賈英杰教授治療胸腺瘤

李 想，賈英杰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任賈英杰教授從醫(yī)30余年，從事中醫(yī)腫瘤研究數(shù)十載。認(rèn)為癌癥的發(fā)生發(fā)展的病理關(guān)鍵是“毒瘀互結(jié)”，在治療中強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，提出解毒祛瘀、扶正抗癌的治療大法，在臨床上治療各種惡性腫瘤療效頗佳。筆者有幸跟隨賈師侍診，臨床學(xué)習(xí)過程中獲益良多?，F(xiàn)將賈師應(yīng)用扶正祛瘀法治療胸腺瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 胸腺瘤的西醫(yī)認(rèn)識

胸腺瘤(thymoma)是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20% ～40%。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，與縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切。美國國家癌癥研究所(NCI)的調(diào)查結(jié)果顯示:人群的總發(fā)病率為0.15/100，000，多見于40～50歲患者，男女發(fā)病相當(dāng)［1］。胸腺瘤的良、惡性并不完全取決于腫瘤的細(xì)胞形態(tài)，無異型性細(xì)胞的胸腺瘤也可有惡性腫瘤的生物學(xué)特性。病理學(xué)認(rèn)為，胸腺瘤的良、惡性診斷依據(jù)主要是有無包膜及鄰近組織浸潤或種植。故對胸腺瘤的良、惡性診斷，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。胸腺瘤可合并自身免疫性疾病，出現(xiàn)多種副瘤綜合征，其中重癥肌無力最為常見，也是胸腺瘤的一個(gè)重要特征［2］。西醫(yī)治療胸腺瘤的主要方式是手術(shù)切除，對非侵襲性胸腺瘤，手術(shù)治療是最重要的治療手段。而對侵襲性胸腺瘤，手術(shù)則不能達(dá)到根治。侵襲性胸腺瘤患者手術(shù)治療后生存率較低，尤其是在次全切除術(shù)后或存在術(shù)后殘留病灶的患者，即使接受縱隔放療，療效仍不令人滿意。目前公認(rèn)的治療惡性胸腺瘤的化療藥物主要是以DDP為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，但尚無臨床推薦標(biāo)準(zhǔn)的一、二線化療方案［3］。

2 胸腺瘤的中醫(yī)認(rèn)識

胸腺瘤常因腫塊壓迫臨近組織和器官而出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難、咳嗽、胸悶、喘鳴、胸骨后疼痛、霍納氏綜合征等臨床癥狀，有的患者還可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征及心包填塞、脊髓受壓等癥狀。從癥狀上看此病符合中醫(yī)結(jié)胸、胸痹的范疇。《傷寒論·太陽病辨證論治》在結(jié)胸證中論述:“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者……不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者。”《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇云:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，……胸痹不得臥，心痛徹背?！辟Z師認(rèn)為，胸腺瘤的病機(jī)是由于正氣不足，臟腑虧虛，衛(wèi)外無力，感受外淫之邪，風(fēng)寒克肺，寒邪入絡(luò)，胸陽不振，氣機(jī)不暢，痰濕凝滯，瘀久化熱;或是因情志失調(diào)，肝郁脾虛，氣逆犯肺，肺失宣降，水道失調(diào)，氣滯血瘀，導(dǎo)致痰血瘀結(jié)。其病機(jī)關(guān)鍵為痰熱、水飲結(jié)于胸脅，導(dǎo)致胸陽不振，氣機(jī)不暢。根據(jù)其病因病機(jī)，賈師治療以扶正祛邪為主，方以栝蔞薤白半夏湯為底方加減以滌痰開胸。陽虛者加以溫陽散結(jié)法，藥用吳茱萸、干姜、川芎、延胡索;痰瘀互結(jié)者加以化痰燥濕法，以二陳湯合溫膽湯加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、枳殼等;肝郁脾虛者加以疏肝健脾法，合以逍遙散加減，藥用當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)等。

