基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的問題與對策

陳 長

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是守護(hù)群眾身體健康的第一道防線，對于緩解群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮著關(guān)鍵作用。切實解決當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的問題，進(jìn)一步推動其健康發(fā)展，具有非常重要的現(xiàn)實意義。按照國家有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會自2013 年3 月起開展為期1 年的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作，體現(xiàn)了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和發(fā)展的高度重視。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作概況

狹義上講，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、診所及門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計，2013 年6 月～8 月?lián)P州市在全市范圍內(nèi)開展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓暨集中校驗工作，并于7 月組織市衛(wèi)生監(jiān)督所、市直三級醫(yī)院10 多名專家分兩個組，對市直基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了專項檢查。檢查采用聽取匯報、個人座談、查閱資料、現(xiàn)場查看等方式，重點檢查了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況、依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度落實、院內(nèi)感染控制等情況?，F(xiàn)場共檢查了135 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，抽查門診病歷600 份，住院病歷100 份，處方1 000 多張，抽查醫(yī)護(hù)人員技能操作200 余人次，核查從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)400 人次。針對存在問題，揚(yáng)州市衛(wèi)生局向相關(guān)機(jī)構(gòu)下發(fā)整改通知書100 余份，要求各有關(guān)機(jī)構(gòu)及時整改，并限期上報整改結(jié)果。揚(yáng)州市衛(wèi)生局結(jié)合整改結(jié)果暫緩校驗機(jī)構(gòu)9 家，注銷機(jī)構(gòu)6 家，停業(yè)4 家。揚(yáng)州市所轄各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局也開展了扎實有效的清理整頓活動。據(jù)統(tǒng)計，全市共出動執(zhí)法人員1 175 人次、車輛476 車次，組織復(fù)核清理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 797 家，完成信息復(fù)核1 666 家，注銷51 家，立案查處66 家，行政警告45 家，實施不良行為記分109 家，罰款20.35 萬元，注銷診療科目19 個，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員828 人次，進(jìn)一步維護(hù)了醫(yī)療市場正常秩序。

1.1 衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 2006年至2010 年期間原衛(wèi)生部下發(fā)了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)》、《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗管理辦法(試行)》，省衛(wèi)生廳下發(fā)了《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗現(xiàn)場審查管理辦法(試行)》對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出了新的更高的要求。揚(yáng)州市以醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、不良行為記分為抓手，切實加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，特別是自2010 年以來，創(chuàng)新模式，采取日常監(jiān)管與集中現(xiàn)場校驗的模式將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作納入有章可循、規(guī)范管理的軌道。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局也按照部省兩級管理最新的要求，對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行梳理，對其執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行全面考核，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高行政管理效率和執(zhí)法水平。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實落實管理要求 各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分重視基礎(chǔ)管理和內(nèi)涵質(zhì)量的提升。在揚(yáng)州市衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于開展2013 年度基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓暨集中校驗工作的通知》后迅速行動，對照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓和校驗工作有關(guān)要求，認(rèn)真開展自查自評工作，上報自查工作報告、從業(yè)人員基本情況表、人員資質(zhì)證書等材料。同時能按照相關(guān)管理要求，從基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況、依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施落實情況等方面著手，查找薄弱環(huán)節(jié)，切實落實改進(jìn)措施，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對集中整頓現(xiàn)場檢查后專家組提出的意見建議，進(jìn)一步深入分析，認(rèn)真梳理，及時落實整改措施，并及時上報整改結(jié)果，做到知不足、找差距、快整改、有反饋，保證了集中整頓工作達(dá)到預(yù)期效果。

2 存在的突出問題

2.1 基本條件與基本標(biāo)準(zhǔn)存在差距 部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺少投入，招不到人、養(yǎng)不起人、留不住人，科室設(shè)置、人員配備不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)》、《鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)》等(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)要求。一是部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面積狹小，未按規(guī)范設(shè)置門診處置室、治療室;二是人員配備未達(dá)到相應(yīng)的《標(biāo)準(zhǔn)》，必設(shè)科室如醫(yī)學(xué)影像科、急診科等無注冊人員;三是設(shè)備配備未達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》要求，重點科室功能布局不合理。有近40%的被查單位必備的急救設(shè)備、藥品配備不全，近50%的被查單位手衛(wèi)生設(shè)施不完善或不規(guī)范;部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗科、消毒供應(yīng)室流程布局不合理，污染區(qū)、無菌區(qū)混設(shè)，存在明顯安全隱患。

2.2 依法執(zhí)業(yè)意識淡薄 違規(guī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重 檢查中發(fā)現(xiàn)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)務(wù)人員由于學(xué)歷水平低、依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，主要表現(xiàn)為:一是實際開展診療項目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記項目不符，存在超范圍診療行為。如未經(jīng)核準(zhǔn)開展支原體、衣原體檢測等性病相關(guān)診療活動。二是無執(zhí)業(yè)人員的診療科目不及時辦理變更注冊手續(xù)。三是極個別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)漠視醫(yī)政管理法規(guī)，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、采取雇傭“醫(yī)托”等不正當(dāng)競爭手段招徠患者。揚(yáng)州市衛(wèi)生局已對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予暫緩校驗3 個月的處理。四是部分醫(yī)護(hù)人員未及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊手續(xù)已上崗執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象依然存在，如個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)下設(shè)的門診部、診所部分醫(yī)護(hù)人員未注冊在本機(jī)構(gòu)，而是注冊在總部或未經(jīng)許可多地點執(zhí)業(yè);部分醫(yī)護(hù)人員開展超范圍診療活動。如內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展中醫(yī)科診療活動，護(hù)士獨自開展碎石診療活動。五是越級開展高級別手術(shù)的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。根據(jù)2012 年8 月原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)要求，一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點開展一級手術(shù)。一級甲等醫(yī)院經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案可以開展二級手術(shù)。根據(jù)《辦法》及2013 年省衛(wèi)生廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力的意見》，截止目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未開展二級手術(shù)資質(zhì)的申報工作。而檢查中一級醫(yī)院幾乎都違規(guī)開展二、三級手術(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍違規(guī)開展膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等等。據(jù)不完全統(tǒng)計，全市一級醫(yī)院違規(guī)手術(shù)量占其手術(shù)總量比例達(dá)20%以上，問題較為嚴(yán)重。究其原因較為復(fù)雜，如當(dāng)?shù)卣冃Э己藢?dǎo)向、醫(yī)院生存發(fā)展需要等等。而約30%左右的門診部、診所等其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因利益驅(qū)使違規(guī)開展痔瘡切除術(shù)、腋臭切除術(shù)等。

