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    慢性腎炎中醫(yī)辨證分型治療

    2014-04-15 16:16:56余熹
    江西中醫(yī)藥 2014年6期
    關(guān)鍵詞:慢性腎炎血尿蛋白尿

    ★ 余熹

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 江蘇 南京 210001)

    慢性腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球病。其起病方式各有不同,病情遷延、病變緩慢進(jìn)展,可有不同程度的腎功能減退,最終易發(fā)展為慢性腎衰竭。現(xiàn)就慢性腎炎中醫(yī)辨證分型治療作一簡(jiǎn)單論述。

    1 慢性腎炎的病因病理

    絕大多數(shù)慢性腎炎的確切病因尚不清楚,起病即屬慢性,但一般認(rèn)為與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān),屬中醫(yī)學(xué)的“水腫”、“虛勞”范疇。主要癥狀水腫及蛋白尿大多為脾腎虧虛,水、濕、痰、瘀內(nèi)阻所為。其發(fā)病原因或急性腎炎反復(fù)發(fā)作,或飲食失調(diào)不當(dāng),或勞累房事不節(jié)制致脾虛不運(yùn),腎虛氣化不行,水濕內(nèi)停,流溢肌膚,形成水腫。《諸病源候論》所云:“水腫者,由脾腎俱虛所致也,腎虛不能宣通水氣,脾虛不能制水,故水氣盈滿,滲溢皮膚,流通四肢,所以通身腫也。”

    若濕濁內(nèi)停,郁久化熱,一則壅阻氣機(jī),脈絡(luò)氣血運(yùn)行遲緩;二則煎熬營(yíng)陰,久必凝滯為患,血水同源,血瘀內(nèi)阻又加重水腫。脾主攝精,腎主封藏,病久脾腎功能衰退,脾虛不能攝精,腎虛不能固藏,體內(nèi)代謝失常又致水、濕、痰、瘀膠結(jié)不化,阻滯脾腎之絡(luò),脾腎升清降濁功能不行,必致水谷精微下流,產(chǎn)生蛋白尿、血尿,時(shí)久臟氣日虛形成虛勞。

    慢性腎炎大多患病日久,病程長(zhǎng),病情重,體質(zhì)弱,其發(fā)病過(guò)程來(lái)看,總屬正虛邪實(shí),虛實(shí)夾雜互見(jiàn)。本虛為脾腎虧虛,標(biāo)實(shí)為濕濁、瘀血膠結(jié),同時(shí)伴水停為患,也可兼夾各種誘發(fā)因素及病理代謝產(chǎn)物,如風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等。病程演變中由于正虛邪實(shí)交織紛爭(zhēng),因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿撓嗷ビ绊?,致虛者愈虛?shí)者愈實(shí),給辨證論治帶來(lái)困難,同時(shí)由于蛋白尿,鏡下血尿持續(xù)難消,而表現(xiàn)為纏延難愈。

    2 慢性腎炎辨證分型和治療方法

    慢性腎炎病因病機(jī)復(fù)雜,臨床所見(jiàn)也各異。即使同一病例而在不同階段,癥狀也多種多樣。因此很難從某一個(gè)癥狀角度來(lái)考慮分型。本著辨證論治與標(biāo)本緩急的中醫(yī)治療特點(diǎn),結(jié)合慢性腎炎多年臨床所見(jiàn),試將其分為五型,做如下論述。

    2.1 脾虛氣弱型 此型多由慢性腎炎水濕困脾,致脾陽(yáng)不足,水濕運(yùn)化失調(diào)。

    主要癥狀:面色蒼白或萎黃,臉面四肢肌膚輕度浮腫,身倦乏力,食欲不振,便溏尿清,舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)濡。見(jiàn)無(wú)癥狀性血尿或(和)尿中蛋白時(shí)有時(shí)無(wú),多見(jiàn)于慢性腎炎隱匿型及腎病型緩解期。

