多極射頻消融治療肝癌并發(fā)癥的臨床分析及防治

丁強(qiáng)，殷世武，項廷淼

·臨床研究Clinical research·

多極射頻消融治療肝癌并發(fā)癥的臨床分析及防治

丁強(qiáng)，殷世武，項廷淼

目的總結(jié)多極射頻消融術(shù)治療肝癌并發(fā)癥發(fā)生的原因及其防治對策。方法對106例肝癌患者共進(jìn)行多極射頻組織治療238例次，通過臨床觀察，分析肝癌多極射頻消融術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因，以及并發(fā)癥的處理。結(jié)果106例患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥是發(fā)熱、疼痛及惡心嘔吐，嚴(yán)重并發(fā)癥如心血管意外、血氣胸、出血共發(fā)生3例，死亡1例。結(jié)論雖然多極射頻消融術(shù)治療中晚期肝癌療效確切，但任何并發(fā)癥均可能發(fā)生，理解及規(guī)范操作技術(shù)能夠預(yù)防及合理處理并發(fā)癥。

射頻消融；肝癌；并發(fā)癥；臨床分析

經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）作為治療中晚期肝癌的首選治療方法已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者的廣泛共識［1-2］，但一次TACE治療后，腫瘤僅30%～50%的面積壞死，因此多極射頻消融術(shù)（multipolar radiofrequency ablation，MRFA）成為又一治療肝癌的有效途徑，采用TACE聯(lián)合MRFA已經(jīng)成為治療肝癌的有效方法之一［3］，但由于行MRFA治療后，可能給肝臟帶來更大的損傷，導(dǎo)致一些并發(fā)癥，嚴(yán)重的可能危及患者生命，因此，充分認(rèn)識、預(yù)防及治療并發(fā)癥具有重要的臨床意義。本研究回顧性總結(jié)我科行MRFA治療并發(fā)癥的原因及防治，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2009年3月—2013年3月因各種原因不能行手術(shù)治療或者不愿接受手術(shù)治療的肝癌患者106例。其中男76例，女30例，年齡18～83歲，平均年齡58歲。根據(jù)臨床病史，超聲、增強(qiáng)CT、甲胎蛋白（AFP）檢測、MRI檢查，診斷符合2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。106例患者腫瘤病灶共計128個，腫瘤直徑＜5 cm者43例，直徑5 cm～10 cm者69例，直徑＞10 cm者16例。肝功能分級Child-Pugh A級84例，B級22例。106例患者共行MRFA治療238例次。采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分，106例患者均為0～2分。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查，血、尿、糞常規(guī)，血液生化、凝血、免疫、腫瘤標(biāo)記物，X線胸片、心電圖等檢查，術(shù)前常規(guī)禁食12 h。

1.2.2 經(jīng)B超或者CT引導(dǎo)下行MRFA射頻治療儀使用上海邁德醫(yī)科科技有限公司S-1500型。術(shù)前常規(guī)使用氟比洛芬酯100 mg及芬太尼0.05 mg靜脈推注止痛。穿刺點使用2%利多卡因局部麻醉，使用多極射頻針穿刺進(jìn)入腫瘤中心部位，打開傘狀電極，連接射頻儀，進(jìn)行射頻消融（RFA）治療。如腫瘤較大，可進(jìn)行多點及多次RFA治療。消融完畢后，行多點針道射頻止血。拔出射頻針后，局部按壓5min，行B超或者CT檢查檢測治療效果。

2 結(jié)果

多極射頻治療主要并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計如下。

2.1 發(fā)熱

最常見的并發(fā)癥。本組106例病例共出現(xiàn)發(fā)熱99例，發(fā)生率93.4%，極少數(shù)出現(xiàn)高熱，體溫39.0℃以上，多采用溫水擦浴及多飲水后體溫降低。

2.2 疼痛

發(fā)生率71.7%（76/106），MRFA后患者會有短暫性的右上腹不適，隱痛，采用疼痛視覺評分（VAS評分）多在6分以下，疼痛多能忍受。

2.3 惡心嘔吐

發(fā)生率58.5%（62/106），MRFA治療后早期出現(xiàn)，一般在術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)，輕者表現(xiàn)為反酸和干嘔，重者患者表現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物可為胃內(nèi)容物、膽汁、甚至十二指腸內(nèi)容物。

2.4 肝臟損害

發(fā)生率3.8%（4/106），MRFA穿刺及射頻治療損傷正常肝組織，引起肝功能損害，主要表現(xiàn)在丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，但均未超過100 u/L。多發(fā)生在1周內(nèi)，經(jīng)谷胱甘肽的藥物保肝治療2周后慢慢恢復(fù)。

