膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展

夏寧，程永德，王忠敏

·綜述General review·

膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展

夏寧，程永德，王忠敏

惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的膽道梗阻性疾病，確診患者多處于疾病晚期無(wú)法通過(guò)手術(shù)根治。目前主要通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行膽汁引流和通過(guò)內(nèi)鏡或放射介入方法植入支架。隨著生存期的延長(zhǎng)，膽道支架再狹窄情況越益突出，光動(dòng)力治療技術(shù)和膽道射頻消融術(shù)（RFA）為臨床提供新的治療方法，特別是隨著射頻技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，膽道內(nèi)RFA在治療膽道支架再狹窄中起著越來(lái)越重要的作用。

惡性膽道梗阻；膽道支架再狹窄；射頻消融

膽道惡性腫瘤是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤。除原發(fā)于膽道系統(tǒng)的膽管癌、膽囊癌和壺腹癌外，其它腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、淋巴瘤等也容易侵犯膽管，引起惡性梗阻性黃疸，手術(shù)切除是目前唯一根治性治療的方法。但是，因?yàn)榇蟛糠只颊甙橛卸喟l(fā)肝臟轉(zhuǎn)移，腫瘤大范圍侵犯膽管、血管和周?chē)K器，以及肝臟儲(chǔ)備功能有限等不利因素?zé)o法耐受手術(shù)、僅10%～20%患者適合手術(shù)切除［1］。目前主要的姑息治療方法是通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行膽汁引流和通過(guò)內(nèi)鏡或放射介入方法植入塑料或自膨式金屬支架（SEMS）［2］，達(dá)到進(jìn)行膽汁引流的目的。但是，50%以上患者在支架植入術(shù)后再次發(fā)生膽道梗阻［3］，主要的原因是支架的閉塞和狹窄。本文就膽道支架植入技術(shù)及支架術(shù)后再狹窄的治療方法做一概述。

1 膽道支架植入術(shù)

1.1 內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）

自從1979年Soehendra等［4］首次報(bào)道內(nèi)鏡下置入膽道支架治療惡性膽道梗阻以來(lái)，目前內(nèi)鏡下置入膽道支架已成為主要姑息治療方法，主要置入的支架分為塑料支架和金屬支架2種?，F(xiàn)有的研究和臨床應(yīng)用表明金屬支架的特性?xún)?yōu)于塑料支架［5］，主要是因?yàn)榻饘僦Ъ艿目趶酱?，膨脹后是塑料支架直徑的?shù)倍，且不易滑脫，引流效果好。

1.2 經(jīng)皮穿肝膽道支架置入術(shù)（percutaneous transhepatic biliary stent）

是治療惡性膽道梗阻的常用姑息性治療手段，與單純的經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）相比，避免引流導(dǎo)管易發(fā)生阻塞脫落，且膽汁符合生理性流向，不易致感染、水電解質(zhì)平衡紊亂及消化功能障礙較少發(fā)生，術(shù)后黃疸能迅速消褪，生存質(zhì)量明顯提高，已成為惡性膽道梗阻的重要治療手段［6］。

2 膽道支架術(shù)后再狹窄的治療

2.1 塑料支架再狹窄的治療

塑料支架的堵塞主要是因?yàn)槟懩喑练e引起，另外支架的移位也是導(dǎo)致膽道再次梗阻的原因之一。Lammer等［7］報(bào)道塑料支架通暢的中位時(shí)間為96 d，胡冰等［8］報(bào)道的中位通暢時(shí)間為80 d。塑料支架發(fā)生堵塞后，可通過(guò)內(nèi)鏡下取出原支架，再次置入塑料或金屬膽道支架進(jìn)行膽道引流。有研究表明，通過(guò)每3個(gè)月定期更換塑料支架，能延長(zhǎng)患者的無(wú)癥狀緩解期，但是并不能增加總體生存率［9］。

