脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)后并發(fā)胃瘺一例的護(hù)理體會

朱利君，張桂敏，李 順，劉 芳

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 放射科，上海200438；2.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科）

脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)是治療門脈高壓癥并發(fā)中重度食道胃底靜脈曲張的重要術(shù)式［1］，其術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)35.7%～42.3%［2－3］。而胃瘺是門奇靜脈斷流術(shù)后較為少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床治療較復(fù)雜，重者需二次手術(shù)治療，如不及時(shí)處理，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至致死。如果臨床護(hù)理中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀，并結(jié)合臨床檢查及早確診，多數(shù)患者可經(jīng)保守治療痊愈［4］。我院于2012年收治一例門奇靜脈斷流術(shù)后并發(fā)胃瘺患者，經(jīng)過2個多月的治療與護(hù)理，患者順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，47歲，2012年11月1日以“原發(fā)性肝癌（右），門靜脈高壓，食道靜脈重度曲張”收入院。既往無上消化道出血病史。術(shù)前經(jīng)B超、胃鏡檢查提示脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈重度曲張。肝功Child分級為A級。血常規(guī)：WBC 4.41×1012／L，HGB 125g／L，PLT 56×109／L。于2012年11月5日在全身麻醉下行“右肝腫瘤切除＋膽囊切除＋脾切除＋門奇靜脈斷流術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后給予保肝、抑酸、消炎治療。術(shù)后第4天腸蠕動恢復(fù)，予以拔除胃管。術(shù)后第5天恢復(fù)流質(zhì)飲食，第6天腹腔雙套管內(nèi)引出殘?jiān)八嵝曰鞚嵋后w，體溫升高（最高為39℃）?？诜喖姿{(lán)4ml后，腹腔雙套管引流液呈藍(lán)色。術(shù)后第7天行消化道碘水造影，確診為近賁門部胃瘺。

1.2 治療方法 患者禁食水，靜脈營養(yǎng)，放置胃管持續(xù)胃腸減壓，腹腔雙套管負(fù)壓吸引＋沖洗。雙套管引流液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果為嗜麥芽窄食單細(xì)胞，應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉＋奧硝唑氯化鈉控制感染。術(shù)后第12天，成功放置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 結(jié)果 經(jīng)上述治療后，患者腹腔引流液量減少，第58天引流液呈水樣，次日口服亞甲藍(lán)后雙套管未引流出藍(lán)色液體，復(fù)查B超和上消化道碘水造影顯示損傷胃壁完全閉合。體溫持續(xù)正常數(shù)日，第60天拔除胃管，改流質(zhì)飲食，無殘?jiān)噪p套管內(nèi)引出。第65、66天分別拔除腹腔引流管和空腸營養(yǎng)管，半流質(zhì)進(jìn)食后無不適，入院72d后順利出院。隨訪半年，患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)無異常，精神狀態(tài)較好，生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。

2 討論

脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)并發(fā)胃瘺的可能原因?yàn)椋?］：（1）離斷胃底、食管下段血管時(shí)損傷食管或胃底壁層，即手術(shù)直接損傷。一般發(fā)生時(shí)間較早，往往術(shù)后第2天即有大量酸性液體自腹腔雙套管引流出［5］。（2）斷流術(shù)中過度剝離引起食管及胃壁缺血，以及迷走神經(jīng)干的離斷造成幽門痙攣而引起胃潴留，胃腸壓力的增大易使食管胃破裂形成瘺道。發(fā)生時(shí)間晚于手術(shù)直接損傷所致的胃瘺。本例患者胃瘺發(fā)生于術(shù)后第6天。（3）術(shù)后膈下膿腫形成，導(dǎo)致引流不暢，膿腫侵犯胃壁而形成瘺道。其發(fā)生時(shí)間不定，往往在發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀后才會出現(xiàn)胃瘺的相應(yīng)表現(xiàn)。（4）斷流術(shù)后再次行胃底、食管下段粘連松解等手術(shù)，周圍組織粘連緊密強(qiáng)行分離，易發(fā)生食管、胃壁的嚴(yán)重破裂損傷。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 胃瘺發(fā)生的時(shí)間為術(shù)后1～20d［5］。結(jié)合術(shù)后發(fā)生胃瘺的可能原因，在護(hù)理過程中，可以通過查看患者的手術(shù)記錄前瞻性觀察胃瘺的可能征象，以助于早期診斷胃瘺。本例患者術(shù)后第2天起胃管引出胃液，雙套管引流液呈淡血性，術(shù)后第5天開始流質(zhì)飲食，第6天雙套管引流出酸性混濁液體伴殘?jiān)?，再次禁食水，?天經(jīng)碘水造影確診胃瘺。