    治療方法:健脾益氣。香砂六君丸、歸脾湯、升陽(yáng)益胃湯合方加減,用黃芪、黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金、茯苓、山藥、澤瀉、木香、砂仁、陳皮、桑寄生等。黃芪具有明顯的免疫促進(jìn)活性,可增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能,減少蛋白尿,降低全血及血漿比粘度[1],宜重用;黨參、茯苓、澤瀉益氣升陽(yáng),健脾利濕;山藥能滋陰又能利濕,可補(bǔ)脾、肺、腎三臟氣陰,其所含蛋白質(zhì),又可補(bǔ)尿中喪失之蛋白;慢性腎炎久病多瘀,雞內(nèi)金善化瘀積,與白術(shù)等分使用,化瘀積,消痰水,健脾補(bǔ)胃;更可用砂仁、木香、陳皮芳香化濕,解胸悶腹脹。舌苔白膩加半夏、厚樸,黃膩加藿香、佩蘭。

    2.2 脾腎陽(yáng)虛型 此型由慢性腎炎病久邪氣傷陽(yáng),致陰寒內(nèi)盛運(yùn)化失職,水液停滯。

    主要癥狀:面色晄白或晦滯,神疲倦怠,形寒肢冷腰背疼痛,下肢凹陷性水腫,可伴胸水、腹水,納呆、腹脹,尿少或清,舌淡胖嫩苔白,脈沉細(xì)或沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查,尿蛋白超過(guò)3.5g/d,血漿蛋白低于30g/L,腎功能輕度損害,多見(jiàn)于慢性腎炎腎病型。

    治療方藥:溫陽(yáng)利水。真武湯、五苓湯、實(shí)脾飲合方加減,用附子、桂枝、白術(shù)、澤瀉、茯苓、生姜、木香、厚樸、仙靈脾等。附子辛溫,補(bǔ)助元陽(yáng),配仙靈脾益陽(yáng)氣,助腎氣化,使陽(yáng)氣得充,陰寒得散;桂枝力善宣通,善除濕滿,與白術(shù)并用,開(kāi)寒凝水結(jié),與茯苓澤瀉相伍,淡滲利濕,使人體水液輸于脾,達(dá)于肺,導(dǎo)引三焦下通膀胱,以利小便;木香可調(diào)一身之氣,佐補(bǔ)則補(bǔ),佐利則利;氣虛甚加黃芪;如出現(xiàn)咽干舌紅,為陽(yáng)虛及陰,加熟地、山萸肉。滋陰之劑,雖初時(shí)收效不顯,但一俟氣機(jī)輸化,效必日趨明顯;血壓增高加赭石、牡蠣;夜尿量多加菟絲子、補(bǔ)骨脂。

    2.3 肝腎陰虛型 此型為慢性腎炎郁熱耗損真陰或病久陽(yáng)損及陰。

    主要癥狀:頭暈頭痛,目澀視糊,面赤升火,腰痛酸軟,足跟痛,咽干口燥,虛煩不寐。無(wú)明顯浮腫或目眶、足脛略浮腫,舌質(zhì)干紅苔少,脈細(xì)弱。血壓升高,血尿或少量中量蛋白尿,血脂偏高,腎功能損害程度較重,多見(jiàn)于慢性腎炎高血壓型及IgA腎病。

    治療方藥:滋陰養(yǎng)肝。杞菊地黃湯、青蒿鱉甲湯合方加減,用枸杞子、菊花、生地、丹皮、青蒿、生鱉甲、牛膝、赤芍、澤瀉。枸杞子補(bǔ)益元陰,為滋補(bǔ)肝腎良藥,與菊花、生地同用,補(bǔ)肝腎,退虛熱;山藥色白入肺,味甘歸脾,液濃益腎,張錫純謂“能滋補(bǔ)腎陰,便腎陰足,而小便自利”;陰虛則熱,赤芍清上焦虛熱,青蒿清中焦虛熱,丹皮清下焦虛熱,三藥同用,三焦虛熱得清;生鱉甲補(bǔ)陰補(bǔ)氣,滋陰潛陽(yáng);赭石、珍珠母、豨薟草、牛膝降壓降脂;口渴津少,加生脈飲、石斛;頭痛頭暈,加半夏、夏枯草、決明子。

