預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的護(hù)理進(jìn)展

姚蘭，潘國標(biāo)

(杭州市腫瘤醫(yī)院 化療科，浙江 杭州 310002)

·綜述·

預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的護(hù)理進(jìn)展

姚蘭，潘國標(biāo)

(杭州市腫瘤醫(yī)院 化療科，浙江 杭州 310002)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間較長等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。但在臨床使用過程中，各種原因均可導(dǎo)致PICC血栓的發(fā)生，文獻(xiàn)[2]報道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%～26%。一旦發(fā)生血栓，不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會加重患者病情，嚴(yán)重者可危及生命。如何有效地預(yù)防PICC相關(guān)性血栓是臨床護(hù)理亟需解決的問題，本文就PICC相關(guān)性血栓的危險因素及護(hù)理預(yù)防綜述如下。

1 PICC相關(guān)性血栓簡介

1.1 PICC相關(guān)性血栓發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) PICC相關(guān)性血栓是指PICC導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，作為血管內(nèi)異物，會直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成[3]。Luciani等[4]發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)性血栓形成超過一半是無癥狀的。有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或臨近部位觸痛[5]。

1.2 PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時間和概率 Walshe等[6]發(fā)現(xiàn)，70%的PICC相關(guān)性血栓發(fā)生于置管后第1周，30%發(fā)生于置管后第2周。Ong等[7]研究報道，PICC相關(guān)性血栓的平均發(fā)生時間為置管后15 d。Anthony等[8]發(fā)現(xiàn)，初次PICC置管發(fā)生靜脈血栓的概率為23.3%，多次PICC置管的發(fā)生率則為38%。Cowl等[9]報道，置管靜脈和部位不同，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率也不盡相同：頭靜脈置管發(fā)生血栓的概率是貴要靜脈的4倍，右側(cè)發(fā)生率明顯低于左側(cè)。

2 PICC相關(guān)性血栓的危險因素

2.1 與導(dǎo)管相關(guān)的因素

2.1.1 導(dǎo)管尖端位置 一些前瞻性和對照性研究證實，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時，血流量大，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低[10]。

2.1.2 導(dǎo)管直徑 有研究[11]發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比，直徑4 Fr與5 Fr的導(dǎo)管血栓發(fā)生率明顯不同。

2.1.3 其他原因 如穿刺及維護(hù)操作不規(guī)范可損傷血管內(nèi)皮；留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，常引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成[12]。

2.2 與疾病相關(guān)的因素

2.2.1 惡性腫瘤 King等[13]認(rèn)為，腫瘤是PICC相關(guān)性血栓的危險因素，這并不一定是化療藥物的作用，可能與腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)。腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子；腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[14]。

2.2.2 靜脈血栓 研究[15]發(fā)現(xiàn)，有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率，下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。

2.2.3 血糖 糖尿病是靜脈血栓的危險因素，其發(fā)生機(jī)制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)[16]有關(guān)，故糖尿病患者PICC置管應(yīng)慎重。

2.3 藥物有關(guān)的因素

2.3.1 預(yù)防性使用抗凝劑 PICC相關(guān)性血栓后果較嚴(yán)重，在高危人群中采取預(yù)防措施似乎是合理選擇，但其臨床療效卻報道不一。如Boraks等[17]報道，預(yù)防性使用小劑量華法林可以降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率；但King等[13]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，使用抗凝劑并未降低PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險；Heaton等[18]也報道，小劑量的華法林(1 mg)不能降低腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險。上述研究均為回顧性研究，尚無前瞻性研究來證實預(yù)防性使用抗凝劑對降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率是否有作用。

2.3.2 化療藥物的作用 抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一[13]?；熕幬飳ρ軆?nèi)皮的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病，如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷。

2.3.3 輸注液體的種類 有研究[19]報道，輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC相關(guān)性血栓的危險因素。同時，pH值較低的溶液也會造成血管內(nèi)皮損害，繼發(fā)血栓形成。如Chemaly等[20]發(fā)現(xiàn)輸注兩性霉素B是PICC相關(guān)性血栓形成的危險因素，因兩性霉素B溶于5%葡萄糖會導(dǎo)致膠體凝集，從而對靜脈形成不良刺激。