2.3 核心制度執(zhí)行不嚴(yán) 醫(yī)療質(zhì)量安全存在隱患由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員學(xué)歷普遍偏低、年齡偏大、知識老化、核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，醫(yī)療質(zhì)量安全難以保證，主要表現(xiàn)為一是部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理不符合相關(guān)規(guī)定，存在安全隱患。如某門診部消毒供應(yīng)室流程不合理，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)混設(shè);醫(yī)療廢物收集袋無標(biāo)識，暫存地不符合規(guī)范要求;細(xì)菌培養(yǎng)皿、血標(biāo)本未經(jīng)處理直接交由處置公司;手術(shù)包潮濕，無監(jiān)測，包布破損;有為數(shù)不少的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境臟亂差，洗手池污染、器皿不清潔、紫外線燈外觀污染;碘酒、酒精瓶無消毒日期標(biāo)識，瓶蓋破損，分裝消毒液無啟用和失效時間標(biāo)識，未定期監(jiān)測紫外線消毒強(qiáng)度等等。二是醫(yī)療質(zhì)量安全保障措施落實不到位。少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，未嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》等，如書寫急診病歷無接診時間、無醫(yī)師簽名;處方無臨床診斷;越級使用抗菌藥物，濫用激素等等。三是部分醫(yī)護(hù)人員未能全面掌握急救基本知識與技能，應(yīng)對突發(fā)情況處置能力較低，無法有力保障群眾就醫(yī)安全。檢查中有近40%的醫(yī)護(hù)人員未能全面掌握急救知識與技能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急救知識技能的培訓(xùn)缺少有效的手段。

2.4 醫(yī)政管理力量薄弱監(jiān)督執(zhí)法尚存死角 檢查發(fā)現(xiàn)，各地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制還很不健全，薄弱的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力和滯后的制度措施還不能適應(yīng)醫(yī)療市場的需要。

3 對策建議

3.1 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)和人才培養(yǎng) 一是建立政府投入的長效機(jī)制和增長機(jī)制，統(tǒng)籌各級財政投入，科學(xué)規(guī)劃，合理布局，進(jìn)一步規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員配備和設(shè)備配置，配齊必備科室、必要人員和必需的急救設(shè)備藥品，滿足群眾就醫(yī)需求;二是加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作，落實招聘或定向培養(yǎng)基層醫(yī)療技術(shù)人員的系列政策，提高基層人才待遇，形成待遇優(yōu)厚、有發(fā)展空間的用人環(huán)境;三是開展繼續(xù)教育培訓(xùn)。建立健全全科或?qū)？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)制度，實施重點人才培養(yǎng)項目，有計劃有重點地對管理和技術(shù)骨干進(jìn)行選拔培養(yǎng)。四是積極鼓勵城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和專業(yè)技術(shù)人員到基層掛職、任職，多措并舉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊伍水平。

3.2 切實加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管執(zhí)法和行政指導(dǎo) 一是衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)執(zhí)業(yè)警示記分管理工作，采用專項督查、定期與不定期抽查相結(jié)合等多種方式，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查;要全面推進(jìn)不良行為記分管理制度，建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理和不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案;二是衛(wèi)生行政部門要將不良執(zhí)業(yè)行為記錄、評分情況作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗的重要依據(jù)，強(qiáng)化動態(tài)管理;三是衛(wèi)生行政部門和監(jiān)督機(jī)構(gòu)要密切協(xié)作，積極行動，進(jìn)一步加大對醫(yī)療服務(wù)市場的執(zhí)法力度，對超范圍診療、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、越級手術(shù)、違規(guī)請會診等違法違規(guī)行為要依法打擊;同時切實加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等情況開展經(jīng)常性檢查。四是要加強(qiáng)對衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員的培訓(xùn)工作，提高監(jiān)督執(zhí)法水平。同時要定期組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員參加相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高依法執(zhí)業(yè)、守法經(jīng)營的意識和各項工作水平，達(dá)到管理者懂法、用法，醫(yī)務(wù)工作者知法、守法的目標(biāo)。

3.3 認(rèn)真落實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的各項要求 依法執(zhí)業(yè)和內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立足之本，這是用血的教訓(xùn)換來的經(jīng)驗總結(jié)。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實衛(wèi)生行政部門各項要求，對照《2013 年江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實施方案》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及其配套文件、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律、法規(guī)的有關(guān)要求，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況、依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施落實情況等方面著手，進(jìn)一步查找不足環(huán)節(jié)，認(rèn)真梳理，深入分析，切實落實改進(jìn)措施，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)和內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，努力保障群眾就醫(yī)質(zhì)量和安全。