2.2 金屬支架再狹窄的治療

自從1985年Carrasso首次將用于血管內(nèi)的自膨式金屬支架（SEMS）經(jīng)內(nèi)鏡植入膽管，金屬支架具有口徑大，引流快，不易滑脫的優(yōu)點(diǎn)，并可以保持較長(zhǎng)時(shí)間的通暢率，目前已廣泛用于治療惡性膽道梗阻。但是，文獻(xiàn)報(bào)道金屬支架6個(gè)月后的狹窄率為15%［10］，支架的平均通暢時(shí)間在120 d，雖然金屬支架治療膽道惡性梗阻的療效顯著，但也會(huì)出現(xiàn)不同程度的再狹窄問(wèn)題，主要原因是腫瘤的內(nèi)向和過(guò)度生長(zhǎng)、上皮增生、生物膜沉積以及膽泥形成［11］。目前使用有機(jī)聚合物涂層包裹SEMS或者用合金代替不銹鋼都是延長(zhǎng)支架通暢率的可行方法，然而相關(guān)研究并沒(méi)有證實(shí)這樣的結(jié)果，反而增加膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生率，最后可能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間膽道炎癥及膽道出血。因此，臨床上需要再次開(kāi)通狹窄膽道的治療方法。

2.2.1 光動(dòng)力治療（photodynamic therapy，PDT）該技術(shù)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種治療方法，主要方法是通過(guò)靜脈注入選擇性的聚集在腫瘤組織內(nèi)的光敏劑，再通過(guò)內(nèi)鏡將光纖插入狹窄膽道內(nèi)，用特定波長(zhǎng)（630 nm）的激光進(jìn)行局部光照射，在生物組織中氧的參與下發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基，破壞組織和細(xì)胞中的多種生物大分子，最終引起腫瘤細(xì)胞壞死［12］。PDT在治療膽道再狹窄的

應(yīng)用中，顯示出良好的潛力，有數(shù)據(jù)表明通過(guò)PDT治療后，膽道支架擁有更長(zhǎng)久的通暢時(shí)間。

2.2.2 膽道內(nèi)射頻消融術(shù)（endobiliary radiofrequency ablation，RFA）使用高頻電流產(chǎn)生凝固性壞死的RFA技術(shù)已廣泛應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療，如肝癌、肺癌等，其安全性及有效性得到廣泛認(rèn)可。早先RFA技術(shù)應(yīng)用于惡性膽道梗阻的治療受到限制，主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的射頻導(dǎo)管為單極導(dǎo)管，有發(fā)生鄰近器官間接損傷、皮膚電極處皮膚灼傷和不可預(yù)測(cè)的電流通路令消融范圍無(wú)法評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)［13］。Khorsandi［14］于2008年首次介紹膽道內(nèi)RFA技術(shù)，目前常用的射頻導(dǎo)管是EndoHPB，該導(dǎo)管是一種雙極導(dǎo)管，遠(yuǎn)端擁有相距8mm的2個(gè)環(huán)狀電極，其遠(yuǎn)端電極距針尖5 mm，電極直徑8 F，長(zhǎng)1.8 m，其應(yīng)用熱量的長(zhǎng)度超過(guò)2.5 cm［15］。膽道內(nèi)RFA引起局灶凝固性壞死，與經(jīng)食管RFA治療Barrett's食管引起表淺燒傷（700μm）不同［16］，通過(guò)調(diào)節(jié)射頻能量輸出能夠安全、可控的損毀更深的組織［17-18］，根據(jù)導(dǎo)管工作入路的不同分為2種。

