煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術后高灌注綜合征患者的護理

王芳，陳璐

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210008)

煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術后高灌注綜合征患者的護理

王芳，陳璐

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210008)

目的探討煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術后出現(xiàn)高灌注綜合征的護理方法。方法回顧性分析2013年5月至 2013年12月在南京市鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)外血管重建術出現(xiàn)高灌注綜合征的9例患者的臨床資料，總結護理經(jīng)驗。結果23例行顱內(nèi)外血管重建術的煙霧病患者中，9例出現(xiàn)高灌注綜合征，經(jīng)過密切的監(jiān)測和護理，無死亡病例。結論維持血壓穩(wěn)定，及時評估和處理頭痛，密切觀察患者的瞳孔、意識狀態(tài)、語言功能、肢體活動情況以及有無精神癥狀，并進行正確應急處理，對煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術后患者的預后至關重要。

煙霧?。伙B內(nèi)外血管重建術；高灌注綜合征；護理

煙霧病( moyamoya disease,MMD)是一種特殊類型的慢性閉塞性腦血管病，其特點是在血管造影時發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈末端狹窄或阻塞，伴有腦底異常血管網(wǎng)形成，此網(wǎng)形如吸煙時所噴的煙霧，故稱煙霧病。此病起病年齡各異，多見于兒童和女性，偶有家族史。煙霧病目前還沒有十分理想的治療方法[1]，但多數(shù)學者認為及早進行血管重建術可使血管病變停止發(fā)展[2]，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率[3-5]。最近有報道顯示，手術早期患者可出現(xiàn)腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)[6-8]，這與患者的腦血管功能、術后血壓升高和高灌注有關[9]。Fujimura等[7]的研究顯示，27.5%的成年煙霧病患者和11.8%的兒童煙霧病患者在術后出現(xiàn)CHS，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、癇性發(fā)作以及局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征等。若不及時治療，可出現(xiàn)嚴重的腦水腫、顱內(nèi)出血，最終導致死亡[10]。我科于2013年5-12月收治行顱內(nèi)外血管重建術的煙霧病患者共23例，其中有9例術后出現(xiàn)高灌注綜合征，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

23例行顱內(nèi)外血管重建術的煙霧病患者，其中男8例、女15例，年齡16～55歲，平均(41±3.27)歲。首發(fā)癥狀合并或單發(fā)頭痛，嘔吐和/或腦膜刺激征陽性者9例；合并或單發(fā)一側肢體癱疾者6例；合并或單發(fā)肢體抽搐者4例；合并或單發(fā)語言障礙者8例；合并或單發(fā)頭暈5例。入院后23例患者均行MRI或CT檢查，出血性煙霧病9例，其中蛛網(wǎng)膜下隙出血6例、腦出血3例；缺血性煙霧病14例，其中4例以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀，10例以腦梗死為首發(fā)癥狀。本組患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為煙霧病。術后9例患者出現(xiàn)高灌注綜合征，臨床表現(xiàn)為運動障礙1例、語言障礙3例、頭痛9例、感覺障礙2例、意識障礙1例、智力障礙2例。經(jīng)過密切的監(jiān)測和護理，無死亡病例。

2 護理

2.1 監(jiān)測和控制血壓 顱內(nèi)外動脈旁路移植術后血管重建，血液重新分流，出現(xiàn)過度灌注，血壓升高，易引起顱內(nèi)出血。因此，維持血壓穩(wěn)定是煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術后患者的護理重點[9]。本組23例患者術后均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，予以心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓，術后6 h內(nèi)每15 min測量1次血壓，血壓平穩(wěn)后每0.5～1 h測量1次。文獻[11]報道，81%的CHS患者會出現(xiàn)收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本組9例患者術后血壓較術前升高超過20～30 mmHg，其中2例患者術后血壓>180 mmHg，遵囑使用鹽酸尼卡地平以2～5 mg/h靜脈泵入和/或尼莫地平以0.4～1.6 mg/h靜脈泵入，20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注進行脫水治療，2例患者遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米利尿。

