持續(xù)負(fù)壓封閉吸引治療胃腸道術(shù)后腹腔感染合并切口感染

王 俊，顧劍峰，顧芯燁，陳 橋

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院普外科，江蘇215500）

持續(xù)負(fù)壓封閉吸引治療胃腸道術(shù)后腹腔感染合并切口感染

王 俊，顧劍峰*，顧芯燁，陳 橋

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院普外科，江蘇215500）

目的：研究負(fù)壓封閉吸引技術(shù)（VSD）在治療胃腸道手術(shù)后腹腔感染合并切口感染中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)胃腸道手術(shù)后腹腔感染合并切口感染15例患者進(jìn)行切口處理，創(chuàng)面覆蓋VSD，粘貼薄膜封閉泡沫及引流管出口，連接電動(dòng)吸引器，泡沫立即塌陷表明封閉良好，設(shè)定負(fù)壓-60～-80mmHg，連續(xù)負(fù)壓吸引7～10日，保持負(fù)壓引流通暢，7日后拆除泡沫和薄膜。引流物常規(guī)送檢病原體檢查和細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：15例患者細(xì)菌培養(yǎng)10例為大腸桿菌，2例為糞鏈球菌，1例為克雷白氏菌，2例為大腸桿菌、變形桿菌混合感染。發(fā)熱患者10例，在切口VSD后體溫均有明顯下降，2～5天后體溫恢復(fù)正常。引流液3天后變清亮，有3例在引流6天后重新清理創(chuàng)面，去除線結(jié)等異物再次VSD引流，3例引流結(jié)束重新縫合。全組患者VSD后切口脹痛的自覺(jué)癥狀都明顯改善，出院時(shí)切口愈合良好，VSD后7～14天后出院。結(jié)論：VSD技術(shù)是治療胃腸道手術(shù)后腹腔感染合并切口感染的合理選擇。

負(fù)壓封閉吸引；腹腔感染；切口感染

切口感染是腹部外科常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是合并污染的腹腔感染患者，切口感染發(fā)生率更高。負(fù)壓封閉吸引技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD）作為創(chuàng)面治療新技術(shù)在燒傷、感染、嚴(yán)重組織缺損、慢性潰瘍等方面獲得了廣泛的應(yīng)用[1]，取得了良好療效。選擇我科2012年1月-2014年5月接受胃腸道術(shù)后腹腔感染合并切口感染患者15例，應(yīng)用VSD技術(shù)處理切口，觀察其治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受胃腸道術(shù)后腹腔感染合并切口感染患者15例，男13例，女2例，年齡54～83歲，平均67歲。BMI 25.4±3.60，白蛋白30.3±5.59g/dL。惡性腫瘤5例，包括右半結(jié)腸癌根治術(shù)后2例，橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后、回腸末端造瘺1例，回盲部惡性淋巴瘤行右半結(jié)腸術(shù)后1例，直腸癌Dixon術(shù)后切口感染1例。良性疾病10例，包括棗核等異物穿孔、行小腸部分切除術(shù)2例，廣泛腸梗阻后、小腸部分切除術(shù)后2例，腹部閉合外傷、小腸破裂穿孔小腸部分切除術(shù)3例，外傷性乙狀結(jié)腸穿孔術(shù)后1例，缺血壞死致乙狀結(jié)腸切除術(shù)后1例，胃大部切除合并十二指腸瘺1例。手術(shù)時(shí)間3.2±0.53 h。合并糖尿病6例，腦梗死2例，高血壓5例。合并腹腔感染術(shù)后6～9天，平均術(shù)后7天出現(xiàn)切口感染，表現(xiàn)為切口區(qū)有紅、腫、熱、痛等，可見(jiàn)膿性分泌物滲出且范圍較大8例；切口區(qū)有膿性分泌物滲出或伴體溫≥38℃，打開的切口深部切口區(qū)引流出大量膿性液體且伴有局部壓痛5例；切口全層裂開且深達(dá)腹腔2例。參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，排除脂肪液化。

1.2 材料 由以下幾部分組成：(1)主體材料:高分子小聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫材料，15 cm× 10 cm×1cm，具有吸水性和透氣性，質(zhì)地柔軟有一定抗張強(qiáng)度。(2)一次性使用負(fù)壓引流材料，有側(cè)孔不易塌陷，一般使用1～2根。（3)傷口愈合膚膠貼（美國(guó)3M公司），20cm×15cm，成分是聚氨酯和丙烯酸，隔絕空氣與水分，透明便于觀察創(chuàng)面，能多次更換。（4）Y型連接器，用以連接引流材料。（5)醫(yī)院中心吸引器，維持-60～-80mmHg。

1.3 方法 切口創(chuàng)面覆蓋VSD，大小形狀根據(jù)切口裁剪，確保與切口充分接觸，必要時(shí)將泡沫邊緣與皮膚縫合固定，粘貼薄膜封閉泡沫及引流管出口，連接電動(dòng)吸引器，泡沫立即塌陷表明封閉良好，設(shè)定負(fù)壓-60～-80mmHg，連續(xù)負(fù)壓吸引7～10日，保持負(fù)壓引流通暢，7日后拆除泡沫和薄膜。引流物常規(guī)送檢病原體檢查和細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 15例患者細(xì)菌培養(yǎng)10例為大腸桿菌，2例為糞鏈球菌，1例為克雷白氏菌，2例為大腸桿菌、變形桿菌混合感染。發(fā)熱患者10例，在切口

