中西藥聯(lián)合在脾胃病幽門(mén)螺桿菌根除治療中的應(yīng)用

徐秀鵬，曹志群

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

幽門(mén)螺桿菌(Helico-bacter pylori Hp)感染是一個(gè)全世界普遍存在的問(wèn)題，已被公認(rèn)為是導(dǎo)致胃炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病的主要致病因素。隨著抗菌藥物的普遍應(yīng)用，尤其是不規(guī)范的應(yīng)用，使得Hp對(duì)諸多抗菌藥物耐藥率不斷提高，根治難度日益增加。作為一線方案的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率已降至70%左右，二線方案四聯(lián)療法為80%左右。目前，僅僅依靠西藥治療受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，尋找安全有效的根除方案成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。一些醫(yī)者探索性將中藥用于抗Hp的臨床治療。中西藥聯(lián)合應(yīng)用成為Hp根除治療的新思路。

1 Hp感染的現(xiàn)狀

據(jù)報(bào)道[1],世界人口中50%的人群感染Hp，健康人群Hp的攜帶率一般低于30%。但不同地區(qū)、不同國(guó)家，Hp感染存在明顯差異，我國(guó)屬于Hp感染率較高的國(guó)家。王凱娟等[2]通過(guò)對(duì)1990—2002年間66項(xiàng)Hp流行病學(xué)調(diào)查資料總結(jié)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)Hp平均感染率為58.07%。Hp感染與胃部疾病呈現(xiàn)一定的相關(guān)性:十二指腸潰瘍?yōu)?6.63%，萎縮性胃炎為82.32%，淺表性胃炎78.77%，胃潰瘍72.21%，胃癌66.37%。

目前，Hp感染已被公認(rèn)為是導(dǎo)致慢性胃炎的主要致病因素，是慢性活動(dòng)性胃炎的主要致病菌，是消化性潰瘍的重要致病因素，是胃淋巴瘤的重要致病因子，也是胃癌的協(xié)同致病因素。此外，Hp可經(jīng)口—口及糞—口等途徑傳染，因此Hp的根除治療，特別是在消化系統(tǒng)疾病中凸顯其重要性。

2 Hp感染治療現(xiàn)狀

以下是《全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)》[3]推薦的治療方案。

2.1 鉍劑+兩種抗生素 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×2周。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×2周。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×2周。

2.2 質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d×1周。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1 000 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×1周。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×1周。

2.3 其他方案 雷尼替丁枸椽酸鉍(RBC)400 mg替代推薦方案二中PPI。H2受體阻斷劑(HZ-RA)或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法。

抗生素的應(yīng)用使得Hp相關(guān)性胃炎及其他與Hp密切相關(guān)的疾病有徹底治愈的機(jī)會(huì)。然而隨著抗菌藥物的普遍應(yīng)用，尤其是不規(guī)范的應(yīng)用，使得Hp對(duì)諸多抗菌藥物耐藥率不斷提高，根治難度日益增加。7 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法對(duì)Hp根除率明顯下降。據(jù)2009年我國(guó)一項(xiàng)報(bào)道示:標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法與四聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率在不斷下降，作為一線方案的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率已降至70%左右，二線方案四聯(lián)療法為80%左右[4]。目前,僅僅依靠西藥的治療受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。因此，尋找安全有效的根除方案成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

3 中醫(yī)辨證結(jié)合西藥治療

中西藥的聯(lián)合應(yīng)用是在西藥抗Hp三聯(lián)療法或四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的辨證論治，聯(lián)合應(yīng)用中藥進(jìn)行綜合治療。這絕對(duì)不是中西藥物的簡(jiǎn)單疊加。中藥從宏觀治療，調(diào)整全身氣機(jī)，增強(qiáng)身體的正氣，以抗外邪，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。再者可以改善整個(gè)脾胃系統(tǒng)的功能，增強(qiáng)胃黏膜局部的屏障功能，以達(dá)到抑殺病菌和改變Hp寄居的微環(huán)境的目的，使之不利于Hp定居或繁殖，既能增強(qiáng)機(jī)體的保護(hù)因子，又能抑殺Hp，以削弱其攻擊因子，為西藥的抗菌作用提供良好的條件。西藥抗生素的應(yīng)用，以微觀世界的細(xì)菌為明確的目標(biāo)，進(jìn)行抗感染治療。二者各取其長(zhǎng)，相輔相成，共同達(dá)到根除Hp的目的。這是宏觀與微觀的聯(lián)合，是整體調(diào)節(jié)與局部對(duì)抗的統(tǒng)一，大大提高了治愈率，為安全有效根除Hp提供了方法。根據(jù)王立等[5]觀察了1366例胃病患者，發(fā)現(xiàn)Hp陽(yáng)性率依次為脾胃濕熱(86.7%)>胃絡(luò)瘀血(80.2%)>肝胃不和(74.2%)>脾胃虛弱(63.0%)>胃陰不足(47.9%)。