2.2.2.1 內(nèi)鏡下膽道RFA：Khorsandi等［19］，對(duì)EndoHPB導(dǎo)管進(jìn)行了廣泛的體內(nèi)臨床前測(cè)試。對(duì)小豬模型的初步研究顯示該儀器可以安全的置入SEMS中，并且可以在支架沒(méi)有得到明顯熱量情況下給予腔內(nèi)組織相當(dāng)大量的凝固性灼燒。Steel等［20］報(bào)道22例患者的經(jīng)內(nèi)鏡RFA治療惡性膽道梗阻，其中10例為膽道SEMS堵塞對(duì)10例患者進(jìn)行13次膽道RFA手術(shù)，術(shù)后狹窄的管腔直徑由術(shù)前1 mm增大為5 mm，術(shù)后膽道支架再次開(kāi)通的平均時(shí)間為119 d，臨床研究結(jié)果表明膽道內(nèi)RFA應(yīng)用于支架再狹窄治療的有效性和安全性。Figueroa-Barojas等［21］對(duì)無(wú)法手術(shù)根治的患者進(jìn)行膽道內(nèi)RFA治療，進(jìn)一步證實(shí)膽道內(nèi)射頻技術(shù)的安全性。

2.2.2.2 經(jīng)皮肝穿刺膽管RFA（percutaneous transhepatin cholangiogzahhy endobiliary radiofrequency ablation）：何國(guó)林等［22］于2011年報(bào)道國(guó)內(nèi)首例經(jīng)皮肝穿刺膽道RFA內(nèi)支架置入術(shù)，其采用經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA，然后再置入金屬內(nèi)支架治療膽道梗阻。該技術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡下RFA相比，優(yōu)點(diǎn)在于：患者配合度高，并發(fā)癥相對(duì)較少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥；穿刺較為安全及容易，且穿刺可經(jīng)B超引導(dǎo)，避免了損傷到重要組織及血管；對(duì)于高位梗阻來(lái)說(shuō)經(jīng)皮肝穿刺RFA更為容易。Mizandari等［23］報(bào)道此法能明顯延長(zhǎng)患者的無(wú)癥狀時(shí)間。

Pai等［24］，于2013年報(bào)道9例因腫瘤侵入膽道支架導(dǎo)致的膽道梗阻，通過(guò)經(jīng)皮穿刺進(jìn)行膽道內(nèi)射頻治療，成功使閉塞的支架再次開(kāi)放，即使支架再次出現(xiàn)閉塞仍然能反復(fù)進(jìn)行膽道內(nèi)射頻治療。

我們對(duì)10例因膽道支架置入后再次出現(xiàn)黃疸癥狀或影像學(xué)證實(shí)支架再狹窄的病例，采用經(jīng)皮肝穿刺膽道RFA方法治療術(shù)后消融前膽道狹窄內(nèi)徑中位數(shù)0 mm（0～1 mm），術(shù)后中位數(shù)4.5 mm（3.5～6 mm），術(shù)后180 d存活的膽道通暢患者7/ 10，狹窄支架的再通暢時(shí)間平均為129 d。

3 展望

膽道支架再狹窄在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，需要更多有效的方法來(lái)延長(zhǎng)膽道支架的通暢時(shí)間以及新的方法來(lái)再次開(kāi)通膽道。PDT是目前已證實(shí)的對(duì)膽道狹窄治療有效的技術(shù)，但是有關(guān)膽道支架再狹窄治療的臨床報(bào)道較少。磁珠壓迫吻合技術(shù)（magnetic compression anastomosis technique，MCAT），將2個(gè)圓柱形的磁鐵分別置于狹窄段兩端，靠磁力相互吸引，導(dǎo)致狹窄組織缺血壞死，使得管道再通，該方法用于導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的嚴(yán)重膽道梗阻患者膽道再通引流。同樣有數(shù)據(jù)表明，進(jìn)行磁壓迫膽腸吻合的患者術(shù)后1周總膽紅素顯著下降［25］，說(shuō)明磁壓迫膽道吻合技術(shù)在治療膽道支架再狹窄上有可行性，但是該技術(shù)發(fā)展時(shí)間短，且多為個(gè)案報(bào)道，無(wú)大量的回顧研究，長(zhǎng)期療效不確定。膽管腔內(nèi)近距離放射治療（intraluminal brach therapy of bile duct）是通過(guò)內(nèi)鏡途徑置入放射源進(jìn)行照射的方法，最早由Fletcher等［26］首先采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管內(nèi)生長(zhǎng)，促使支架保持通暢。目前臨床以125I粒子結(jié)合金屬支架治療惡性膽道梗阻，能夠有效延長(zhǎng)支架的通暢時(shí)間，放射性粒子支架雖然未在膽道再狹窄的治療中應(yīng)用，但是可以通過(guò)125I粒子植入到引起膽道狹窄的組織中獲得支架的再次開(kāi)通，特別是肝門(mén)部的腫瘤引起的膽道狹窄［27］。另外，國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)動(dòng)脈灌注小劑量化療藥物的方式針對(duì)導(dǎo)致支架狹窄的腫瘤治療，也獲得一定的效果，該治療方法基于引起支架狹窄的腫瘤對(duì)化療藥物敏感性，而對(duì)于缺乏血供的腫瘤療效不顯著。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為影響膽道支架植入術(shù)后再狹窄的主要因素是膽道內(nèi)成肌纖維細(xì)胞的活性增強(qiáng)；提出通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞的活性，即應(yīng)用干擾素（IFN）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）、中和抗體等減少平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的表達(dá)，控制成肌纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，可望減輕膽道愈合過(guò)程中的瘢痕性攣縮［28］，從而來(lái)控制支架植入術(shù)后的再狹窄的發(fā)生。但是目前僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚無(wú)臨床報(bào)道驗(yàn)證有效性。