2.4 其他 袁玲等[21]在研究中報道了年齡并非PICC相關(guān)性血栓形成的危險因素。Chemaly等[20]研究發(fā)現(xiàn)，低齡是PICC相關(guān)性血栓形成的危險因素，但更為確切的結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實。吳坤等[12]認(rèn)為PICC相關(guān)性血栓和放射治療有關(guān)，原因可能為放療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損，血流速度減慢，血小板易在局部停留并黏附，導(dǎo)致血栓形成。

3 PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防

3.1 置管前評估 首先，操作者應(yīng)全面了解患者病情，詳細(xì)評估，對容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重使用PICC，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。如術(shù)前有血栓病史和高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎用[22]；偏癱患者應(yīng)選擇健側(cè)置管，防止因血液黏稠度高、血流緩慢導(dǎo)致循環(huán)障礙形成血栓。其次，操作者應(yīng)根據(jù)患者的血管條件及經(jīng)濟(jì)條件選擇適宜的器材，盡量使用材質(zhì)柔軟、小型號的導(dǎo)管，并根據(jù)個體差異選擇不同長度，使導(dǎo)管尖端到達(dá)管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈[23]。Whitman[24]的研究表明，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率較低。

3.2 減少對血管內(nèi)膜的損傷 盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。羅奕[25]通過觀察貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的差別，提出PICC置管的最佳靜脈為右側(cè)貴要靜脈，后者發(fā)生血栓的概率相對較低。張媛媛等[26]研究表明，改良塞丁格技術(shù)可以降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率。同時，操作者應(yīng)具備熟練的置管技術(shù)，避免反復(fù)多次靜脈穿刺，以免損傷血管內(nèi)膜。盡可能沖凈無菌手套上的滑石粉，避免粘到管壁上帶入血管中，最好選用無滑石粉型手套。在條件允許的情況下，可以采用改良塞丁格技術(shù)。

3.3 正確的封管方法 正確封管對預(yù)防血栓的形成具有重要作用。在PICC導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹，導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白鞘，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，細(xì)菌可以附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，從而形成血栓。應(yīng)選用10 ml以上的注射器，采用脈沖式?jīng)_管，使封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。采用正壓封管，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5～1.0 ml時，一邊推封管液一邊拔針頭(推液速度大于拔針?biāo)俣?，確保管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液[27]。章春芝等[28]研究表明，根據(jù)患者血液檢查結(jié)果、活動量及間隔治療時間的長短選擇個性化封管，可以減少血栓的發(fā)生。臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握封管技術(shù)，以減少PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生。

3.4 藥物預(yù)防 惡性腫瘤患者無出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用，小劑量華法林可以使PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%[29]。目前多項研究已經(jīng)證實肝素液封管對減少PICC相關(guān)性血栓的作用[30]。張振香等[31]研究顯示，在常規(guī)肝素液封管的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小劑量尿激酶封管，能有效預(yù)防腦血管病患者PICC相關(guān)性血栓的形成。老年置管患者可每日給予肝素10 U緩慢推注或?qū)⒏嗡?0 U加入液體中，以預(yù)防血栓形成[22]。

3.5 健康教育 置管后前3 d可在穿刺點(diǎn)上方10 cm處行濕熱敷3～4次/d，10～15 min/次。囑患者適度活動置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動，減少其對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激[32]。PICC置管后，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時，避免長時間壓迫肢體，導(dǎo)致血液流動緩慢。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告，護(hù)士須仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應(yīng)予以高度重視。同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防靜脈血栓的教育。

4 小結(jié)

PICC作為近年來興起的一種臨床輸液途徑，適用于長期靜脈輸液的患者及化療患者，減輕了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。但PICC相關(guān)性血栓的形成，不僅影響了患者的治療和護(hù)理，增加了醫(yī)療費(fèi)用支出，還可能危及患者的生命。因此，在PICC的使用過程中，應(yīng)積極預(yù)防PICC相關(guān)性血栓，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而延長PICC留置時間，使其發(fā)揮最大的價值，更好地為臨床服務(wù)。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)；相關(guān)性血栓；危險因素；護(hù)理

[1] 楊方英，吳紅娟.問題管理對腫瘤者PICC主要并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報，2009，16(12):33-36.

[2] 丁紅娟，姚凱.腫瘤病人深靜脈血栓護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜，2011，8(1):53.

[3] 馮智超，張紅.腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的防治進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(26):6325.

