選擇性斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓41例

程 輝，呂強聲，楊開通，高海峰，毛勤生

（1濱?？h人民醫(yī)院普外科，江蘇224500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科）

選擇性斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓41例

程 輝1，呂強聲1，楊開通1，高海峰1，毛勤生2

（1濱?？h人民醫(yī)院普外科，江蘇224500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科）

目的：探討選擇性斷流術(shù)對肝硬化門脈高壓的治療效果。方法：回顧性分析了肝硬化門靜脈高壓57例患者，其中觀察組為選擇性斷流加脾切除術(shù)41例，對照組門-奇斷流加脾切除術(shù)16例。結(jié)果：（1）肝功能減退：觀察組3例（7.3%），對照組6例（37.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）出院隨訪6個月～2年，再出血：觀察組2例（4.9%），對照組4例（25.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（3）少量腹水或中等量腹水：觀察組5例（12.2%），對照組7例（43.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（4）兩組患者術(shù)后白細胞都升高，血小板計數(shù)超過300×109/L 57例，其中42例血小板計數(shù)超過500×109/L，予以肝素、低分子右旋糖酐的治療，2周后逐步恢復(fù)正常。結(jié)論：選擇性斷流術(shù)是在斷流的基礎(chǔ)上保留機體自發(fā)性分流，是治療肝硬化門靜脈高壓的更有效手術(shù)方式。

門靜脈高壓癥；肝硬化；食管靜脈曲張；門-奇靜脈斷流術(shù)；選擇性斷流術(shù)；脾切除

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）在我國大多由肝炎后肝硬化引起的。主要表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進、嘔血、便血、腹水等，其中胃底食管曲張破裂出血為肝硬化最為嚴重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。我院于2008年6月—2013年6月采用選擇性斷流術(shù)治療PHT41例，并與門-奇斷流加脾切除術(shù)16例進行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝硬化門脈高壓57例，男39例，女18例，年齡22～64歲，平均48.4歲。均為乙型肝炎后肝硬化合并脾功能亢進患者，既往有1～3次上消化道出血史。曾有中、少量腹水史16例；2級脾腫大43例，3級脾腫大14例；胃鏡檢查提示中度食管靜脈曲張18例，重度食管靜脈曲張37例；按Child-Pugh對肝功能分級：A級48例，B級9例，均行擇期手術(shù)。根據(jù)對門-奇斷流手術(shù)方法的不同分為兩組：對照組為門-奇斷流加脾切除術(shù)，觀察組為選擇性門-奇斷流（改良Sugiura）加脾切除術(shù)。

1.2 方法（1）對照組16例行門-奇斷流加脾切除術(shù)：脾切除加結(jié)扎切斷上1/3胃段周圍、賁門及其上6cm食管周圍的血管。（2）觀察組41例行選擇性門-奇靜脈斷流（改良Sugiura）加脾切除術(shù)：切除脾臟，離斷胃后血管及左膈下血管，將胃冠狀靜脈進入近半胃級下段食管的穿支血管離斷并使近半胃及下段食管6～8cm完全游離。緊靠胃壁和食管壁操作，向右側(cè)牽拉冠狀靜脈主干、食管旁靜脈叢、迷走神經(jīng)前后干。保留冠狀靜脈主干通向奇靜脈的食管旁曲張靜脈，及迷走神經(jīng)前后干和“鴉爪”支。于胃竇部切開胃前壁3cm，置圓形吻合器，在賁門上3cm予以粗細線結(jié)扎。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕，使釘倉與抵針座合攏，橫斷食管并進行吻合，閉合胃竇部切口。保護脾靜脈和后腹膜的交通支及大網(wǎng)膜和腹膜的側(cè)支，近半胃大小彎漿膜化，左半大網(wǎng)膜包裹左腎周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，采用成組比較的χ2檢驗的確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后2周內(nèi)，觀察組出現(xiàn)肝功能減退3例（7.3%），對照組出現(xiàn)肝功能減退6例（37.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)保肝、利尿、輸注白蛋白等治療康復(fù)出院。出院隨訪6個月～2年，再出血觀察組2例（4.9%）對照組4例（25.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；少量腹水或中等量腹水觀察組5例（12.2%），對照組7例（43.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娪^察組與對照組術(shù)后肝功能異常、再出血、腹水的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后白細胞都升高，血小板計數(shù)超過300×109/L 57例，其中42例血小板計數(shù)超過500×109/L，予以肝素、低分子右旋糖酐的治療，2周后逐步恢復(fù)正常。兩組患者均未出現(xiàn)門靜脈血栓、肝性腦病等。

3 討 論

外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和治療上消化道出血，對于未發(fā)生過出血的患者，絕大多數(shù)意見是不采取手術(shù)治療[1]。對門-體分流術(shù)控制出血的近期和遠期效果都比較滿意，不足之處就是向肝血流減少，嚴重影響肝功能，較易發(fā)生肝性腦病。而賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓的傳統(tǒng)術(shù)式之一[2-3]。對有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張中度以上，無心腦肺腎重要臟器功能不全，肝功能child分級為A級或B級，無活動性肝炎者，擇期行門奇斷流術(shù)能有效預(yù)防和控制出血[4]。選擇性門-奇斷流術(shù)（改良Sugiura）既可以消除食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和治療出血，還可以保持一定的門靜脈壓力，以維持門靜脈血流的肝臟灌注，減少肝性腦病的發(fā)生。侯寶生等[5]認為選擇性門-奇靜脈斷流術(shù)是在斷流的基礎(chǔ)上不增加門靜脈壓力，起到斷流和分流的效果，實驗結(jié)果與本組報道類似。吳志勇等[6]認為選擇性門-奇靜脈斷流術(shù)設(shè)計合理，止血效果良好。另外金立等[7]報道對肝硬化門脈高壓行急診手術(shù)30例中以選擇性門-奇斷流術(shù)效果好。

門-奇斷流術(shù)只離斷了食管下段的外層靜脈，阻斷了食管旁靜脈叢形成的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致門靜脈壓力過度上升，一方面引起肝功能損害，促使腹水產(chǎn)生。另一方面促使食管黏膜下、肌層的血管、上皮內(nèi)血管沒有離斷，隨著血管網(wǎng)的再次開放和新手血管的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致再出血。而選擇性門-奇斷流（改良Sugiura）加脾切除術(shù)不傷及食管旁靜脈叢，保護這些“無害”的曲張靜脈有助于減少術(shù)后門靜脈壓力過度上升，從而減緩曲張血管在“致命”的胃底和食管黏膜下重新出現(xiàn)壓力。還應(yīng)盡可能保留其他與胃底食管下段曲張靜脈無關(guān)的自發(fā)分流，如脾靜脈與后腹膜、臍靜脈、網(wǎng)膜與腹壁等處的交通支。特別是縫合切口應(yīng)避免縫扎臍靜脈及交通支，操作避免大塊分離和結(jié)扎，防止線結(jié)松脫。術(shù)中還應(yīng)將大網(wǎng)膜覆蓋于壁腹膜和腎包膜，以促使形成門靜脈、奇靜脈的側(cè)支循環(huán)[8-9]。

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2014-06-30

1006-2440（2014）04-0394-02