少精子癥辨治體會

謝良文 何 映

（1.漳州市人口家庭生殖健康服務(wù)站，福建 漳州 363000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目前對于少精子癥的診斷大多仍采用世界衛(wèi)生組織 《人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版）》[1]標(biāo)準(zhǔn)：精子總數(shù)（或濃度，取決于報告結(jié)果）低于參考值下限，參考值的下限為39×106/一次射精，按照要求分次檢測3次即可確定。筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療有助于改善精子參數(shù)，解決部分男性自然生育問題，有利于改善人工輔助生殖技術(shù)（ART）的結(jié)局。現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療該病的臨證思路與方法簡要探討如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證

1.1 辨證首分虛實兩端 少精子癥從中醫(yī)角度辨證分析，首先要分虛實兩端，正如徐福松教授[2]所云：“本癥病因病機(jī)不外腎虛和邪實，本病虛多實少。在虛證中，論陰陽，又有陰虛、陽虛之別；論臟腑，有腎虛、脾虛或脾腎兩虛之分；論氣血，則多見氣血兩虛。實證則為濕熱灼傷腎精或痰濁、瘀血阻滯，精路不暢，導(dǎo)致精子量少。”虛證以精子生成減少為主，兼有腎虛癥狀，如性欲差，陰莖勃起功能欠佳，射精無力，精液量少，腰膝酸軟冷痛，大便稀溏等；實驗室檢查可見血清性激素測定中睪酮水平低，促卵泡性激素偏高，雌二醇和（或）泌乳素偏高，睪丸容積偏小或質(zhì)地偏軟。實證則以睪丸或附屬性腺慢性炎癥為主，部分引起精子生成減少，或引起精液（精子）排泄不暢，常兼有實證或虛實夾雜癥狀，如腰痛，睪丸或附睪墜脹痛，可捫及附睪腫大或結(jié)節(jié)，尿頻、尿急、尿余溺不盡，血精，陰部潮濕，口干口黏，射精欠暢或無力，精液中顆粒較多，常有飲酒、外傷、接觸高溫、微波治療等病史；實驗室檢查如血清性激素睪酮、促卵泡性激素等測定常在正常范圍；生殖系統(tǒng)彩超可見睪丸、附睪或前列腺、精囊體積增大，或有囊腫、結(jié)石，射精管囊腫，精索靜脈曲張；細(xì)菌學(xué)檢查前列腺液或精液存在有診斷價值的證據(jù)：精液生化指標(biāo)中游離左旋肉毒堿、α-葡萄糖苷酶或果糖、酸性磷酸酶或有某項指標(biāo)異常。但臨床中，單純虛證、實證比例較少，實際上常以虛實兼夾多見。但只要抓住虛實兩端進(jìn)行分析、診治，即可達(dá)到綱舉目張的效果。

1.2 辨證需與辨病相結(jié)合 臨床上部分患者除了所查為少精子癥外，并無太多有價值的癥狀可辨，常需要與辨病相結(jié)合，找準(zhǔn)切入點。例如，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)精液pH值低于7.0，可能精液中無或僅微量精囊液，不完全梗阻可能存在于精囊部分（包括射精管），通而不暢，結(jié)合中醫(yī)辨證多從痰瘀、精瘀阻滯于精室或精道進(jìn)行論治。又如隱睪引起的少精子癥，部分患者睪丸上下可游走，或部分手術(shù)治療后，從改善睪丸內(nèi)環(huán)境著手，結(jié)合中醫(yī)辨證按照肝絡(luò)失疏、瘀熱郁滯診治，?？色@效。再如過于肥胖也是臨床男性生育力低下的一個重要因素，雖然睪丸及第二性征發(fā)育正常，但實驗室檢查往往血清睪酮水平低，雌激素水平偏高，結(jié)合中醫(yī)辨證分析，多可從陰陽失調(diào)，脾腎陽虛，痰濕阻絡(luò)等方面診治。因此，臨床診治少精子癥患者時，需時時注意辨證與辨病相結(jié)合，無疑為我們臨床工作提供了一種新的診治思路。

1.3 重視抓脾胃主癥 脾胃為后天之本，腎為先天之本，男性不育，當(dāng)重視脾胃功能，因為只有飲食功能正常，才能消化吸收水谷精微，才能更好地補養(yǎng)先天，此即臨床中常用的培后天以養(yǎng)先天之法。所以，臨床上尤要重視了解飲食情況，加以調(diào)理，忌飲酒或過食辛辣之品；其次是了解大便狀況，次數(shù)過多或稀溏均不利于飲食消化吸收；反之，便秘不出，排泄不暢，易腹脹，積滯產(chǎn)生內(nèi)熱，容易出現(xiàn)口腔潰瘍、出汗較多等癥狀。筆者所處福建閩南地區(qū)，濕度較大，易產(chǎn)生濕或濕熱，極易損傷脾胃功能，出現(xiàn)納差腹脹，口干苦而黏，出汗多，大便黏滯等。此外，當(dāng)?shù)鼐用耧嬍沉?xí)慣多食海鮮產(chǎn)品，痰濕較重，致血尿酸增高，易患泌尿系統(tǒng)結(jié)石；另一方面是青年人群飲食起居不節(jié)，貪酒嗜食無度，脾胃受損，易耗氣傷陰，處于亞健康狀態(tài)者不在少數(shù)，亦不利于生殖健康。若是患者不孕不育時間較長，無論男女或多或少不可避免的存在悲觀情緒，致肝氣郁結(jié)，從而影響脾胃功能。因而，對于診治該類疾病，臨床重視抓脾胃主癥，確實是取得療效切實可行的方法。

