下肢損毀傷合并骨盆骨折致單純血小板減少1例

田端鋼 ，孫 凱 ，林 毅 ，張 園

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院1．泌尿外科；2.骨科，天津 300052）

臨床上因嚴重創(chuàng)傷所致創(chuàng)傷性凝血病較為常見，早期可出現(xiàn)急性凝血功能紊亂，激活凝血、纖溶、抗凝途徑，發(fā)生出血或血液高凝狀態(tài)，疾病可進展為凝血功能障礙、低體溫、酸中毒的嚴重不良預(yù)后[1]，三者相互作用，使病情進一步惡化，甚至最終導(dǎo)致死亡。在沒有血制品輸注和基本生理狀態(tài)穩(wěn)定的輕度損傷患者中，有約11%患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙[2]。近些年研究表明，在嚴重創(chuàng)傷患者早期，未經(jīng)補液前，約有1/4～1/3患者有凝血功能障礙，其病死率與無凝血障礙患者相比升高4～6倍[3]。創(chuàng)傷性凝血病是在嚴重創(chuàng)傷或者手術(shù)打擊下，機體出現(xiàn)以凝血障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥狀[4]，但外傷致單純血小板（PLT）減低造成出血的病例較為少見。現(xiàn)將病例報告如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，重物砸傷致全身多發(fā)傷9 h入院。既往體健。查體：體溫：36.7℃，脈搏：113次/min，呼吸：22 次/min，血壓：80/60 mmHg，患者意識清楚，神差，全身多發(fā)軟組織挫裂傷，右踝關(guān)節(jié)以遠肢體完全斷離，右小腿嚴重開放毀損傷，皮膚及軟組織損傷重、大部分壞死，肌肉顏色發(fā)黑，內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損；右大腿近端外、后側(cè)開放性傷口，兩傷口相通，傷口較深較重，深達骨面，可及股骨干骨折斷端，污染重；左小腿內(nèi)后側(cè)開放傷口，較深較重，深達骨面，污染重。X線：右足離斷；右股骨干開放骨折右腓骨骨折；右內(nèi)踝骨折。骨盆CT：（1）雙側(cè)恥骨上、下支，骶骨翼及右側(cè)髖臼緣前柱、股骨上段骨折。腹部CT平掃示：右下腹至會陰部血腫、積氣；腹盆腔積液（血）；骨盆多發(fā)骨折。入院診斷：（1）多發(fā)傷；（2）失血性休克；（3）多發(fā)骨折；（4）骨盆多發(fā)骨折；（5）右股骨干開放骨折；（6）腰椎橫突骨折；（7）右腓骨頭骨折；（8）右踝關(guān)節(jié)離斷；（9）右小腿脫套傷；（10）閉合性腹部損傷；（11）雙下肢多發(fā)皮膚軟組織挫裂傷。入院后急診行右小腿脫套傷清創(chuàng)探查、右膝下截肢、傷口封閉負壓引流、右股骨開放骨折清創(chuàng)探查傷口封閉負壓引流、雙下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引、左小腿脫套傷清創(chuàng)探查傷口封閉負壓引流。術(shù)后積極輸血、補液、抗感染等治療，住院期間并予間斷清創(chuàng)，傷口封閉負壓引流，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等未見明顯異常。患者入院后第39天行第4次清創(chuàng)探查傷口封閉負壓引流更換術(shù)，術(shù)后第1天出現(xiàn)鼻出血，血便，予腎上腺棉球填塞止血及促凝血治療，化驗回報：WBC:9.21×109/L，HB:98 g/L，PLT:1×109/L，ALB:34 g/L，K:2.8 mmol/L，PT:11.6，APTT:28.4，INR:1.06，F(xiàn)IB:3.56 g/L，D-Dimer:4 375 ng/mL?；灮貓螽斎沼栎斪尾裳“?個治療量，治療無效。后更改方案：丙種球蛋白10 g、富含血小板白膜12IU、配型血小板1個治療量、地塞米松5 mg[5]等治療，后復(fù)查血常規(guī)，PLT:31×109/L。間隔一日僅加用激素，次日血小板再次降至7×109/L。再次輸注丙種球蛋白10 g、富含血小板白膜12IU、配型血小板1個治療量、甲潑尼龍120 mg，血小板升至45×109/L。繼續(xù)給予配型血小板及甲潑尼龍治療，患者血小板逐漸回升至正常水平（圖1）?；颊哌B續(xù)輸注配型血小板1個治療量、丙種球蛋白10 g、甲潑尼龍120 mg達1周，血小板逐漸回升，在血小板升至100×109/L以上，停用配型血小板、丙種球蛋白，繼續(xù)口服等量甲潑尼龍片，患者血小板未出現(xiàn)降低，激素逐漸減量至停用，患者血小板一直處于正常水平，未再次出現(xiàn)鼻出血、血便及血尿等情況。病情穩(wěn)定后行右股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未發(fā)生血小板降低。

圖1 血小板趨勢圖

2 討論

在此案例中，患者在術(shù)后1月余出現(xiàn)了遲發(fā)型血小板減少癥，為了查詢病因，我們進行了排查性檢查，查雙下肢B超、肺CTA排除血栓源性血小板減少，查抗血小板抗體、免疫全項、風濕抗體等除外常見免疫系統(tǒng)疾病，查巨細胞病毒、細小病毒B19、EB病毒、1-3-β-D葡聚糖、CRP、PCT除外感染因素，查腫瘤全項除外腫瘤因素，以上檢查均未見明顯異常。

