消化內(nèi)鏡手術(shù)技能階梯式規(guī)范化教學(xué)體會(huì)

，，

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038)

近年來，消化內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展，緊跟國際趨勢(shì)，各類新技術(shù)、新方法、新思路層出不窮。臨床消化內(nèi)科的診斷和治療模式發(fā)生了巨大變化，內(nèi)鏡手術(shù)已成為現(xiàn)代內(nèi)科手術(shù)主流趨勢(shì)，病患得益于其中微創(chuàng)快捷方便治療的同時(shí)，對(duì)消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)生的培訓(xùn)機(jī)制提出了較高的要求。作為國家級(jí)消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，為了滿足不同階段學(xué)生和醫(yī)師的培養(yǎng)，及消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的需要，以適應(yīng)中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，我院消化內(nèi)鏡中心探索了消化內(nèi)鏡手術(shù)技能階梯式教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)(基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、實(shí)踐技能培訓(xùn)和高級(jí)技能培訓(xùn))，積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，多年來取得了良好效果。

1 基礎(chǔ)理論培訓(xùn)

要求醫(yī)師掌握消化內(nèi)鏡的理論，如常見適應(yīng)證如和禁忌證，熟悉消化內(nèi)鏡診斷和治療的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。掌握內(nèi)鏡操作系統(tǒng)、內(nèi)鏡手術(shù)器械、內(nèi)鏡使用方法以及內(nèi)鏡儀器設(shè)備的組成及基本工作原理。大多傳統(tǒng)培訓(xùn)方式對(duì)于初學(xué)者，多于重視實(shí)踐操作，而忽略基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，忘卻了“磨刀不誤砍柴工”的真言，在實(shí)際操作之前如果能夠充分掌握內(nèi)鏡理論知識(shí)，將起到事半功倍的效果。在基礎(chǔ)理論階段，將采取集中授課和現(xiàn)場(chǎng)示范的方式結(jié)合，集中授課由具有多年豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的教員講授內(nèi)鏡基本技能及理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)場(chǎng)示范實(shí)地講授主機(jī)及內(nèi)鏡操作菜單和按鈕，做到實(shí)際動(dòng)手前“心中有鏡，手下不慌”。 基礎(chǔ)理論培訓(xùn)約3個(gè)月，階段結(jié)束后將進(jìn)行理論知識(shí)考核，考核合格者方能進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。

2 實(shí)踐技能培訓(xùn)

在扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)之下，內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)可進(jìn)入第二階段，既實(shí)踐技能操作階段，實(shí)踐技能分為模擬培訓(xùn)、操作見習(xí)、實(shí)際操作三亞階梯式培訓(xùn)[1]。模擬培訓(xùn)結(jié)合我院技能模擬培訓(xùn)中心模擬內(nèi)鏡設(shè)備，通過儀器模擬人體實(shí)際場(chǎng)景，更加深入體會(huì)消化道解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)觀察要點(diǎn)，初步對(duì)消化內(nèi)鏡的操作找到方向和手感。操作見習(xí)由具有胃鏡基本熟練技能醫(yī)師帶教，在實(shí)際操作中一步步講授進(jìn)鏡、旋轉(zhuǎn)、調(diào)整等要點(diǎn)，面對(duì)實(shí)際的患者將有助于進(jìn)一步加深技能，鞏固此前所學(xué)基礎(chǔ)理論。實(shí)際操作在具備了相當(dāng)?shù)牟僮髋嘤?xùn)基礎(chǔ)之上，開始一對(duì)一，教員手把手

訓(xùn)練胃鏡操作，同時(shí)糾正此前所學(xué)不足，全程由胃鏡熟練技能醫(yī)師負(fù)責(zé)保證操作安全和質(zhì)量。實(shí)踐技能培訓(xùn)胃鏡階段約3個(gè)月，階段結(jié)束后由3～4名內(nèi)鏡高級(jí)醫(yī)師組成實(shí)踐考核小組，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師的操作技能打分，合格者發(fā)放技能合格證書方能獨(dú)立從事胃鏡操作。不合格者必須在胃鏡熟練技能醫(yī)師帶教下重修此階段培訓(xùn)。實(shí)踐技能腸鏡操作在具獲得胃鏡操作技能合格證書,并熟練操作3個(gè)月或操作胃鏡1 000例后，開始腸鏡學(xué)習(xí)的操作見習(xí)及實(shí)踐，具體實(shí)施同胃鏡第2、3亞階梯培訓(xùn)程序。

3 高級(jí)技能培訓(xùn)

在具備相當(dāng)胃腸鏡實(shí)踐操作技能基礎(chǔ)(相當(dāng)于熟練操作胃腸鏡1 000次)之后，對(duì)專業(yè)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師可以開始進(jìn)行消化內(nèi)鏡醫(yī)師高級(jí)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)采用專業(yè)針對(duì)，先易后難，有的放矢地開展，而不是廣撒網(wǎng)一哄而上。所有醫(yī)師均要求掌握常規(guī)注射、套扎、切除、超聲內(nèi)鏡各項(xiàng)內(nèi)鏡高級(jí)技能的基礎(chǔ)，同時(shí)開始注意個(gè)人亞專業(yè)的調(diào)整，術(shù)業(yè)有專攻更有利于資源的配置和人才的培養(yǎng)，其目的是做到“人人會(huì)基礎(chǔ)，個(gè)個(gè)有專長”[2]。

對(duì)于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection：EMR)、內(nèi)鏡下黏膜切割術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES)、超聲胃鏡(Endoscopic Ultrasound，EUS)等內(nèi)鏡高級(jí)特殊技能，內(nèi)鏡中心成立了EMR/ESD、ERCP、NOTES、EUS等4個(gè)亞專業(yè)培訓(xùn)小組，各組均有2～3名高級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)培訓(xùn)后續(xù)醫(yī)師，通過手把手、傳幫帶的方式，在6個(gè)月左右時(shí)間逐步掌握各項(xiàng)高級(jí)操作，使后學(xué)者逐步掌握操作要領(lǐng)[3]。

經(jīng)過我們長期的探索和研究，消化內(nèi)鏡醫(yī)師階梯式規(guī)范化教學(xué)取得了良好的教學(xué)效果，近五年來，每年培養(yǎng)本單位醫(yī)師、研究生和外單位進(jìn)修醫(yī)師20～30余人，在重慶及周邊地區(qū)乃至全國深受好評(píng)，保持發(fā)揚(yáng)了我院消化內(nèi)鏡中心良好的聲譽(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊云生.論消化內(nèi)鏡的教學(xué)與培訓(xùn)條件[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(8):44.

[2] 楊愛軍，蘭陽軍，文 燦，等.角色扮演法在手術(shù)學(xué)操作教學(xué)中的應(yīng)用[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(3):333．

[3] 王 靜，黃穗平.消化內(nèi)鏡規(guī)范化教學(xué)的臨床實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(2):186.