探索慢病補(bǔ)償與防治相結(jié)合管理模式建立參合農(nóng)民與服務(wù)機(jī)構(gòu)共贏機(jī)制△

夏迎秋 凌 濤 顧永祥 趙子予 高 峰

慢性病不僅影響到患者生活質(zhì)量，而且造成患者個(gè)人、家庭以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)日益增加的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和支出。為了積極探索慢病補(bǔ)償與慢病防治工作相結(jié)合的管理模式，省衛(wèi)生廳衛(wèi)11 項(xiàng)目辦2012 年提出了:“指導(dǎo)項(xiàng)目縣建立慢病補(bǔ)償與慢病防治相結(jié)合的管理機(jī)制”的創(chuàng)新計(jì)劃。通過對(duì)高郵以往做法的總結(jié)，去年我們?cè)诟哙]、姜堰、海門、溧陽(yáng)等4 個(gè)縣進(jìn)行相關(guān)工作試點(diǎn)。通過這一項(xiàng)目活動(dòng)，初步形成了新農(nóng)合慢病補(bǔ)償、門診總額與基本公共衛(wèi)生慢病管理相結(jié)合的方式與方案，達(dá)到了3 個(gè)效果:提高了慢病診斷符合率;提高了慢病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn);提升了慢病干預(yù)管理水平。初步實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民受益水平提高、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷水平明顯提升的效果。

1 主要做法

1.1 進(jìn)行項(xiàng)目基線調(diào)查 各項(xiàng)目縣對(duì)18 歲及以上常駐人口進(jìn)行抽樣調(diào)查，每個(gè)行政村調(diào)查50 人，設(shè)立監(jiān)測(cè)點(diǎn)10 個(gè)，共調(diào)查600 人。主要采取詢問調(diào)查(問卷調(diào)查)、體格檢查(必查血壓、血糖)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。如姜堰市查出了居民18 歲及以上高血壓患者率24.5%。18 歲及以上居民高血壓知曉率60.8%，治療率80.27%，血壓檢測(cè)率31.97%。查出了18 歲及以上居民糖尿病患病率8.4%，血糖異常13.5%，18 歲及以上居民糖尿病知曉率36.1%，治療率92.5%，血糖檢測(cè)率34.7%。通過基線調(diào)查，了解了高血壓、糖尿病、精神病等慢病患者基本情況，為補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償辦法等相關(guān)政策制定提供了數(shù)據(jù)支撐，高血壓、糖尿病治療率及控制率調(diào)查數(shù)據(jù)，也可對(duì)開展慢病管理的針對(duì)性提供了幫助。

1.2 確定慢病病種、診斷標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 各項(xiàng)目縣明確慢性病確診標(biāo)準(zhǔn):新農(nóng)合參加人患有符合醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性疾病;所患慢性病影響病人的生活質(zhì)量和生產(chǎn)生活，需長(zhǎng)期口服藥物以緩解癥狀或保持病情穩(wěn)定;日常規(guī)范用藥可以控制病情，無需住院治療。在病種診斷標(biāo)準(zhǔn)確定后，在調(diào)研基礎(chǔ)上出臺(tái)相關(guān)慢病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)文件。

在選擇病種方面，高郵市確定了高血壓和精神病;姜堰、溧陽(yáng)市確定了高血壓和糖尿病;海門市確定了高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤(惡性腫瘤海門屬高發(fā)地區(qū))。各項(xiàng)目縣都制定了相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)。病種的診斷基本由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初診，縣醫(yī)院確診。

1.3 建立慢病防治網(wǎng)絡(luò) 各項(xiàng)目縣都充分利用縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)開展慢病防治工作。高郵市在一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立高血壓、精神病防治門診，明確專人負(fù)責(zé)，實(shí)行歸口管理。主要負(fù)責(zé)篩選確診高血壓患者，并落實(shí)專(兼)職精防醫(yī)生、加強(qiáng)村衛(wèi)生室精神病防治工作。市精神病防治院負(fù)責(zé)全市精神病疑似病人確診、防治、康復(fù)指導(dǎo)工作。建立健全了高血壓、精神病患者“雙向轉(zhuǎn)診”工作制度。高血壓、精神病確診機(jī)構(gòu)及時(shí)將患者信息反饋給患者居住地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由村衛(wèi)生室做好高血壓、精神病患者等級(jí)、建檔、隨訪、服藥等工作;同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)向上轉(zhuǎn)診高血壓危重病例，動(dòng)員精神病患者及早就醫(yī)，按要求主動(dòng)匯總上報(bào)相關(guān)信息，提高規(guī)范化管理水平。溧陽(yáng)市充分發(fā)揮市疾控中心的作用，要求疾控中心協(xié)助制定防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

1.4 建立慢病健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì) 各項(xiàng)目縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建了由臨床、預(yù)防保健、護(hù)理等醫(yī)技人員的健康管理團(tuán)隊(duì)，推行家庭醫(yī)生制度。積極開展以上門巡診、隨訪管理、健康宣傳等為主要內(nèi)容的高血壓、精神病管理工作，按要求建立居民健康檔案。溧陽(yáng)市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)了高血壓、糖尿病?？崎T診，建立了高血壓、糖尿病專病醫(yī)生，同時(shí)對(duì)他們進(jìn)行了相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)防的專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)施了高血壓、糖尿病病人規(guī)范化治療和規(guī)范化管理。