由于患者血小板較低，為避免出現(xiàn)穿刺后大量出血，無法有效止血，未予行骨穿刺檢查。為排除血液系統(tǒng)本身引起的血小板降低，對既往血常規(guī)化驗進行系譜分析，化驗示：紅系可見紅細胞計數(shù)降低，中度貧血，但平均紅細胞體積及平均血紅蛋白含量正常，考慮創(chuàng)傷及手術(shù)出血所致；粒系及單核細胞在疾病發(fā)展中未見明顯異常；巨細胞系中，患者血小板降低前后穩(wěn)定在100～350×109/L，出現(xiàn)血小板降低時血小板計數(shù)、血小板體積及平均血小板寬度未測出。在引起血小板降低的血液系統(tǒng)疾病中，不除外存在特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。因此，需排除患者可能合并ITP。

對患者病情分析：（1）患者家族史中無相關(guān)血液系統(tǒng)疾病患者，工作性質(zhì)為務(wù)農(nóng)，不存在引發(fā)血液系統(tǒng)疾病相關(guān)致病因素，既往無紫癜、血尿、鼻出血等臨床癥狀，入院檢查無脾腫大[6-7]；（2）患者住院期間，在血小板降低前后，無外在激素或免疫抑制劑干預(yù)下，血小板穩(wěn)定在100～350×109/L，處于正常范圍，無臨床出血傾向。在血小板恢復(fù)后，隨訪患者四個月，期間接受右股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)打擊，血小板穩(wěn)定在正常值。追蹤1例ITP伴骨外傷患者：（1）ITP患者入院前即存在皮下瘀點、瘀斑，在長期口服激素及免疫抑制劑情況下，血小板穩(wěn)定在10～60×109/L；（2）ITP 患者入院時血小板降低至 5×109/L，在接受激素、丙種球蛋白、配型血小板治療后，患者血小板可見明顯回升，而后回落，范圍在10～50×109/L呈現(xiàn)波浪式變化，與外在治療呈現(xiàn)正相關(guān)。予配型血小板、丙種球蛋白、甲潑尼龍治療1周，患者血小板仍未見明顯改善。后轉(zhuǎn)診中國血液病研究所，隨訪患者血小板在免疫抑制劑干預(yù)下僅維持入院前水平。

通過如上病例可見，ITP患者在入院前即存在低血小板水平，且在外在藥物干預(yù)下仍難以糾正，需長期維持；本病例患者入院前血小板正常，住院期間治療好轉(zhuǎn)后血小板正常，無需外在藥物治療，隨訪四個月，血小板穩(wěn)定在正常值。因此不考慮存在ITP。

對于疾病初期出現(xiàn)的血小板輸注無效，有文獻報道示，血小板輸注無效的發(fā)生率可高達30%～70%[8]。血小板輸注無效[9]是指患者在輸注保存時間少于72 h足夠劑量的血小板后，臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善，血小板計數(shù)也沒有明顯的增長，甚至反而會下降，輸注的血小板在患者體內(nèi)存活期短。出現(xiàn)血小板輸注無效的因素有很多，大體可分為免疫源性[10]和非免疫源性[11]。其中血小板輸注無效70%為非免疫因素引起，20%～30%為免疫因素[12]，另外有15%為非免疫因素和免疫因素共同存在[13]而引起。在免疫因素引起的血小板輸注無效中，HLA抗體單獨引起的占 79.9%，HLA與 HPA抗體共存占17.5%，HPL抗體占2.6%；非免疫因素引起的血小板輸注無效有很多，如年齡、脾功能亢進、血小板輸注次數(shù)、彌漫性血管內(nèi)凝血[14]、發(fā)熱[15]、藥物作用[16]、血小板制品等因素。

對于患者出現(xiàn)血小板降低且出現(xiàn)血小板減少、血小板輸注無效，在排除相關(guān)干擾因素后，進行進一步系統(tǒng)分析。患者在多次下肢傷口清創(chuàng)后導(dǎo)致免疫激惹，免疫系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生類似超敏反應(yīng)現(xiàn)象，靶器官為血小板，對體內(nèi)血小板產(chǎn)生殺傷作用，顯著降低血小板的存活時間，且造成體外輸注的血小板無效。這種免疫激惹造成的血小板減少的存在時間可隨著病情緩和而逐漸消失。相關(guān)文獻論述自身免疫性血小板減少癥、骨髓移植等可產(chǎn)生血小板抗體PAIgG，可與自身血小板發(fā)生反應(yīng)，并且在接受原發(fā)病治療過程中，該抗體常常會消失[17]。NK細胞早期產(chǎn)生的IFN-γ對于IgG抗血小板免疫有重要作用，CD8+T細胞對這一環(huán)節(jié)可以產(chǎn)生負性調(diào)節(jié)[18]。

在發(fā)生血小板減低后，最初給予患者補充單采血小板2個治療量，間隔6 h復(fù)查血常規(guī)未見療效，夜間再次補充單采血小板1個治療量，間隔6 h復(fù)查血常規(guī)，仍然未見療效。此時及時更改了治療方案，改用丙種球蛋白、甲潑尼龍、配型血小板、富含血小板白膜支持治療，血小板有所回升。患者出現(xiàn)血小板降低以后，應(yīng)綜合考慮血小板計數(shù)、出血情況及其他影響因素,臨床上發(fā)生血小板輸注無效可高達18%，在出現(xiàn)血小板輸注無效時，應(yīng)及時調(diào)整方案，避免濫用血小板，提高單采血小板的輸注有效率[19]，如輸注配型血小板或富含血小板白膜。對于非免疫源性血小板輸注無效，在對癥治療的同時，應(yīng)積極治療原發(fā)病，去除病因，調(diào)整合適的治療方案。此外，血小板輸注無效的其他治療還包括血漿置換、免疫抑制、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、激素沖擊、γ射線輻照血小板[20]等治療，但療效及安全性有待臨床檢驗。