基于等級(jí)評審的軍隊(duì)綜合醫(yī)院質(zhì)量管理

趙學(xué)偉,施祖東,劉希華

(1.解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所,北京 100091;2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院,北京 100081)

基于等級(jí)評審的軍隊(duì)綜合醫(yī)院質(zhì)量管理

趙學(xué)偉1,施祖東2*,劉希華1

(1.解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所,北京 100091;2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院,北京 100081)

提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)是新一輪醫(yī)院評審的核心。根據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，軍隊(duì)系統(tǒng)大型綜合醫(yī)院的質(zhì)量管理需要從系統(tǒng)組織架構(gòu)、管理手段和方法、涉及的范圍和深度等方面進(jìn)行健全和完善，需要進(jìn)行全面的深入思考和系統(tǒng)設(shè)計(jì)。

醫(yī)院等級(jí)評審；醫(yī)院管理；持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：140-141.

2011年以來，原國家衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))和解放軍總后勤部衛(wèi)生部先后頒布醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，并組織進(jìn)行了部分醫(yī)院的評審工作。與上一周期的醫(yī)院等級(jí)評審不同，本次的評審重點(diǎn)突出醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，督促運(yùn)用PDCA的管理理念和方法，構(gòu)建醫(yī)院不斷完善的、全員參與的全面質(zhì)量管理系統(tǒng)。評審標(biāo)準(zhǔn)中“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”是整個(gè)評審標(biāo)準(zhǔn)中章節(jié)最多、涉及范圍最廣的部分，對大型綜合醫(yī)院的臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量和安全管理均明確了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求。

按照評審標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建一套以“院長是第一責(zé)任人”，“配備充足人力，對全院質(zhì)量和安全管理工作履行審核、評價(jià)、監(jiān)督職能”的“專門的質(zhì)量管理部門”，以及實(shí)行全員參與、全過程諸環(huán)節(jié)科學(xué)管控的醫(yī)療質(zhì)量管理，是當(dāng)前軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院在籌備迎評過程中無可回避的焦點(diǎn)問題和重大挑戰(zhàn)。

考慮到質(zhì)量管理理論的發(fā)展以及此次軍隊(duì)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制定的國際化大視野，軍隊(duì)大型綜合醫(yī)院應(yīng)在健全和完善質(zhì)量管理的過程中，從系統(tǒng)組織架構(gòu)、管理手段和方法、涉及的范圍和深度等方面需要進(jìn)行全面的思考和設(shè)計(jì)，要充分兼顧質(zhì)量和安全，從全面質(zhì)量管理的理念和角度構(gòu)建整個(gè)質(zhì)量管理系統(tǒng)。

1 設(shè)計(jì)并構(gòu)建層級(jí)清晰權(quán)責(zé)明確協(xié)作配合的質(zhì)量管理組織架構(gòu)

作者在調(diào)研軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)過程中，發(fā)現(xiàn)即使是醫(yī)院管理人員，也在認(rèn)識(shí)和理解醫(yī)療質(zhì)量管理組織上存有誤讀和誤解，認(rèn)為只要醫(yī)院機(jī)構(gòu)成立專門的質(zhì)控部門，則整個(gè)質(zhì)控組織的構(gòu)建就完成，此實(shí)則謬之大矣。

2011年版軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定要有“健全的質(zhì)量管理體系”“院長是第一責(zé)任人”[3]，其中醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組，即單純的質(zhì)量管理組織至少要包括三個(gè)層級(jí)的組織機(jī)構(gòu)：

① 院級(jí)層面的質(zhì)量和安全管理組織：院長作為第一責(zé)任人，直接領(lǐng)導(dǎo)該級(jí)質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)制定、執(zhí)行和督查全院各專項(xiàng)管理委員會(huì)、職能部門和臨床科室的質(zhì)控工作；

② 各專項(xiàng)管理委員會(huì)和職能部門、質(zhì)控部門層面的管理組織：是在各個(gè)職能院長層面進(jìn)行的專項(xiàng)質(zhì)控管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對某一項(xiàng)具體工作進(jìn)行質(zhì)量和安全管理控制；

③ 科室層面的質(zhì)量與安全管理小組：在科室負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下，對各項(xiàng)具體的質(zhì)控措施進(jìn)行執(zhí)行和落實(shí)。

針對有學(xué)者認(rèn)為，還有一級(jí)質(zhì)控部門組織，即個(gè)人層面的質(zhì)控組織。作者認(rèn)為，按照全面質(zhì)量管理的理念，現(xiàn)代的質(zhì)量管理應(yīng)該是全員參與、人人有責(zé)，每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在具體的工作中要高度關(guān)注工作質(zhì)量和患者安全，但從質(zhì)控體系構(gòu)建的角度，個(gè)人不應(yīng)該成為一級(jí)“組織”。

2 學(xué)習(xí)和借鑒現(xiàn)代質(zhì)量管理的理念方法 全面提升質(zhì)量管理水平

現(xiàn)代質(zhì)量管理歷經(jīng)從操作者自我檢控、專職人員質(zhì)控(Qc)、統(tǒng)計(jì)質(zhì)控(SQC)逐步發(fā)展到全面質(zhì)量控制(TQC)，再到全面質(zhì)量管理(TQM)，而后由ISO 9000構(gòu)建質(zhì)量管理體系(QMS)等發(fā)展階段，強(qiáng)調(diào)對全部質(zhì)量要素、質(zhì)量過程的嚴(yán)格管理的現(xiàn)代質(zhì)量管理的理論與方法體系[4-7]。同時(shí)，現(xiàn)代的質(zhì)量管理系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以數(shù)據(jù)收集、環(huán)節(jié)控制和信息依賴為基礎(chǔ)的科學(xué)化手段和方法。質(zhì)量管理的工具更是多樣化，除常用的直方圖、趨勢圖、數(shù)據(jù)表等，更要加大諸如控制圖、關(guān)聯(lián)圖、品管圈(Quality Control Circle，QCC)、品質(zhì)管理循環(huán)(Plan-Do-Check-Action，PDCA)、失效模式和效果分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)、質(zhì)量功能展開(Quality Function Deployment，QFD)等等，沒有一批專業(yè)的、高水平的管理隊(duì)伍，不及時(shí)補(bǔ)充學(xué)習(xí)新的管理理念和方法，無法全面提升質(zhì)量和安全管理水平。