3 病案舉例

患者王某，女，59歲。2009年2月主因“喘憋不能平臥、活動受限”就診于天津市胸科醫(yī)院。急查胸部X線提示心影增大，心臟彩超提示大量心包積液，遂行心包引流術(shù)，引出血性液體。心包積液沉淀物檢查提示為炎性纖維素性滲出物，間皮細(xì)胞增生和間皮瘤可能性大，后診為惡性胸腺瘤?；颊哂?009年3月、4月、6月、7月行化療4周期。藥用:順鉑+吡柔比星+博來霉素，具體用量不詳。后因體質(zhì)因素不能耐受停止化療?；颊哂?010年2月26日主因“周身乏力、食欲不振”就診于我院門診。查胸部CT示:右中縱膈腫物，其內(nèi)伴低衰灶及分隔，邊緣浸潤斑片結(jié)節(jié)樣影，直徑約為(6.8×5.1)cm，與升主動脈、主動脈根部均分界不開，雙胸腔未見積液，其余肺野清楚。就診時(shí)，患者神清，精神弱，周身乏力，食欲不振，動則心悸，自覺前胸部壓迫感，活動后喘息、氣短，納少，寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈沉弦。辨證為氣血兩虛，治以益氣養(yǎng)血，兼以解毒祛瘀。處方:生黃芪30 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，川芎10 g，桑白皮15 g，薤白10 g，白芍15 g，郁金10 g，姜黃10 g，半夏10 g，瓜蔞15 g，苦參15 g，貓爪草15 g，山慈菇15 g，浙貝母15 g。后患者定期于我院門診復(fù)診隨證加減用藥。2010年8月，患者因外感后出現(xiàn)胸悶，胃脘部及脅下脹滿，周身乏力，咳嗽，晨起咳吐白色黏痰。復(fù)查胸部CT示:右前中上縱膈腫物，成不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)分隔范圍約(7.0×4.2)cm，與升主動脈、主動脈根部分界不開，縱膈內(nèi)血管受壓移位，鄰近縱膈不規(guī)則及結(jié)節(jié)樣胸膜增厚，相鄰內(nèi)斑片浸潤，其余肺野清楚。擬處方為:生黃芪30 g，川芎10 g，麥冬15 g，五味子10 g，連翹15 g，枳殼15 g，膽南星10 g，半夏15 g，百部15 g，紫菀15 g，前胡15 g，白前15 g，重樓15 g，川貝母10 g，生地黃15 g，桑白皮15 g，大黃10 g，雞內(nèi)金15 g，檀香10 g。方藥以清熱潤肺、下氣止嗽化痰為主。后該患者定期于我院門診復(fù)查，賈師根據(jù)患者癥狀而調(diào)整用藥:瀉胸水使用葶藶子、桑白皮、澤瀉，喘憋甚加白果、桑白皮、紫蘇葉，咽部不適加桔梗、射干、枇杷葉、杏仁，咳嗽痰多去生地黃、麥冬，加浙貝母、半夏、膽南星，納差去熟地黃、山茱萸，加雞內(nèi)金，焦山楂、神曲、麥芽，胸痛加川楝子、延胡索、川芎，心悸加薤白、半夏、枳殼，下肢無力加杜仲、續(xù)斷、牛膝等。其余隨證加減?；颊哂?011年7月和2012年5月復(fù)查胸部 CT，報(bào)告示腫物大小無明顯變化，至2013年2月28日復(fù)診患者生存狀況良好。

按:賈師認(rèn)為，腫瘤的發(fā)病為臟腑陰陽、氣血失調(diào)，正氣不足，邪氣盤踞，導(dǎo)致痰濁、濕熱、瘀毒積滯搏結(jié)，而成標(biāo)實(shí)之候，反過來又導(dǎo)致氣血、陰陽、正氣的進(jìn)一步耗傷［4］。本病的發(fā)生主要是由于七情失調(diào)或是正氣虧虛，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，加之六淫之邪侵犯人體，邪滯于上焦，侵犯于肺，上焦功能失調(diào)，從而肺氣郁阻，氣機(jī)不利，宣降失司，氣機(jī)升降出入失常，肺氣上逆。上焦氣機(jī)壅滯，血行受阻，津液輸布不利，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈。痰與瘀毒膠結(jié)在上焦，氣機(jī)的升降出入失常，日久毒邪積聚體內(nèi)，入絡(luò)入血，產(chǎn)生“毒”“瘀”等一系列病理產(chǎn)物，故形成腫瘤。此為全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，符合“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存”的中醫(yī)病機(jī)理論。故治療上運(yùn)用“解毒祛瘀、扶正抗癌”的治療大法。

仲景對于胸痹的證治，輕陽虛而重陰盛，選藥不離心肺二臟，但更強(qiáng)調(diào)具有宣散功能，意在打通胸部營衛(wèi)氣血運(yùn)行，治外而不傷內(nèi)［5］。賈師原方以《金匱要略》中“栝蔞薤白半夏湯”為底方。方中栝蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬暢胸膈?！侗静菟急驿洝分杏涊d:“瓜蔞實(shí)之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治?！鞭仔翜?，通陽散結(jié)以止痹痛，為治療寒痰阻滯，胸陽不振之胸痹要藥?！侗静萸笳妗吩破?“味辛則散，散則能使在上寒滯立消;味苦則降，降則能使在下寒滯立下;氣溫則散，散則能使在中寒滯立除;體滑則通，通則能使久痼寒滯立解……胸痹刺痛可愈?！惫鲜V薤白相配伍，加強(qiáng)了行氣散結(jié)、祛痰通陽之功;半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。諸藥合用，治療痰濁阻痹心胸以豁痰通陽，對于脾失健運(yùn)、濕痰阻脈、氣滯血瘀、胸陽失展之胸痹有良好的治療效果。上方加生黃芪、太子參、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰治療氣陰兩虛，當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎以補(bǔ)血調(diào)血治療營血虛滯，桑白皮、浙貝母以潤肺止咳化痰，郁金、姜黃以活血祛瘀、行氣止痛，苦參、貓爪草、山慈菇以清熱解毒抗癌。諸藥合用，共奏扶正祛瘀之功效，顯著改善患者主要臨床癥狀，穩(wěn)定腫瘤，提高了患者的生存質(zhì)量。

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