    2.4 肺腎兩虛型 此型慢性腎炎反復(fù)發(fā)作致體質(zhì)虛弱,免疫功能低下。

    主要癥狀:易發(fā)感冒,四肢浮腫反復(fù)發(fā)作,惡風(fēng)自汗,咽紅腫痛或咳嗽,舌紅苔薄脈細(xì)滑或弱數(shù)。尿中少量蛋白,紅血球及管型。多見(jiàn)于慢性腎炎急性發(fā)作或腎病綜合征并發(fā)感染,也可因感染而轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙阅I小球腎炎。

    治療方法:肺腎同治,滋陰養(yǎng)肺。沙參麥冬湯,麥味地黃湯合方加減,用南沙參、天冬、麥冬、玉竹、生地、山藥、山萸肉、女貞子、旱蓮草、茯苓、澤瀉、白茅根。南沙參補(bǔ)益肺氣,清熱益陰,疏通而不燥,潤(rùn)澤而不滯,與天麥冬同用,治肺虛之熱;山藥健脾,補(bǔ)肺益腎宜重用;山萸肉固攝氣化,變肺腎之氣收斂而不耗散;女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎,益母草中含有少量氯化鉀與白茅根同用,不僅能增強(qiáng)利尿作用而且涼血止血化瘀,對(duì)消除尿中紅細(xì)胞誠(chéng)有良效。偏肺氣虛加玉屏風(fēng)散,低熱不退加青蒿、鱉甲,偏陰虛加知母、黃柏。

    2.5 陰陽(yáng)兩虛型 此癥為慢性腎炎后期體質(zhì)損耗而見(jiàn)陰陽(yáng)俱不足者。

    主要癥狀:面色萎黃或晄白,枯而不榮,形體瘦弱或輕度浮腫,神疲氣少;或腹脹厭食,便溏尿清,肢體不溫;或五心煩熱,夜寐不安,舌質(zhì)淡紅胖大,脈細(xì)數(shù)。腎臟檢查,可見(jiàn)腎小球硬化或腎小管萎縮,多見(jiàn)于慢性腎炎后期,緩解期或恢復(fù)期,癥狀呈現(xiàn)復(fù)雜性。

    治療方法:濟(jì)陰宜陽(yáng),益氣養(yǎng)陰。大補(bǔ)元煎加減,用黨參、熟地、山萸肉、炙甘草、山藥、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、菟絲子。熟地、山萸肉、杞子、菟絲子補(bǔ)腎中之火,取“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)助而泉源不竭?!秉S芪補(bǔ)氣生血,既能開(kāi)補(bǔ)脾氣,又能益肺固表,且能使血漿蛋白增高,尿蛋白減少;黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血,使氣血生化有源,五臟六腑得養(yǎng);丹參具有降血脂,降低血粘稠度,擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的作用,能修復(fù)受損的血管內(nèi)膜,改善腎臟血供,保護(hù)腎功能并促進(jìn)腎功能的恢復(fù),慢性腎炎后期常宜用之。

    3 討論

    3.1 關(guān)于慢性腎炎的分型 慢性腎炎臨床所見(jiàn)非常復(fù)雜,對(duì)本病的中醫(yī)分型也是各抒其見(jiàn)。根據(jù)中醫(yī)辨證論治與標(biāo)本緩急的特點(diǎn),通過(guò)對(duì)慢性腎炎病人的臨床觀察,本文把慢性腎炎大致分為脾虛氣弱、脾腎陽(yáng)虛、肺腎兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛五型,涉及肺、脾、腎、肝四臟,尤以腎虛為病之本,兼肺、脾、肝三臟陽(yáng)(氣)或陰(血)的虧損。但上述分型不是固定不變的。一個(gè)具體的病人,治療過(guò)程中往往由于兼夾癥較多,從而互相轉(zhuǎn)化。如脾腎陽(yáng)虛,日久陽(yáng)損及陰,亦可成為陰陽(yáng)兩虛;脾虛氣弱由于水濕困脾,郁而化熱傷陰,損及肝腎,轉(zhuǎn)為肝腎陰虛,故治療時(shí),不可拘泥于分型,應(yīng)隨癥靈活變通。

