營養(yǎng)支持對消化內(nèi)科住院營養(yǎng)風險病人臨床結(jié)局影響

(淄博市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 淄博 255200)

營養(yǎng)支持對消化內(nèi)科住院營養(yǎng)風險病人臨床結(jié)局影響

丁紅玲

(淄博市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 淄博 255200)

目的調(diào)查消化內(nèi)科住院病人營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良發(fā)生率、實際應用營養(yǎng)支持情況及營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局的影響。方法以我院消化內(nèi)科住院496例病人為研究對象，應用營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)進行篩查,記錄其營養(yǎng)支持情況、感染性及非感染性并發(fā)癥發(fā)生率。NRS 2002評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2為存在營養(yǎng)不良。結(jié)果消化內(nèi)科住院病人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為6.7%、33.5%。存在營養(yǎng)風險病人營養(yǎng)支持率為42.8%，無營養(yǎng)風險病人營養(yǎng)支持率為15.8%。存在營養(yǎng)風險病人中，有營養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率低于無營養(yǎng)支持組,差異有顯著性(χ2=5.623，P<0.05)；無營養(yǎng)風險病人中，有營養(yǎng)支持病人感染性并發(fā)癥發(fā)生率高于無營養(yǎng)支持組，差異有顯著性(χ2=5.786，P<0.05)。結(jié)論營養(yǎng)支持可以減少存在營養(yǎng)風險病人并發(fā)癥的發(fā)生，存在營養(yǎng)風險的消化內(nèi)科住院病人營養(yǎng)支持沒有得到足夠重視。

營養(yǎng)調(diào)查;營養(yǎng)價值；住院病人

國內(nèi)外研究結(jié)果表明，營養(yǎng)不良狀況普遍存在于住院病人中[1]。然而，目前臨床上常用的營養(yǎng)評價方法均缺乏營養(yǎng)與疾病結(jié)局相關的隨機對照臨床研究的支持。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)于2002年推出的營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)[3]，以高強度的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎,通過篩查住院病人的營養(yǎng)風險, 可預測病人的臨床結(jié)局, 監(jiān)測病人使用臨床營養(yǎng)支持的效果。目前，NRS 2002在國外應用廣泛，國內(nèi)應用尚處于探索階段。本文應用NRS 2002方法調(diào)查消化內(nèi)科住院病人營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良發(fā)生率及實際應用營養(yǎng)支持情況，探討營養(yǎng)支持能否改善有營養(yǎng)風險病人結(jié)局使病人受益，為存在營養(yǎng)風險病人合理應用營養(yǎng)支持提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

2011年1—6月，采用定點連續(xù)抽樣方法，選擇我院消化內(nèi)科住院病人496例。入選標準：年齡18～80歲；住院24 h以上；神志清楚；次日8:00前未行手術；病人知情同意參加。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查方法和內(nèi)容 病人入院后，首先評估是否符合入選標準。每日收集并登記前1 d符合評定標準的住院病人，到床邊了解病人一般情況，詢問近1周飲食和3個月內(nèi)的體質(zhì)量變化情況，并記錄入院診斷。若入院診斷不明確，則在記錄中補充出院診斷。測量病人體質(zhì)量、身高，并給出評分。病人住院滿2周或在2周內(nèi)出院后，通過病歷查閱其在此期間營養(yǎng)支持情況。營養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。根據(jù)美國胃腸病協(xié)會(AGA)的標準，EN指通過管飼和口服補充營養(yǎng)，熱量不少于41.8 kJ/(kg·d)；PN指經(jīng)靜脈輸注氨基酸、葡萄糖及脂肪乳劑，其中非蛋白質(zhì)熱量不少于

41.8 kJ/(kg·d)。

1.2.2營養(yǎng)不良的評估 采用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)評估病人營養(yǎng)情況，BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。對于不能站立,有嚴重水腫、胸腔積液、腹腔積液無法準確獲得體質(zhì)量、身高者(即無法準確獲得BMI者),參考KONDRUP等[3]的標準，以血清清蛋白(sALB)<30 g/L評估為營養(yǎng)不良，存在營養(yǎng)風險。