2.2 避免不良刺激和保持大便通暢 患者術后3 d內(nèi)絕對臥床休息，同時保持病室安靜，減少人員探視，護理操作時動作輕柔。其中4例患者出現(xiàn)煩躁不安，排除顱內(nèi)壓增高的原因，給予鹽酸氯丙嗪、地西泮、鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜劑，患者煩躁不安情況緩解。鼓勵患者多進食新鮮蔬菜和水果，適當進食一些粗纖維食物或富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，防止用力排便而引起血壓升高。本組有3例患者術后3 d內(nèi)未排便，予肛塞開塞露2支和口服乳果糖30 ml，給藥后于臍部周圍順時針、逆時針方向各按摩30圈，通過上述處理方法，患者排便正常。

2.3 頭痛的護理 頭痛是CHS最常見的早期癥狀，劇烈頭痛引起血壓持續(xù)升高，加重腦組織的高灌注狀態(tài)。本組9例患者出現(xiàn)同側額顳或眶周的搏動性頭痛或彌漫性頭痛，運用標準視覺模擬量表(visual analogue scale/score,VAS)或者Wong-Baker面部表情量表(faces rating scale,FRS)評估疼痛的程度，4例患者疼痛評分≥4分。遵囑使用氟比洛芬酯、賽來昔布止痛劑以及20%甘露醇脫水劑，用藥后，患者主訴頭痛緩解，能夠安靜休息。

2.4 密切觀察瞳孔和意識 術后嚴密觀察患者瞳孔和光反射情況，每小時進行格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)的評估。本組有1例患者術后第2天出現(xiàn)煩躁不安，30 min后瞳孔對光反射由靈敏轉變?yōu)檫t鈍，GCS評分下降，呼之不應。通過復查頭顱CT，診斷為顱內(nèi)出血，遂急診行顱內(nèi)血腫清除術。由于處理及時，術后患者意識障礙逐步減輕，恢復良好。

2.5 觀察語言功能 語言中樞是大腦皮質所特有的，多在左側。本組有5例患者于左側行顱內(nèi)外血管重建術，其中3例患者術后有失語的表現(xiàn)，不能正確回答問題、語言不連貫。對于有語言障礙的患者，進行發(fā)音、語言訓練，3例患者出院時能夠正確回答問題，但語言連貫性差。有報道[12]顯示，語言訓練應由易到難、由短到長，逐漸進行。

2.6 觀察患者肢體活動情況 腦血管搭橋術能立即改變腦缺血區(qū)血供，腦缺血癥狀得到很快改善[13-15]；但術后腦血流量的立即增加及腦血流動力學的改變，可使患者出現(xiàn)肢體活動障礙[16]。術后對患者進行四肢肌力的評估，本組有3例患者術后肢體活動障礙較術前減輕，但有2例患者出現(xiàn)單側肢體的麻木，1例患者出現(xiàn)一側肢體的癱瘓，護士協(xié)助其進行洗臉、刷牙、梳頭等，做好心理護理，鼓勵患者積極配合中醫(yī)針灸、理療、按摩等物理療法，使癱瘓肢體殘存的功能得到最大的恢復。

2.7 精神癥狀的觀察和安全護理 研究[17]顯示，術后認知損害與術前局部氧攝取分數(shù)(regional oxygen extraction fraction，rOEF)增高有關。本組有2例患者術后出現(xiàn)突然哭泣、大笑、幻覺、幻聽等精神癥狀，護理人員經(jīng)常巡視患者、傾心交談，并做好家屬的健康教育，告知家屬要陪伴在側，保證患者的安全。

2.8 用藥指導 本組患者術后使用依達拉奉30 mg注入100 ml 0.9%生理鹽水中，30 min滴注完畢，2次/d，以清除顱內(nèi)外血管重建術后再灌注時中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的自由基，改善腦水腫及組織損傷。使用過程中，應注意避免將依達拉奉與各種含糖分的液體及能量液體、氨基酸制劑混合，因后者可使依達拉奉濃度降低，影響藥物治療效果。

3 小結

顱內(nèi)外血管重建術治療煙霧病是近年來神經(jīng)外科開展的新技術，該手術風險大、難度高，幾乎30%的CHS患者留有部分殘疾，并且有50%的病死率[18]。維持血壓穩(wěn)定，及時評估和處理頭痛，密切觀察患者的瞳孔、意識狀態(tài)、語言功能、肢體活動情況以及有無精神癥狀，并進行正確應急處理，對患者的預后至關重要。

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(本文編輯：仇瑤琴)

2014-02-27

2014-07-01

王芳，本科，護師，主要從事神經(jīng)外科護理工作

陳璐，E-mail:43148178@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.012

R651.1+2

A

1008-9993(2014)20-0039-03