護(hù)理過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）仔細(xì)傾聽患者主訴，如有無上腹部突然疼痛不適等，并注意與正常術(shù)后切口疼痛區(qū)別。（2）注意患者的體溫波動情況，如果術(shù)后無明顯原因地出現(xiàn)體溫升高，要考慮胃瘺的可能。本例患者術(shù)后體溫逐漸下降至37.5℃，但胃瘺發(fā)生后體溫再次升高至39℃。（3）注意觀察胃管內(nèi)胃液引流量是否突然減少。（4）觀察腹腔雙套管引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，若有褐色或咖啡色胃液或食物殘?jiān)?，可用pH試紙檢測——若呈酸性，可口服亞甲藍(lán)，若引流液呈藍(lán)色，即可診斷為胃瘺。

3.2 飲食及營養(yǎng)支持的護(hù)理 飲食護(hù)理和營養(yǎng)支持在預(yù)防非直接損傷所致胃瘺的發(fā)生中起著重要的作用。而在胃瘺形成后，由于患者禁食，再加上胃瘺致大量消化液丟失，易致患者營養(yǎng)狀況嚴(yán)重不良，因此營養(yǎng)支持是胃瘺治療的重要環(huán)節(jié)。該患者采用中心靜脈置管給予靜脈營養(yǎng)和放置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑種類及數(shù)量，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。該患者除靜脈營養(yǎng)、要素飲食外，還輔以自制營養(yǎng)液，無不良反應(yīng)及營養(yǎng)不良發(fā)生。

3.2.1 飲食護(hù)理 根據(jù)循證護(hù)理學(xué)的原則，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理應(yīng)根據(jù)其發(fā)生原因，采取相應(yīng)的護(hù)理措施［6］。針對上述胃瘺發(fā)生的原因，在恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食后的術(shù)后護(hù)理中，給予高熱量、高維生素、少渣及無刺激性的軟食；密切觀察患者進(jìn)食情況，指導(dǎo)患者少量多餐飲食；餐前可給予口服鹽酸屈他維林、嗎丁啉等；餐后給予口服多酶片等治療。以上各項(xiàng)措施有助于減少術(shù)后缺血壞死穿孔性胃瘺的發(fā)生。

在胃瘺發(fā)生后，嚴(yán)格禁食水；經(jīng)檢查證實(shí)胃瘺愈合后，才可逐步恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。該患者在第60天明確胃瘺愈合后改流質(zhì)飲食，第66天改半流質(zhì)飲食，入院72d后順利出院。

3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)口服或管飼提供各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，更有利于術(shù)后患者恢復(fù)［7］。為保證胃瘺壁完全閉合，患者的營養(yǎng)供給包括靜脈營養(yǎng)液及經(jīng)空腸供給［8］。腸內(nèi)營養(yǎng)液一般為要素飲食，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑等，也可加自制的營養(yǎng)液，如雞、魚、肉、菜湯或果汁等。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑控制劑量，并遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則。

3.2.3 靜脈營養(yǎng)的護(hù)理 配制和應(yīng)用營養(yǎng)液時(shí)須嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)勻速輸入（可采用輸注泵控制速度）。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)中心靜脈置管的護(hù)理，防止導(dǎo)管脫落、感染、堵塞、空氣栓塞等，同時(shí)監(jiān)測血糖和水電解質(zhì)的變化，及時(shí)與醫(yī)生協(xié)調(diào)調(diào)整營養(yǎng)液的成分。