2.5 出血

發(fā)生率0.94%（1/106），治療后燒灼針道不完全引起，敷料上有血液輕度滲出，出血量約5 ml，經(jīng)靜脈滴注去氨加壓素及局部按壓等保守治療后未再出血。

2.6 心血管意外

發(fā)生率0.94%（1/106），死亡。由于膽心反射引起心率下降，靜脈推注阿托品無效引起。

2.7 血氣胸

發(fā)生1例0.94%（1/106），腫瘤位置位于膈頂，穿刺時經(jīng)過肋膈角引起，右側(cè)胸腔有少量胸腔積液。2.8電極板皮膚灼傷

發(fā)生1例0.94%（1/106），為淺Ⅱ度灼傷，由于患者大汗淋漓，電極板與皮膚接觸不良引起。燒傷處使用1∶1 000苯扎溴銨清洗后，內(nèi)層使用凡士林，外層使用無菌紗布包扎。

3 討論

多極射頻治療是近年來新興起的介入治療方法之一，其治療已經(jīng)從甲狀腺癌，肺癌等領(lǐng)域發(fā)展到肝癌［4］，主要通過電極針發(fā)出高頻射頻波，引起組織內(nèi)的離子振動機(jī)摩擦，產(chǎn)生局部高溫，溫度可達(dá)60～120℃［5］。作為一種侵襲性治療方法，其并發(fā)癥多與穿刺直接損傷、治療過程中的高溫引起肝臟損傷、以及治療后腫瘤壞死所引起的反應(yīng)［6］。對于直徑小于3 cm的腫瘤，采用RFA治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效確切，效果優(yōu)于外科手術(shù)切除術(shù)［7-8］。單純肝內(nèi)腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶患者行MRFA治療5年生存率可達(dá)48.0%，AFP水平、肝功能較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)［9］，即使肝功能儲備較差，仍可以使用MRFA進(jìn)行治療［10］。隨著射頻治療儀器性能的改善，最新一代的電極針多為復(fù)合電極針，如集束冷凝電極針、雙極鹽水增強(qiáng)電極針等。消融的體積由原來的約1 cm3擴(kuò)大到（149.50±36.24）cm3，消融的面積大大增加［11］。

有文獻(xiàn)報道，行MRFA治療中晚期肝癌的病死率為0.038%［12］，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率3.54%。本組106例中，有以下并發(fā)癥：出汗、發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、電極板皮膚灼傷，嚴(yán)重并發(fā)癥如：出血、心血管意外、血氣胸、肝功能損害等。

①發(fā)熱：患者在接受RFA治療時出現(xiàn)大汗淋漓，自覺發(fā)熱，但此時因RFA治療時產(chǎn)生的熱量隨血流及汗液帶走，患者體溫并不升高，一般在術(shù)后當(dāng)晚或第1、2天開始出現(xiàn)發(fā)熱，呈低熱，多數(shù)在38.5℃以下，一般不需要特殊處理［13］。②疼痛：多極射頻治療時患者可主訴有肝區(qū)疼痛，特別靠近肝包膜的腫瘤病灶，RFA時刺激肝包膜，因此對于位于邊緣性的肝腫瘤尤其需要在術(shù)前使用止痛藥。術(shù)后出現(xiàn)的肝區(qū)隱痛或者脹痛，一般可耐受，必要時可使用鎮(zhèn)痛藥物。③惡心嘔吐：多由于肝臟局部壞死后物質(zhì)吸收，肝功能一過性損害引起，因此術(shù)后禁食6～8 h仍是必要的，術(shù)后可使用昂丹司瓊、甲氧氯普胺等鎮(zhèn)吐，泮托拉唑等抑酸保護(hù)胃黏膜。④電極板損傷：由于RFA時患者出現(xiàn)大汗，引起電極板與皮膚出接觸不良，局部皮膚燙傷，程度一般在淺Ⅱ度，一般可避免。⑤出血：一般是在手術(shù)時及術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肝臟包膜及實質(zhì)撕裂出血、針道出血、腫瘤破裂等［14］，發(fā)生率為0.46%～1.6%，病死率約為0.05%～0.09%。原因有：穿刺時肝臟移動，引起肝包膜撕裂傷；肝癌患者凝血功能障礙也是引起術(shù)中及術(shù)后出血的原因；本組病例出現(xiàn)的1例出血病例因針道未充分燒灼引起。⑥心血管意外：刺激膽囊或者膽道后引起心率減慢，出現(xiàn)膽心反射，導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生。⑦血氣胸：行MRFA治療形成血氣胸并不少見，主要是由于穿刺時沒有避開肋膈角，穿刺針進(jìn)入胸腔或者肺部引起，因此射頻治療時應(yīng)仔細(xì)觀察，避免穿刺針進(jìn)入胸腔。⑧肝功能損害。因此在MRFA治療肝癌時，特別是小肝癌，電極針必須完全打開，以免引起腫瘤周圍正常肝臟組織的肝細(xì)胞壞死，肝功能損傷。

