陰莖癌根治中厚皮片自體移植術的手術配合

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(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院手術室，重慶400038)

陰莖癌以淋巴轉移為主，對患者實施陰莖切除、尿道會陰改道同時，腹股溝、盆腔淋巴清掃術能顯著提高治療效果。由于手術創(chuàng)傷大、術后皮膚缺損大、縫合張力高，因此50%～70%患者將會出現(xiàn)傷口感染、裂開、淋巴漏等并發(fā)癥[1-2]，制約了臨床上手術的徹底實施，延誤了患者的治療。我院自2010年10月至 2012年 12月在淋巴清掃術后，取患者股外側或上腹部中厚皮片行自體植皮8例，通過精心的術前準備，術中準確的治療與配合，在確?；颊叩玫匠浞种委熗瑫r，顯著降低了傷口并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年10月至2012年10月實施陰莖癌根治中厚皮片自體移植術8例，年齡40～62歲。均為T2期以上陰莖癌患者(腫瘤已侵犯陰莖海綿體或尿道海綿體)，合并有腹股溝、盆腔淋巴結轉移或局部皮膚侵犯?；颊邿o心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，無凝血功能異常、腹股溝、盆腔淋巴結以外的淋巴轉移、不存在遠處臟器轉移。

1.2 手術方法

所有患者均實施陰莖癌根治中厚皮片自體移植術，手術時患者采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，截石體位，手術部位及預計取皮區(qū)消毒，以腹腔鏡或開放的方式行盆腔淋巴結清掃術、腹股溝淋巴結清掃術，必要時切除受侵犯的局部皮膚，陰莖全切，尿道會陰改道，對手術部位適當縫合以縮小創(chuàng)面，取皮區(qū)取中厚皮片移植到剩余創(chuàng)面。

1.3 護理配合

1.3.1 巡回護士配合 協(xié)助麻醉醫(yī)師行硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，注意固定好靜脈通道及麻醉管道，以防術中脫落。全麻的患者應在麻醉前為患者擺好體位[3]。并事先在患者身體下方鋪設加溫毯,骶尾部墊以凝膠體位墊，枕部置以空心頭圈,連接好各種儀器設備。密切觀察患者生命體征，做好清醒患者術中心理護理。據(jù)醫(yī)囑及時使用抗菌藥物。及時將術中所取淋巴結送冰凍，幫助確定手術范圍。隨著術野的變動，隨時調整無影燈方向。隨著手術進展，及時通知燒傷科醫(yī)生植皮。及時添加包扎傷口所需敷料，協(xié)助手術醫(yī)師對傷口進行包扎。術中取下的淋巴結及其它標本及時裝入標本袋內，注明部位、名稱等，定點放置，以免混淆、遺失。

1.3.2 器械護士的配合 手術消毒范圍包括下腹部、會陰、大腿，鋪單時注意留出切口位置。會陰部貼腦外科貼膜，防術中浸濕敷料單。盆腔淋巴結清掃，雙側腹股溝淋巴結清掃：根據(jù)術式傳遞腔鏡器械或普通器械。切除受侵犯的局部皮膚，遞針線對手術部位適當縫合以縮小創(chuàng)面。切除陰莖海綿體：遞無菌手套罩住陰莖，用組織鉗夾緊手套口，使腫瘤組織與正常組織隔開。遞15號刀片、分離鉗、結扎線、電刀筆等。尿道會陰改道：遞15號刀片于會陰部正中皮膚作1個長約2 cm的切口，電刀筆切開筋膜，使切口與原切口相通，組織鉗將尿道殘端從切口處拉出，扁桃剪剪掉多余的尿道，使尿道向外突出1 cm，檢查尿道無成角扭曲后，5-0可吸收線縫合尿道黏膜與皮膚，尿道放置18F雙腔氣囊尿管。檢查無出血后，遞剪好的潘氏引流條1根放置于切口內于尿道造口旁引出，針線縫合切口。遞取皮器在大腿外側或下腹部取全層皮瓣，根據(jù)腹股溝區(qū)皮膚缺損情況，裁剪成相應大小皮瓣植皮，遞負壓引流管放置于切口內。協(xié)助醫(yī)生在皮瓣上用散開的小紗布加壓固定。

2 結果

手術過程順利，手術時間8～10 h，術中平均出血550 mL。1例患者出現(xiàn)一側的植皮區(qū)部分移植皮片壞死，經(jīng)換藥后自行愈合，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于此項技術開展前及文獻報道。

3 討論

陰莖癌主要通過淋巴系統(tǒng)和微靜脈轉移，因此切除病灶后結合徹底的淋巴結清掃術能取得很好的治療效果，但由于手術范圍大，術后傷口感染、裂開、淋巴漏的發(fā)生率高達，自體中厚皮片覆蓋淋巴清掃后的創(chuàng)面，擴大了手術適應證范圍、顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率。手術室護士在熟悉該手術全過程的基礎上配合手術，應合理擺放手術體位，既要考慮術野的暴露，又要考慮患者的舒適，為了很好的兼顧二者，選擇在麻醉前為患者擺好體位，這樣可以在不影響術野暴露的情況下，最大限度讓患者自我感覺舒適的體位[3]，使下肢處于功能位，減少長時間的截石位后帶來的不適，加上術后囑患者多作小腿的主動或被動運動，可有效預防術后肢體麻木。術前囑患者沐浴、清洗手術部位，入手術室前檢查患者皮膚準備情況，術中手術護理人員熟知手術步驟，備齊手術用物，并限制參觀人員，手術野巾單的合理鋪置，會陰部貼腦外科貼膜能預防術野巾單浸濕造成手術無菌區(qū)污染等都是預防手術部位感染的措施。移植皮手術結束后應提供足量的包扎用物，保持負壓引流管處于負壓狀態(tài)預防皮瓣壞死。另外，長時間的手術體位可能導致患者受壓的骨隆突部位如骶尾部、枕部等皮膚受損，該組患者術中骶尾部均墊以凝膠體位墊，枕部置以空心頭圈，術后無壓瘡的產生。

[參考文獻]

[1] 周芳堅,韓 輝,堯 凱.同期改良根治腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌：療效和并發(fā)癥[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2011,3(5):257-260.

[2] Yao K,Tu H,Li YH,et al．Modified technique of radical inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma: morbidity and outcome[J].J Urol,2010,184(2):546-552.

[3] 劉林莉，曾 俊.強制性脊柱炎患者行經(jīng)皮腎碎石術體位的選擇[J].局解手術學雜志， 2012，21(6):706.