1.2.3營養(yǎng)風險篩查評分方法 NRS 2002包括3個部分：疾病嚴重程度(0～3分)、營養(yǎng)狀態(tài)評分(0～3分)及年齡評分(0～1分)，按文獻[3]方法進行評分。NRS 2002評分為3個部分的得分相加，評分<3分為無營養(yǎng)風險，評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。

1.2.4并發(fā)癥的評估 對病人住院期間發(fā)生的感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥以及營養(yǎng)支持并發(fā)癥進行監(jiān)測。感染性并發(fā)癥是指在人體內(nèi)原本無菌的組織中出現(xiàn)了病原體、并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實，且有與感染相應的臨床癥狀、體征、影像學或血液學方面的證據(jù)。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1病人一般情況

符合納入標準的496例病人中，男243例，女253例，平均年齡為(56.12±14.29)歲。其中營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.7%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為33.5%。有營養(yǎng)風險166例病人中，男73例，女93例，平均年齡(58.78±14.37)歲；無營養(yǎng)風險病人330例，男170例，女160例，平均年齡(53.60±13.95)歲。兩組病人性別比較差異無顯著性(χ2=1.989，P>0.05)，年齡比較差異有顯著性(t=4.295，P<0.05)。

2.2營養(yǎng)支持的應用情況

本文166例存在營養(yǎng)風險病人中，接受營養(yǎng)支持者71例，占42.8%；330例無營養(yǎng)風險病人中，接受營養(yǎng)支持者52例，占15.8%。有營養(yǎng)風險病人營養(yǎng)支持應用率高于無營養(yǎng)風險病人，差異有顯著性(χ2=43.217，P<0.05)。存在營養(yǎng)風險病人接受營養(yǎng)支持的方式，其PN應用率為67.6%，EN應用率為21.1%，PN+EN應用率為11.3%；無營養(yǎng)風險病人接受營養(yǎng)支持，PN應用率為75.0%，EN應用率為21.2%，PN+EN應用率為3.8%，兩組各種營養(yǎng)支持方式應用情況比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

存在營養(yǎng)風險病人出現(xiàn)并發(fā)癥104例，并發(fā)癥發(fā)生率為62.7%；無營養(yǎng)風險病人出現(xiàn)并發(fā)癥49例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%，兩組比較差異有顯著性(χ2=118.308，P<0.05)。兩組病人感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為36.7%、5.8%，差異有顯著性(χ2=78.406，P<0.05)。

為分析營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險病人住院期間并發(fā)癥發(fā)生率的影響，將存在營養(yǎng)風險病人分為有營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組。有營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率為62.0%，無營養(yǎng)支持組為63.2%，兩組比較差異無顯著性(χ2=0.024，P>0.05)；有營養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥發(fā)生率為28.2%，無營養(yǎng)支持組發(fā)生率為43.2%，差異有顯著性(χ2=5.623，P<0.05)。

將無營養(yǎng)風險病人亦分為有營養(yǎng)支持組與無營養(yǎng)支持組，有營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%，無營養(yǎng)支持組為39.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.110，P>0.05)；有營養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥發(fā)生率28.8%，無營養(yǎng)支持組為15.1%，兩組比較差異有顯著性(χ2=5.786，P<0.05)。

3 討 論

營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎，在疾病的治療過程中，營養(yǎng)不良會降低人體抵抗力，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病死亡率，延長病人的住院時間，最終導致醫(yī)療成本和費用的提高。本研究496例病人中營養(yǎng)不良者占6.7%，存在營養(yǎng)風險者占33.5%；住院病人營養(yǎng)風險發(fā)生率遠高于營養(yǎng)不良發(fā)生率，考慮與NRS 2002評分中增加了疾病評分、年齡評分、體質(zhì)量變化情況、飲食情況等有關，而不單純應用BMI等，評分更加全面、合理。

本研究中存在營養(yǎng)風險病人的平均營養(yǎng)支持率為42.8%；沒有營養(yǎng)風險的病人中也有部分接受了營養(yǎng)支持，平均營養(yǎng)支持率為15.8%。提示我院存在不規(guī)范的營養(yǎng)支持，臨床醫(yī)生缺乏對合理應用營養(yǎng)支持治療的適應證的掌握。