RFA技術(shù)是一種安全有效的治療方法，還可以作為其他治療的輔助和補(bǔ)充手段［29］，現(xiàn)有的研究表明RFA技術(shù)在膽道在狹窄的臨床應(yīng)用中的前景，內(nèi)鏡下膽道射頻消融術(shù)在惡性膽道梗阻及支架再狹窄的治療已經(jīng)證實(shí)膽道射頻技術(shù)的有效性和安全性［30］，而經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融術(shù)具有可重復(fù)操作和操作技術(shù)簡(jiǎn)單特點(diǎn)，但是如何根據(jù)支架所在位置（肝門(mén)部或壺腹部）和膽道梗阻位置（高位或低位），選擇經(jīng)皮穿刺RFA或經(jīng)內(nèi)鏡下RFA，如何避免因射頻導(dǎo)管-非覆膜支架接觸出現(xiàn)的潛在短路問(wèn)題，仍需要更多基礎(chǔ)和臨床研究來(lái)推動(dòng)該技術(shù)的發(fā)展，但是我們?nèi)匀幌嘈盼磥?lái)膽道RFA技術(shù)在膽道支架再狹窄的治療上扮演重要角色。

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Interventional treatment of biliary stent restenosis：recent p rogress in clinical management

XIA Ning，CHENG Yong-de，WANG Zhong-min.Department of Radiology，Luwan Branch of Ruijin Hospital，School ofMedicine，Shanghai Jiaotong Univesity，Shanghai200020，China

WANG Zhong-min，E-mail：wzm0722@hotmail.com

Malignant obstructive jaundice is biliary obstruction disorders which are caused by various malignant tumors.Usually the disease is at its advanced stage and is inoperable when the diagnosis is confirmed.At present，percutaneous transhepatic biliary drainage（PTCD）and endoscopic or interventional implantation of plastic or self-expanding metal stent（SEMS）are themain managements in clinical practice. Due to the improved survival time，biliary stent restenosis has become a quite common clinical problem. Photodynam ic therapy（PDT）and biliary tract radiofrequency ablation（RFA）have provided new therapeutic means for clinical use.Especially，with its development in technology and equipment，RFA has played more and more important role in treating biliary stent restenosis.（J Intervent Radiol，2014，23：82-85）

malignantbiliary obstruction；biliary stent restenosis；radiofrequency ablation

R735.7

A

1008-794X（2014）-01-0082-04

2013-07-13）

（本文編輯：俞瑞綱）

上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目（2013Y 195）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.023

200020上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射科（夏寧、王忠敏）；解放軍第八五醫(yī)院南京軍區(qū)介入放射中心（程永德）

王忠敏E-mail：wzm0722@hotmail.com