VSD后體溫均有明顯下降，2～5天后體溫恢復(fù)正常。引流液3天后變清亮，有3例在引流6天后重新清理創(chuàng)面，去除線結(jié)等異物再次VSD引流，3例引流結(jié)束重新縫合。全組患者VSD后切口脹痛的自覺(jué)癥狀都明顯改善，出院時(shí)切口愈合良好，VSD后7～14天后出院。

*[通信作者]顧劍峰，主任醫(yī)師，E-mail:jscsgjf@sina.cn

2.2 典型病例 男，71歲。腸梗阻腸穿孔、低蛋白血癥、高血壓病，行小腸部分切除術(shù)。術(shù)前全身情況差，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腹腔感染，術(shù)后連續(xù)5天發(fā)熱，出現(xiàn)腹部壓痛。血白細(xì)胞19.2×109/L，CT提示腹腔感染，包裹性積液，打開切口引流出腹腔內(nèi)200mL膿液，有糞臭，后細(xì)菌培養(yǎng)為結(jié)果大腸桿菌，ESBL+。清理腹部切口后根據(jù)切口大小覆蓋創(chuàng)面，確保聚乙烯醇泡沫與切口充分接觸，泡沫邊緣與皮膚縫合固定數(shù)針，粘貼薄膜封閉泡沫及引流管出口，Y形管連接引流管至電動(dòng)吸引器，打開吸引器后泡沫立即塌陷封閉良好，設(shè)定負(fù)壓-26.6kPa。連續(xù)負(fù)壓吸引，吸引期間患者發(fā)熱漸退，腹腔引流管一度引出褐色液體，后引流液轉(zhuǎn)清。每日觀察創(chuàng)面情況，保持負(fù)壓吸引通暢，7日后拆除泡沫和薄膜，見(jiàn)創(chuàng)面愈合良好，無(wú)切口感染發(fā)生。

3 討 論

切口感染是外科手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，本組患者大多為惡性腫瘤、高齡患者和（或）腹腔內(nèi)已有明顯感染，營(yíng)養(yǎng)情況差，合并癥多，免疫功能低下，切口在手術(shù)中更容易受到污染，細(xì)菌侵入切口后大量繁殖，有研究報(bào)道切口感染發(fā)生率更高，甚至達(dá)2倍以上。發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口感染一般需要5～7天，傳統(tǒng)的處理方法是拆除縫線，敞開傷口引流，紗布填塞，每日多次換藥，直至可以再次縫合，一般還需要7～14天或更長(zhǎng)，直至傷口愈合拆線一般還需要7～10天。部分患者需多次手術(shù)，清除異物或切除竇道，徒增患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的精力和時(shí)間，增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。降低切口感染率，及時(shí)快速有效地治療切口感染，尤其是腹腔感染患者的切口感染，VSD是可能的一種理想的選擇。

VSD利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，持續(xù)產(chǎn)生負(fù)壓，清除引流區(qū)的壞死和滲出物，同時(shí)改善局部微循環(huán)，促進(jìn)水腫消退、肉芽生長(zhǎng)和組織愈合。它是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的創(chuàng)面治療技術(shù)，廣泛使用在燒傷、骨科等創(chuàng)面的治療[2]。本組采用VSD達(dá)到以下兩個(gè)目的：(1)將創(chuàng)面內(nèi)的滲血和滲液由負(fù)壓主動(dòng)吸出，消除了細(xì)菌繁殖的場(chǎng)所，改變了厭氧菌的生存條件，抑制多種細(xì)菌生長(zhǎng)，創(chuàng)面通過(guò)生物透性膜與外界隔絕，構(gòu)成了抵御細(xì)菌屏障，阻止了外源性感染的發(fā)生。(2)負(fù)壓封閉擴(kuò)張了毛細(xì)血管口徑，增加了局部血流，加強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的鏈接，促使血管基膜恢復(fù)完整，減少血管通透性，抑制組織水腫。負(fù)壓封閉促進(jìn)了創(chuàng)面的內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖，新生血管的生成，促進(jìn)了肉芽組織的生長(zhǎng)。負(fù)壓封閉促進(jìn)機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶類釋放，創(chuàng)造出纖維蛋白溶解的環(huán)境，纖維蛋白溶解后進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，從而改善創(chuàng)面微環(huán)境，有利于創(chuàng)面愈合。

在臨床使用過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）保持VSD敷料的密閉性是治療的關(guān)鍵，一旦不能封閉創(chuàng)面，引流是達(dá)不到徹底的。需要及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面引流情況。（2）同時(shí)要了解敷料是否干結(jié)，若引流量減少、沖洗液渾濁提示引流不暢，應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗，保持敷料濕潤(rùn)不變硬，引流量恒定、沖洗液清亮，了解有無(wú)線結(jié)等異物排出，筆者認(rèn)為腹腔及切口高危感染者盡量多用單股可吸收縫線，盡量不在腹腔內(nèi)使用抗粘連物品。提醒患者不要折疊、壓迫、牽拉引流管，必要時(shí)更換敷料。（3）腹腔感染患者致病菌來(lái)源于腹腔，主要有大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌和厭氧菌，典型病例所發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌也屬于這些類型，圍手術(shù)應(yīng)使用抗生素，覆蓋上述菌群，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

綜上所述，對(duì)于腹腔感染患者，使用VSD可以改善感染創(chuàng)面的環(huán)境，抑制脂肪液化，預(yù)防和控制切口感染，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。胃腸道手術(shù)后切口感染的高危人群使用VSD預(yù)防感染也是良好手段。

[1]張連陽(yáng).重視負(fù)壓封閉引流在腹部外科中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012,14（5）：389.

[2]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（4）：233.

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1006-2440（2014）04-0379-02