3.1 脾胃濕熱證 證見(jiàn)胃脘疼痛或痞滿，脘悶灼熱，口干口苦，渴不欲飲，或口中黏膩不爽，納差，小便色黃，大便質(zhì)黏，舌紅苔黃膩。胃鏡下黏膜充血水腫，表面附有黏液，色澤黃白，緊密附著，不易沖去，黏液下可見(jiàn)糜爛面。此為濕邪阻滯中焦，治以清熱除濕，理氣和中，以清中湯加減。方中黃連、梔子清熱燥濕，半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾，陳皮、甘草理氣和中。濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾，熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱,惡心嘔吐顯著者加竹茹、生姜以止嘔。

3.2 瘀血停胃證 證見(jiàn)胃脘刺痛，痛有定處，夜間加重，或見(jiàn)吐血黑便，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，舌下可見(jiàn)瘀脈，脈弦。胃鏡下黏膜糜爛，呈現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)或陳舊性出血，色澤暗紅或者棕黑色。氣為血之帥，氣機(jī)不暢，瘀血停留于黏膜，失于濡養(yǎng)，故糜爛而呈現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)。治以化瘀通絡(luò)，理氣和胃。以失笑散合丹參飲加減。失笑散活血化瘀，丹參飲化瘀止痛，2方合用加強(qiáng)活血化瘀的作用。方中蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃。若胃痛甚者加延胡索、木香、郁金以加強(qiáng)活血行氣止痛之功，便黑者可加三七、白及化瘀止血。

3.3 肝胃不和證 證見(jiàn)胃脘疼痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，情緒不佳時(shí)疼痛加重，晨起口干口苦，納眠差，脈弦。鏡下黏膜充血水腫，存在膽汁浸漬或潴留液呈淡黃色。此為肝胃不和證，治以疏肝理氣，健脾和絡(luò)。以柴胡疏肝散為代表方。方中白芍一味斂降肝氣，又能斂陰和血，柔肝緩急，與肝疏泄太過(guò)最為得宜。一則肝平疏泄復(fù)常，調(diào)暢脾胃氣機(jī)；二則肝平脾胃不為木乘，氣機(jī)和調(diào)；三則補(bǔ)脾降胃，協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)升降。陳皮、枳殼、甘草理氣和中。如胃痛較甚者，可加延胡索、百合、烏藥以加強(qiáng)理氣止痛，噯氣重者，加沉香、旋覆花以順氣降逆和中。

3.4 脾胃虛弱證 證見(jiàn)胃脘隱痛或痞滿，空腹痛甚，喜揉喜按，得食則緩，勞累后加重，納差，舌淡苔白。胃鏡下黏膜腫脹而濕潤(rùn)，顏色較淡，皺襞柔軟。此為脾胃虛弱證，治以溫中健脾，和胃止痛，以黃芪建中湯加減。方中黃芪補(bǔ)中益氣，桂枝、生姜溫脾散寒，芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。若胃脘冷痛，里寒較甚，可加理中丸以溫中散寒。曹志群教授依據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為：在慢性萎縮性胃炎癌前病變演變過(guò)程中，脾胃虛弱是根本，主要是指脾氣虛和脾陰虛，脾虛日久終及腎傷。脾臟的功能主要通過(guò)脾氣的升運(yùn)而體現(xiàn)，脾氣的化生是建立在脾陰濡養(yǎng)的基礎(chǔ)上，脾氣與脾陰相互依存[6]，并依此創(chuàng)立芪蓮舒痞方(黃芪、半枝蓮、女貞子、莪術(shù))。