肝臟腫瘤的多極射頻治療的并發(fā)癥重點在于預(yù)防，術(shù)前應(yīng)充分評估患者的一般情況，心肺功能及凝血功能，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時有效處理，隨著多極射頻治療的廣泛開展，B超或者CT對于病灶定位的準(zhǔn)確性的提高，經(jīng)驗的積累，以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的合理處理，嚴(yán)重并發(fā)癥逐步減少，提高多極射頻治療中晚期肝癌的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16：929-946.

［2］Alsowmely AM，Hodgson HJ.Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma［J］.Aliment Pharmacol Ther，2002，16：1-15.

［3］姚紅響，陳根生，諸葛英，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)射頻消融序貫治療中小肝癌的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：301-304.

［4］Baek JH，Lee JH，Sung JY，et al.Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation：a multicenter study［J］.Radiology，2012，262：335-342.

［5］李建軍，鄭加生，崔雄偉，等.肝腫瘤CT引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融術(shù)后膽道并發(fā)癥防治［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：984-987.

［6］劉宏，趙馥，劉麗，等.腫瘤射頻消融治療的相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防［J］.癌癥進(jìn)展，2008，6：429-431.

［7］馮軍.腫塊消融術(shù)與外科手術(shù)治療早期肝癌效果的比較［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10：107，109.

［8］Kim JW，Shin SS，Kim JK，et al.Radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization for the treatment of single hepatocellular carcinoma of 2 to 5 cm in diameter：comparison with surgical resection［J］.Korean J Radiol，2013，14：626-635.

［9］Lee DH，Lee JM，Lee JY，et al.Radiofrequency ablation for intrahepatic recurrent hepatocellular carcinoma：Long-Term results and prognostic factors in 168 patients with cirrhosis［J］. Cardiovasc Intervent Radiol，2013：［epub ahead of print］.

［10］Nishikawa H，Kimura T，Kita R，et al.Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma［J］.Int JHyperthermia，2013，29：558-568.

［11］Burdío F，Güemes A，Burdío JM，et al.Bipolar saline-enhanced electrode for radiofrequency ablation：results of experimental study of in vivo porcine liver［J］.Radiology，2003，229：447-456.

［12］Koda M，Murawaki Y，Hirooka Y，et al.Complications of radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in a multicenter study：An analysis of 16 346 treated nodules in 13 283 patients［J］.Hepatol Res，2012，42：1058-1064.

［13］馬慶久，王青，魯建國，等.射頻消融治療肝腫瘤并發(fā)癥的原因分析及其防治［J］.肝膽外科雜志，2003，11：250-252.

［14］朱玉峰，趙衛(wèi).射頻消融治療肝腫瘤并發(fā)癥的分析及防治［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16：76-77.

Com p lications of multipolar radiofrequency ablation in the treatmen t of advanced liver cancer：

clinical analysis and prevention

DING Qiang，YIN Shi-wu，XIANG Ting-miao.Department of Vascular

Intervention，the Affiliated Hefei Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province 230012，China

YIN Shi-wu，E-mail：yinshiwu@126.com.cn

ObjectiveTo summarize the causesof the complications related tomultipolar radiofrequency ablation treatment for liver cancers，and to discuss the prevention countermeasure.MethodsA total of 106 cases with hepatocellular carcinoma were enrolled in this study.Multipolar radiofrequency ablation treatment（238 times in total）was carried out for these patients.Through clinical observation，the causes of comp lications produced by multipolar radiofrequency ablation were analyzed.ResultsThe most common postoperative complications were fever，pain，nausea and vomiting.Severe complications included cardiovascular accident，pneumothorax and bleeding，which occurred in 3 cases with one death.ConclusionAlthough the treatmentof advanced liver cancerwithmultipolar radiofrequency ablation has been proven to be an effective method，various complications may occur.A full understanding of these complications and standardized manipulation technique will help prevent the occurrence of the complications and manage them aswell once they occur.（J Intervent Radiol，2014，23：343-345）

radiofrequency ablation；hepatocellular carcinoma；complication；clinical analysis

R735.7

B

1008-794X（2014）-04-0343-03

2013-08-28）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.018

230012合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入血管，疼痛科

殷世武E-mail：yinshiwu@126.com.cn