,Ⅱ級2例,一般表現(xiàn)為乳腺組織內(nèi)彌漫增生相互吻合的血管管腔,大部分管腔被覆單層內(nèi)皮細胞,細胞異型性不明顯,類似于海綿狀血管瘤;部分區(qū)域細胞異型性明顯、核深染、核仁明顯,可見核分裂像,有時呈乳頭狀增生突入管腔;少數(shù)情況下見實性區(qū)域,異型腫瘤細胞呈片成長,異型性顯著、核分裂像易見。由于其組織形態(tài)學變化多端,需與多種良惡性疾病進行鑒別[3]。分化好時需與血管瘤、假血管瘤樣間質(zhì)增生、血管脂肪瘤等鑒別,有人認為乳腺血管源性腫瘤應(yīng)首先考慮為血管肉瘤[4]。分化差時需與浸潤性乳腺癌、Kaposi肉瘤、化生性癌、一些轉(zhuǎn)移性癌等鑒別。CD31、CD34、F8等血管源性標記物對血管肉瘤的診斷和鑒別診斷具有重要意義。

    乳腺原發(fā)性血管肉瘤是侵襲性很強的腫瘤,易局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差,70%的患者死于該疾?。?]。腫瘤組織學分級是提示預(yù)后的重要因素,研究顯示高分化(grade I)腫瘤5年無病生存率為76%,低分化(gradeⅢ)腫瘤5年無病生存率為15%[5]。本文中例1患者隨訪9年、例2患者隨訪2年均無復(fù)發(fā)。目前,乳腺區(qū)段切除或乳腺單純切除,組織學上切緣陰性是處理的主要方法。但是,由于該腫瘤呈浸潤性生長,乳腺切除標本很多切緣是陽性的,導(dǎo)致該腫瘤的高復(fù)發(fā)率。本文4例病例中,例3于6個月后復(fù)發(fā),例2多次復(fù)發(fā)并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)可能是由于切緣陽性、血道轉(zhuǎn)移,切緣的判斷一定要充分廣泛取材。

    目前認為放化療對血管肉瘤的治療效果不理想,但是有學者報道化療對于高級別的和轉(zhuǎn)移的MPHS有效[6]。術(shù)后是否輔以放化療尚無統(tǒng)一的標準。本文4例患者術(shù)后均未進行放化療,但是1例復(fù)發(fā)、1例多次復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移。雖然目前的主要治療方法是手術(shù)治療,但是難以保證切緣陰性,術(shù)前診斷例如粗針穿刺、冰凍檢查確診有很大的難度。當術(shù)后病理確診為血管肉瘤時,患者需要進一步擴大切除,術(shù)后是否需要放化療,以減少復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率,有待隨機臨床實驗進一步探討研究。

    總之,乳腺血管肉瘤少見,Ⅱ級以上的患者預(yù)后差,在日常工作對乳腺血管源性的腫瘤應(yīng)給與高度的重視,尤其現(xiàn)在乳腺粗針穿刺的普及及應(yīng)用,很容易誤診或漏診。對于乳腺血管肉瘤一定要充分廣泛取材,由于其組織形態(tài)學多樣,要做充分的工作去診斷與鑒別診斷。目前,乳腺區(qū)段或單純性切除是公認的有效治療方法,放化療的作用有待進一步探討。

    [1]Adem C,Reynolds C,Ingle J N,et al.Primary breast sarcoma:clinicopathologic series from the Mayo Clinic and review of theliterature.Br J Cancer,2004,91:237

    [2]Haroon S,F(xiàn)aridi N,Lodhi F R.Primary angiosarcoma of breast.J Coll Physicians Surg Pak,2013,23(5):356

    [3]劉紅,趙晶,范宇,等.乳腺原發(fā)性血管肉瘤的臨床及病理學特征.中華臨床病理學雜志,2006,35(10):598

    [4]劉紅,趙晶,付麗,等.乳腺原發(fā)性血管肉瘤的診斷治療進展.中國腫瘤臨床,2006,33(15):897

    [5]Glazebrook K N,Magut M J,Reynolds C.Angiosarcoma of the breast.AJR Am J Roentgenol,2008,190:533

    [6]Sher T,Hennessy B T,Valero V,et al.Primary angiosarcomas of the breast.Cancer 2007,110(1):173

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