    3.2 關(guān)于各型的治療注意點(diǎn) 脾虛氣弱型大多見(jiàn)于慢性腎炎隱匿型及腎病緩解期,治療雖健脾和祛濕并用,還應(yīng)視具體情況而有所側(cè)重,同時(shí)酌情選加滋陰活血之品;脾腎陽(yáng)虛型,治療溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),此時(shí)雖有水濕留滯,但不可強(qiáng)利,更不可攻泄,應(yīng)于溫補(bǔ)之中兼用行氣化濕;肝腎陰虛型,治療當(dāng)以滋陰而不滯,淡滲化濕而不傷陰為宜;肺腎兩虛型,多有衛(wèi)外不固,易外感而誘發(fā)加重,治療要處理好標(biāo)本緩急及祛邪與扶正關(guān)系;陰陽(yáng)兩虛型,正邪俱虛,患者呈現(xiàn)氣陰兩傷,治療總以扶正固本為治,補(bǔ)氣補(bǔ)陰兼顧。

    3.3 關(guān)于水腫的治療 慢性腎炎水腫,多因脾腎虧虛,脾虛不能制水,腎虛不能化水,隨著脾腎功能強(qiáng)弱而呈不同程度的水腫反復(fù)消長(zhǎng)。由于正虛邪實(shí),故治療宜祛邪不傷正,補(bǔ)氣不礙邪,邪正兼顧。如若病人以水腫為主,此為標(biāo)急,從水濕的多寡和部位遣方用藥;如若水腫不顯著或消退,從臟腑本身陰陽(yáng)平衡失調(diào)的情況遣方用藥。但如若慢性腎炎因外感引發(fā)水腫,則又應(yīng)當(dāng)從急性腎炎論治。

    3.4 關(guān)于蛋白尿、血尿的治療 慢性腎炎各型中均(或)可見(jiàn)蛋白尿、血尿。西醫(yī)認(rèn)為是腎小球基底膜損傷,血漿蛋白滲出所致。中醫(yī)責(zé)之脾腎均虛。脾主統(tǒng)攝,腎主封藏,脾腎虛不攝不藏,致精華外泄,從溺竅而出,見(jiàn)蛋白尿、血尿。所以調(diào)節(jié)脾腎是關(guān)鍵。同時(shí)蛋白尿、血尿作為一個(gè)局部癥狀,還要結(jié)合各型辯治。全身癥狀改變了,蛋白尿、血尿自然減少或消失。對(duì)血尿、蛋白尿還可選擇針對(duì)性單味藥加入方藥中使用。如黃芪,有明顯免疫促進(jìn)活性,可使血漿蛋白提高,尿蛋白減少到消失;山藥富含蛋白質(zhì),可補(bǔ)尿中喪失的蛋白;白茅根可增加腎血流量,改善腎缺血,從而加快腎小球基底膜損害的恢復(fù);丹參可擴(kuò)張血管,抑制血小板聚集或釋放,改善微循環(huán),提高腎臟血供,保護(hù)腎臟功能和促進(jìn)腎臟修復(fù)[2]。阿魏能改善腎小球?yàn)V過(guò)率,改善腎小管鈉的再吸收,從而改善缺血性腎臟腎功能[3]。

    [1]孫向春.黃芪膏治療慢性腎炎的臨床觀察.[J].黑龍江中醫(yī)藥,1982(1):39

    [2]馬林霞.丹參粉針聯(lián)合阿魏酸鈉治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(3):72.

    [3]李力,陶新朝,楊歌明,等.阿魏酸鈉對(duì)慢性腎衰竭內(nèi)皮素細(xì)胞功能紊亂的調(diào)節(jié)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,2(4):235.

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