基于軍隊(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系相對薄弱的現(xiàn)狀，作者認(rèn)為應(yīng)從以下方面加強(qiáng)工作：①積極引進(jìn)和培養(yǎng)一批高素質(zhì)的質(zhì)量管理人才，盡快打造一個(gè)高效的質(zhì)控團(tuán)隊(duì)；②加強(qiáng)全員科學(xué)管理理念的宣講和培訓(xùn)，推行全面質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的管理理念；③重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)控人員和管理隊(duì)伍科學(xué)管理工具和方法的培訓(xùn)，借助于新的方法和手段，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控管理工作的效率和效果。

3 探索并創(chuàng)新全新質(zhì)量管理的體制機(jī)制 實(shí)現(xiàn)全員參與和持續(xù)改進(jìn)

2011年版軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)中，貫穿所有評審標(biāo)準(zhǔn)中的精髓就是“持續(xù)改進(jìn)”，即實(shí)施細(xì)則中評分說明所表述的，評分的標(biāo)準(zhǔn)“遵循PDCA原理，依照Plan(計(jì)劃)-Do(執(zhí)行)-Check(檢查)-Action(改進(jìn))循環(huán)，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)施的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)”。

在實(shí)際工作中，組織機(jī)構(gòu)容易完善，管理制度可以制定，各項(xiàng)檢查定期不定期在開展，但要確保每一項(xiàng)管理工作都能夠遵循PDCA的循環(huán)，不斷在更高水平上實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)卻相當(dāng)困難。比如對于手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)的管理：建立一套手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度和流程相對容易，能夠根據(jù)每一名醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理相對困難；而實(shí)時(shí)對所有的手術(shù)進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師的資格審查，對手術(shù)分級(jí)授權(quán)的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管則更加困難。要對現(xiàn)有的手術(shù)分級(jí)授權(quán)制度在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合學(xué)科專業(yè)的發(fā)展，隨時(shí)修訂現(xiàn)有的分級(jí)授權(quán)制度、重新評估醫(yī)師的手術(shù)能力并進(jìn)行再授權(quán)，以及在新的制度體系下實(shí)行制度落實(shí)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并按照這樣的一套做法不斷循環(huán)則是難上加難。究其原因，一方面與現(xiàn)行體制機(jī)制和所采用的管理手段及管理人員的水平有一定的關(guān)系，另一方面與對質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)的認(rèn)識(shí)和理解不到位有很大的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，作者認(rèn)為對照《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(2011年版)》，軍隊(duì)醫(yī)院建立健全質(zhì)量管理架構(gòu)，并完善其質(zhì)量管理體制機(jī)制還有許多工作要做。作為醫(yī)院的決策者，特別要高度重視，科學(xué)理解質(zhì)量管理系統(tǒng)建設(shè)的系統(tǒng)性和全面性，不能夠局限于建立若干部門、安排若干人員，開展若干檢查就認(rèn)為實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院要積極引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)質(zhì)量管理隊(duì)伍，健全和完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織系統(tǒng)，構(gòu)建和落實(shí)科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理體制機(jī)制，應(yīng)用科學(xué)的管理手段和理念方法，努力實(shí)現(xiàn)新的醫(yī)院評審等級(jí)背景下醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

[1] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào).

[2] 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào).

[3] 軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則[S].總后衛(wèi)生部,2011.

[4] 馬克·格雷班.張國萍,譯.精益醫(yī)院：世界最佳醫(yī)院管理實(shí)踐[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2011:21-22.

[5] 閆惠中.醫(yī)院質(zhì)量管理尚處于幼年時(shí)期[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008,80(1):7-9.

[6] 熊晶晶.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)探討[J].中國醫(yī)院,2012,16(4):41-45.

[7] 申 萍,易學(xué)明,張衛(wèi)紅,等.綜合性醫(yī)院質(zhì)量管理科職能的探索與實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(7):615-616.

(2013-08-08收稿 2013-12-12修回)

(本文編輯 李 婷)

ComprehensiveQualityManagementofMilitaryHospitalBasedonRequiresofHospitalGradeAccreditation

ZHAO Xue-wei1, SHI Zu-dong2*,LIU Xi-hua1

(1. Military Institute of Organ Transplantation, No.309 Hospital of PLA, Beijing 100091; 2. Hospital of Stomatology, Stomatology College, Peking University, Beijing 100081)

The new hospital accreditation focuses on the promotion of medical quality, the security of patients, and the optimization of medical services. In accordance with the standard of hospital accreditation, in order to construct a well-established quality management system, a complete thought and design is needed for the system organization, management methods, and the concerned management range and depth.

hospital accreditation；hospital management；continuous improvement; medical quality; medical safety

趙學(xué)偉，男，副主任醫(yī)師;電話:13522169986

施祖東，E-mail：pla309775018@139.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0140-02