1.5 建立費(fèi)用補(bǔ)償和防治結(jié)合工作機(jī)制 一是強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)，做好相關(guān)慢病服務(wù)工作，根據(jù)考核得分高低相應(yīng)增減補(bǔ)助資金。二是提升醫(yī)療保障水平，將高血壓、糖尿病參合患者門診費(fèi)用全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，并且按住院補(bǔ)償執(zhí)行。三是實(shí)行門診統(tǒng)籌基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金相結(jié)合、相互促進(jìn)的考核撥付辦法。四是積極開展體檢工作，對(duì)高血壓、糖尿病、精神病專門設(shè)計(jì)項(xiàng)目，及時(shí)提供體檢資金。五是實(shí)行慢病補(bǔ)償公示制度和舉報(bào)投訴查處制。

2 取得成效

2.1 提高了慢病診治水平 由于各項(xiàng)目縣都將這一試點(diǎn)工作列入衛(wèi)11 項(xiàng)目跨領(lǐng)域活動(dòng)，因此對(duì)選擇的慢病都擬定了診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)規(guī)范慢性病診斷和治療起到了重要作用。

2.2 提高了慢病補(bǔ)償水平 各項(xiàng)目縣對(duì)選擇的慢性病提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，一般報(bào)銷比例都參照住院補(bǔ)償比例，高郵市對(duì)基藥范圍內(nèi)的藥品實(shí)際補(bǔ)償比例提高到75%，從而降低了參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.3 提高了慢病管理水平 過去，無論在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，臨床醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生各干各的，互相較難配合，臨床醫(yī)生對(duì)高血壓、糖尿病人一般只是診斷和開藥，公衛(wèi)醫(yī)生只做些一般傳染病預(yù)防工作?，F(xiàn)在有了慢病專科和慢病專病醫(yī)生，防治工作結(jié)合很緊密。據(jù)溧陽(yáng)市統(tǒng)計(jì)，2012 年1-10 月規(guī)范管理的高血壓病人62 729 人，規(guī)范管理率98.21%，控制率達(dá)51.2%;規(guī)范管理糖尿病人14 751人，規(guī)范管理率98.7%，控制率達(dá)52.31%，與往年相比明顯提高。

2.4 減輕了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付壓力無論從理論上看或是相關(guān)慢病實(shí)際門診就診費(fèi)用及住院費(fèi)用比較情況看，防治結(jié)合慢病綜合管理應(yīng)是十分經(jīng)濟(jì)的。

3 幾點(diǎn)思考

探索慢病補(bǔ)償與慢病防治相結(jié)合的管理模式，是一項(xiàng)意義十分重大的工作，也是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。目前，各項(xiàng)目縣只是在起步階段，我們也覺得還需要做很多工作，如:動(dòng)態(tài)觀察實(shí)施情況、分析實(shí)施前后農(nóng)民負(fù)擔(dān)情況、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付變化情況、患者病情控制情況、發(fā)病率變化情況等等。要把這一管理模式做的實(shí)在有效，當(dāng)前還要做好以下工作。

3.1 需要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 綜合慢病防治涉及各部門、多方利益，情況復(fù)雜，需要專項(xiàng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)配合才能有效推進(jìn)。因此，縣和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要建立慢病管理工作組織，要精心組織，狠抓落實(shí)，明確責(zé)任分工。

3.2 需要加強(qiáng)相關(guān)疾病宣傳和培訓(xùn) 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用黑板報(bào)、櫥窗、宣傳折頁(yè)、健康處方宣傳慢病防治知識(shí)，要通過舉辦健康知識(shí)講座，講解相關(guān)慢病的防治措施，提高農(nóng)村居民自我保健意識(shí)，促進(jìn)健康飲食習(xí)慣和生活方式的形成，降低相關(guān)疾病發(fā)病率。

3.3 需要加強(qiáng)制度管理 各衛(wèi)生院要組織職工及鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)慢性病補(bǔ)償與管理的相關(guān)規(guī)定，掌握慢性病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、慢性病規(guī)范管理和規(guī)范治療的要求，建章立制，切實(shí)做好慢性病補(bǔ)償、補(bǔ)償公示和慢性病防治工作。

3.4 需要加強(qiáng)督導(dǎo)考核 縣衛(wèi)生局、縣合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要齊心協(xié)力、密切配合?？h衛(wèi)生局要完善績(jī)效考核辦法，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的督查指導(dǎo)，促進(jìn)高血壓、糖尿病和精神病患者規(guī)范化管理水平的提高;縣合管辦要健全高血壓、糖尿病、精神病門診補(bǔ)償工作機(jī)制，加強(qiáng)高血壓、糖尿病、精神病患者費(fèi)用補(bǔ)償政策落實(shí)情況的監(jiān)管，提高慢性病患者保障水平;各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施要求，建立高血壓、糖尿病、精神病管理機(jī)制，健全工作制度，落實(shí)工作責(zé)任，做好對(duì)村衛(wèi)生室的考核工作。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的考核結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和新農(nóng)合基金分配指標(biāo)直接掛鉤，納入年終績(jī)效考核內(nèi)容，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。