3.5 胃陰不足證 證見(jiàn)脘腹痞滿、隱痛或嘈雜，惡心噯氣，口燥咽干，饑不欲食，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。胃鏡下黏膜腫脹、柔軟，顏色較正常淡，為暗紅色，附著性黏液量較少，呈現(xiàn)灰黃色或者白色。治以養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞，以益胃湯加減。方中生地黃、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃。若津傷較重者，可加石斛、天花粉等加強(qiáng)生津作用；如腹脹較著者，加枳殼、厚樸行氣消脹。

4 病案舉例

徐某，男，50歲,2012年9月11日初診?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)胃脘堵塞不適，伴有隱痛、納呆、噯氣，時(shí)有燒心泛酸、餐后加重，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈虛滑。既往存在Hp感染病史，經(jīng)三聯(lián)療法根除治療，未復(fù)查。行電子胃鏡檢查示：淺表萎縮性胃炎。經(jīng)碳13呼氣試驗(yàn)示：Hp陽(yáng)性。辨證：脾胃虛弱，肝氣犯胃。治以益氣健脾，疏肝解郁。方以芪蓮舒痞方合百合烏藥湯加減。處方：黃芪30 g，醋莪術(shù)6 g，半枝蓮15 g，女貞子18 g，百合30 g，烏藥18 g，黃連9 g，砂仁9 g，半夏12 g，丹參15 g，炒白術(shù)24 g，炒蒼術(shù)24 g,厚樸12 g，薏苡仁30 g，香櫞12 g，薤白9 g。7劑，水煎服，1劑/d。奧美拉唑鈉40 mg，克拉霉素500 mg，阿莫西林1 000 mg，2次/d，服藥1周。2012年10月10日2診:患者胃脘堵塞感明顯緩解，偶有泛酸、噯氣，納眠可，時(shí)有腸鳴，大便稀，1次/d,小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑。上方去薤白，加僵蠶9 g。繼服中藥7劑，停服西藥。2012年10月24日3診:隱痛泛酸明顯減輕，偶有噯氣，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈滑。復(fù)查Hp轉(zhuǎn)為陰性。處方:黃芪45 g，半枝蓮15 g，女貞子15 g，砂仁9 g，丹參15 g，香櫞12 g，生白術(shù)30 g，薏苡仁30 g，半夏12 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽18 g，醋延胡索24 g，黃連9 g，遠(yuǎn)志9 g，瓦楞子12 g。7劑，水煎服，1劑/d。

方中黃芪甘溫，入脾、胃經(jīng)，為補(bǔ)脾氣之圣藥，善溫運(yùn)脾陽(yáng)，升舉清陽(yáng)，為君藥?！侗静菡x》曰：“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃。凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”女貞子，味甘苦、性涼，歸肝腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎、益陰養(yǎng)血而清內(nèi)熱。《本草經(jīng)疏》載：“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之要品。腎得補(bǔ)，則五臟自安，精神自足，百病去而身肥健矣?！迸c黃芪配伍，溫涼相宜，健脾益腎。莪術(shù)辛苦溫，入脾、肝經(jīng)，能行氣破血，消積止痛，開(kāi)胃醒脾。《萃金裘本草述錄》曰：“破氣中之血，血澀于氣中則氣不通，此味能疏陽(yáng)氣以達(dá)于陰血，血達(dá)而氣乃暢。”半枝蓮辛苦性寒，入肺、肝、腎經(jīng)，善清熱解毒、活血祛瘀、消腫止痛，并能抗癌，為佐使藥。諸藥合用，共奏健脾益腎、行氣化瘀、解毒散結(jié)之功。

[1]張泳康.幽門(mén)螺桿菌的流行病學(xué)[J].蘇州醫(yī)學(xué)雜志,1996,19(3):30-31.

[2]王凱娟,王潤(rùn)田.中國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染流行病學(xué)Meta分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2003,24(6):443-446.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2004,16(4):245-247.

[4]成瑞玲.四聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌的療效觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,16(3):550-552.

[5]王立,趙榮萊,陳正松.慢性胃炎、消化性潰瘍中醫(yī)證型與幽門(mén)螺桿菌的關(guān)系[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志,1995,3(1):27.

[6]曹志群.慢性萎縮性胃炎癌前病變治法的研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004,22(4):619.