2 治療方法

2.1 補腎活血為要，重在補脾腎 腎主生殖、藏精，睪丸為生殖主腺，少精子癥從虛證論治當(dāng)以補腎為基本法則。然而在各種致病因素中，最終因影響到生殖腺或生殖道氣血運行，血行不暢才導(dǎo)致出現(xiàn)少精癥；睪丸歸屬肝腎兩經(jīng)所主，肝絡(luò)繞陰器，應(yīng)用活血法更有利于改善精子生成內(nèi)環(huán)境或生殖道的通暢。有報道稱，補腎活血生精法療效明顯優(yōu)于單純補腎生精法[3]。雖然該病虛實兩端常兼而有之，總體上應(yīng)是在補腎基礎(chǔ)上配用活血法，當(dāng)主次分明。既然重在補腎，為何又強(qiáng)調(diào)補脾腎呢？精有先天后天之分，兩者皆封藏于腎，先天之精即生殖之精，有賴于后天之精充養(yǎng)，只有脾胃功能正常，才能將飲食轉(zhuǎn)化為后天之精，故脾腎雙補法更有利于腎精的充足和精子的生成。如何來補？筆者推崇趙彥輝所云：“補精必用濃厚之品，然總須胃化脾傳，方能徐徐變精歸腎，不過以濃厚之品較清淡之品者，變精易耳?！彼裕＿x擇偏溫補類，以達(dá)到“陽化氣，陰成形”之功。

2.2 常用方藥 基于健脾補腎活血的論治原則，筆者臨證常選用以下方劑進(jìn)行施治。（1）三子生精湯（虛證，以自身生殖功能低下為主）：菟絲子20g，枸杞子 15g，女貞子 12g，制黃精 15g，紫河車粉 10g（分2 次，另沖），淫羊藿 15g，續(xù)斷 15g，黨參 12g，茯苓12g，雞血藤 20g，生甘草 3g，紅棗 10g。（2）清源固本湯（實證，以炎癥為主）：粉萆薢15g，菟絲子10g，紅藤 20g，野菊花 15g，炒蒼術(shù) 10g，黃柏 10g，香白芷10g，川牛膝 15g，車前子 10g（包煎），石菖蒲 6g。（3）化結(jié)通精湯（實證，以有實質(zhì)性包塊為主）：醋柴胡6g，當(dāng)歸 10g，枸橘李 15g，橘核 15g，炙乳香 6g，炙水蛭 6g，皂角刺 15g，生牡蠣 30g（先煎），淫羊藿 10g，沙苑子10g，續(xù)斷15g，生甘草 3g。

2.3 重視中西藥結(jié)合使用

2.3.1 重視中藥藥理研究 在掌握傳統(tǒng)中醫(yī)藥配伍運用基礎(chǔ)上，了解中藥現(xiàn)代藥理分析，將傳統(tǒng)宏觀與現(xiàn)代微觀相結(jié)合，是提高臨床療效的有益途徑。以補腎藥為例，補腎陽藥如鹿茸有雄激素和雌激素樣作用；紫河車有激素樣作用；淫羊藿生品無提高性功能作用，而炮制品有明顯提高性功能作用；胡蘆巴有抗生育、抗雄激素作用，有刺激毛發(fā)生長的作用；附子補腎陽有強(qiáng)心升血壓作用；子類藥即植物種仁含大量類固醇，提供生精物質(zhì)基礎(chǔ)。補腎陰藥如龜版可增強(qiáng)免疫功能，影響腎上腺功能；補腎陰藥中有許多含黃酮類，有雌激素樣作用。續(xù)斷及牡蠣含鋅量較高，可提高精子活動力等。在辨證基礎(chǔ)上，為選擇具有雙向作用藥物，提供了有價值的依據(jù)。

2.3.2 中西藥結(jié)合，療效互補 臨床治療少精子癥者有時常用西藥十一酸睪酮（安特爾）或他莫昔芬治療，以冀提高睪酮水平，而達(dá)到增加精子量之目的。按中醫(yī)理論應(yīng)“陰中求陽”，此情況下不必用過多補腎陽藥，而應(yīng)適當(dāng)加用補腎陰藥，使陰陽達(dá)到動態(tài)平衡。如提高睪丸生精功能基礎(chǔ)用藥，可加用維生素E；血清泌乳素偏高，但尚達(dá)不到高泌乳素血癥用溴隱停治療標(biāo)準(zhǔn)，則可選用養(yǎng)血疏肝、理氣化痰中藥配用回乳藥麥芽調(diào)理；對于精力差、畏寒者，除了運用補氣健脾益腎中藥同時，可短期配用小劑量甲狀腺素片增加基礎(chǔ)代謝。中西藥有機(jī)結(jié)合，相得益彰，從而發(fā)揮中藥之長處。

[1]世界衛(wèi)生組織.谷詡?cè)?，陳振文，盧文紅，等.譯.人類精液檢查與處理實驗室手冊.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：191

[2]徐福松.男科臨證指要.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：110

[3]龐保珍，趙煥文，任溫泉.補腎活血與補腎生精治療不育癥對照研究.新中醫(yī)，1994，26（2）：40