[4] Luciani A，Clement O，Halimi P，et a1.Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients:A prospective study based on doppler US[J].Radiolgy，2001，220(3):655-660.

[5] Nash E F，Helm E J，Stephenson A，et a1.Incidence of deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in adults with cystic fibrosis[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(3):347-351.

[6] Walshe L J，Malak S F，Eagan J，et al.Complication rates among cancer patients with periph erally inserted central catheters[J].J Clin Oncol，2002，20(15):3276-3281.

[7] Ong B，Gibbs H，Catchpole I，et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis[J].Australas Radiol，2006，50(5):451-454.

[8] Anthony W，Allen M D，Jocelyn L，et al.Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheter[J].J Vasc Interv Radiol，2000，11(10):1309-1314.

[9] Cowl C T，Weinstock J V，Al-Jurf A，et a1.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients thmugh either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clin Nutr，2000，19(4):237-243.

[10]Tureotte S，Dube S，Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward[J].World J Surg，2006，30(8):1605-1619.

[11]Kearns P J，Coleman S，Wehner J H.Complications of long arm-catheters:A randomized trial of central vs peripheral tip location[J].J Parenter Enteral Nutr，1996，20(1):20-24.

[12]吳坤，蔡永蘭.PICC靜脈血栓形成原因分析及護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，2(14):353.

[13]King M M，Rasnake M S，Rodriguez R G，et a1.Peripherally inserted central venous catheter associated thrombosis:Retrospective analysis of clinical risk factors in adult patients[J].South Med J，2006，99(10):1073-1077.

[14]陳雅攻，石新華.腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2007，14(2):65-66.

[15]Heit J A，Mohr D N，Silverstein M D，et a1.Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism:A population-based cohort study[J].Arch Intern Med，2000，160(6):761-768.

[16]Fonseca V，Desouza C，Asnani S，et a1.Nontraditional risk factors for cardiovascular disease in diabetes[J].Endocr Rev，2004，25(11):153-175.

[17]Boraks P，Seale J，Price J，et a1.Prevention of central venous catheter associated thrombosis using minidose warfarin in patients with haematological malignancies[J].Br J Haemato1，1998，101(3):483-486.

[18]Heaton D C，Han D Y，Inder A.Minidose(1 mg) warfarin as prophylaxis for central vein catheter thrombosis[J].Intern Med J，2002，32(3):84-88.

[19]Dubois J，Rypens F，Garel k，et a1.Incidence of deep vein thrimbosis related to peripherally inserted central catheters in children and adolescents[J].CMAJ，2007，177(10):1185-1190.

[20]Chemaly R F，De Parres J B，Rehm S J，et a1.Venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters:A retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience[J].Clin Infect Dis，2002，34(9):1179-1183.

[21]袁玲，李蓉梅.PICC置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(10):945-948.

[22]鄒慧英，李桂榮.PICC在腫瘤病人應(yīng)用中的常見并發(fā)癥及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理，2012，10(12):489.

[23]喻燕敏.PICC置管致靜脈血栓原因分析[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2011，26(3)：60-61.

[24]Whitman E D.Complications associated with the use of central venous access devices[J].Curr Probl Surg，1996，33(4):309-311.

[25]羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行HCC置管的對比分析[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2004，10(1):25-26.

[26]張媛媛，郭麗娟.改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管在化療患者中應(yīng)用比較[J].研究生園地，2010，17(9):1-4.

[27]Murray R.Venous access: Options，approaches and issues[J].Can Assoc Radiol J，2001，52(3):153-164.

[28]章春芝，薛志芳.PICC導(dǎo)管用于腫瘤化療患者的個性化封管[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(8):729-730.

[29]徐瑤.外周中心靜脈置管(PICC)致血栓形成后的護(hù)理體會[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，31(6):773.

[30]Anthony W，Allen M D，Jocelyn L，et al.Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol，2000，11(10):1309-1314.

[31]張振香，王艷麗.肝素聯(lián)合尿激酶封管預(yù)防腦血管病患者PICC血栓形成的作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(6):65-67.

[32]李俊英，余春華.腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):893-894.

(本文編輯：仇瑤琴)

2013-04-20

2013-09-28

姚蘭，本科，護(hù)師，主要從事腫瘤專科工作

潘國標(biāo)，E-mail：pgb88@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.011

R472.9

A

1008-9993(2014)04-0037-03