本研究結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風險病人接受營養(yǎng)支持者并發(fā)癥發(fā)生率與未接受營養(yǎng)支持者比較差異無顯著性，但其感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低。營養(yǎng)不良會導致一系列有害物質(zhì)產(chǎn)生而使人體免疫功能受損，進而導致感染性疾病發(fā)生率增加[4]，而對營養(yǎng)不良的病人進行必要的營養(yǎng)支持，包括必需營養(yǎng)物質(zhì)和免疫營養(yǎng)素的供給，不僅能防治營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，還可能在分子水平上調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，增強人體免疫力，進而預防感染性并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，早期對營養(yǎng)不良病人給予合理的營養(yǎng)支持可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，大量研究表明，腸黏膜屏障功能可能與腸道上皮及免疫等因素有關，細菌易位與細胞因子產(chǎn)生可能導致全身炎癥反應綜合征。以往研究表明，EN對維持腸道黏膜屏障的完整性、降低腸道細菌易位發(fā)生率、減少與感染相關并發(fā)癥等有效，這些機制可能與感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低有關[6]。在腸功能允許時，合理的營養(yǎng)支持方法選擇更傾向于EN。而本研究單獨使用EN的病人數(shù)量較少，因此未能對不同營養(yǎng)支持方式對并發(fā)癥發(fā)生率的影響進行分析，有待今后擴大樣本進一步研究。

本研究結(jié)果還顯示，無營養(yǎng)風險病人中，接受營養(yǎng)支持病人感染性并發(fā)癥發(fā)生率高于無營養(yǎng)支持組，差異有顯著性。提示對無營養(yǎng)風險病人給予營養(yǎng)支持反而可能會引起不良的臨床結(jié)局。

綜上所述，對有營養(yǎng)風險的病人進行及時的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預是非常必要的。NRS 2002篩查方法簡單,完全適用率高,值得臨床上進一步推廣。

[1] BRUCE R S, BLACKBURN G L, VITALE J, et al. Prevalence of malnutrition in general medical patients[J]. JAMA, 1976,235(4):1567-1570.

[2] EDINGTON J, BOORMAN J, DURRANT E, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England[J]. Clin Nutr, 2000,19(3):191-195.

[3] KONDRUP J, ALLISON S P, ELIA M, et al. EPSPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr, 2003,22(4):415-421.

[4] 薛莉,田字彬. 營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險病人臨床結(jié)局的影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2011,26(4):338-340.

[5] 于健春. 免疫營養(yǎng)素在胃癌治療中的意義[J]. 外科理論與實踐, 2008,13(5):459-462.

[6] BRAUNSCHWEIG C L, LEVY P, SHEEAN P M, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: meta-analysis [J]. Am J Clin Nutr, 2001,74:534-537.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

THEEFFECTOFNUTRITIONALSUPPORTONCLINICALOUTCOMEINDIGESTIVEPATIENTSATNUTRITIONALRISK

DINGHongling

(Department of Gastroenterology, The No.1 Hospital of Zibo, Zibo 255200, China)

ObjectiveTo investigate the nutritional risk (NR), prevalence of malnutrition, practical application of nutritional support (NS) and the effect of NS on the outcomes in patients with digestive diseases at NR.MethodsThe objects of the present research consisted of 496 patients hospitalized in the Department of Gastroenterology in our hospital. Using Nutritional Risk Screening (NRS 2002) to screen and record their NS, the incidences of infective and non-infective complications. NRS 2002≥3 was classified as nutritional risk, and BMI <18.5 kg/m2as malnutrition.ResultsThe prevalences of malnutrition and NR in the patients surveyed were 6.7% and 33.5%, respectively. The NS rate in patients at NR was 42.8%, for those without NR, the NR was 15.8%. The prevalence of infective complications in patients at NR received NS was lower than that without, the difference was significant (χ2=5.623,P<0.05), of those without NR, the incidence of infective complications was higher in the NS group than without (χ2=5.786,P<0.05).ConclusionNutritional support may reduce complications in patients at nutritional risk, this issue has not been received sufficient attention to in in-patients treated in the department of digestive system diseases.

nutrition surveys; nutritive value; inpatients

2013-06-24;

2014-03-15

丁紅玲(1975-)，女，碩士，主治醫(yī)師。

R151.42

A

1008-0341(2014)03-0255-03