該患者術(shù)后第5天恢復(fù)流質(zhì)飲食，第6天發(fā)生胃瘺，患者感覺乏力、精神疲軟。第7天確診后立即禁食水，給予靜脈營養(yǎng)，頸內(nèi)靜脈滴注1次／d，總量1950ml左右。靜脈營養(yǎng)14d后，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。全程應(yīng)用28d，未發(fā)生營養(yǎng)不良。

3.3 胃腸減壓的護(hù)理 胃管的有效引流可保證離斷血管后的胃處于持續(xù)低壓狀態(tài)，防止吻合口破裂出血及胃內(nèi)壓增高而加重胃缺血情況，避免引起胃壁穿孔；胃瘺發(fā)生后的有效引流則有助于胃瘺愈合。

患者確診為胃瘺后，立即禁食并行胃腸減壓。護(hù)理上應(yīng)注意：（1）胃管應(yīng)妥善雙固定，防止脫出。（2）負(fù)壓吸引力不宜過大，一般最大吸引壓力為－5～－7kPa，避免因吸力過大使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔內(nèi)致引流不暢［9］。該患者術(shù)后4d內(nèi)胃管吸引壓力為－3kPa；術(shù)后第7～60天胃瘺確診期間，再次使用胃腸減壓管，吸引壓力為－3～－5kPa。（3）如胃管內(nèi)無液體引出，不可用灌洗器高壓沖洗抽吸，以防止吻合口破裂出血。應(yīng)與主管醫(yī)生一起用10～20ml等滲鹽水低壓沖洗并緩慢回抽。建議每隔2～4h用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并記錄24h引流液總量。若出現(xiàn)引流量突然減少，應(yīng)考慮發(fā)生胃瘺或胃管堵塞的可能。（5）加強(qiáng)宣教，防止患者或陪護(hù)人員自行拔除胃管。該患者術(shù)后第60天，胃腸減壓管24h引流量為100ml左右，顏色澄清、黃色，予以拔除胃管。

3.4 腹腔引流的護(hù)理 充分的腹腔引流是控制腹腔感染、促進(jìn)瘺口愈合的重要措施之一，是治療成敗的關(guān)鍵。應(yīng)確保引流管通暢，防止扭曲、阻塞、打折和脫出?；颊呗樽砬逍押罂山o予半臥位，以利于引流。該患者使用持續(xù)沖洗雙套管負(fù)壓引流，沖洗液為生理鹽水500ml加慶大霉素16萬U。詳細(xì)記錄腹腔引流液的顏色、性狀及量3～4次／d，并記錄24h引流液總量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。該患者術(shù)后一開始腹腔雙套管引流出淡血性液體，逐漸變成淡黃色，引流量從490ml／d減少至240ml／d；但第6天發(fā)生胃瘺后，腹腔雙套管引流量增多至400ml，引流液從淡黃色液體變成酸性混濁液體并伴殘?jiān)?，同時(shí)體溫從37.5℃升高至39℃。此外，胃瘺患者腹腔雙套管的放置時(shí)間較長，引流管出口應(yīng)保持清潔、干燥，必要時(shí)涂氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚，防止感染。該患者腹腔雙套管放置65d，未發(fā)生感染。

3.5 高熱的護(hù)理 患者發(fā)生胃瘺時(shí)體溫升高，38℃以下時(shí)給予物理降溫，降溫效果不佳或超過39℃時(shí)予以藥物降溫，每4h測量一次體溫、脈博、呼吸并記錄。該患者術(shù)后第6天發(fā)生胃瘺后，體溫升高至39℃，經(jīng)以上措施，成功控制體溫。

3.6 預(yù)防感染和其他并發(fā)癥 胃瘺患者因處于高代謝狀態(tài)而致體力下降，且長時(shí)間臥床，可能發(fā)生營養(yǎng)不良，容易合并口腔、肺部、切口、泌尿系等感染及壓瘡形成。我們指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，并用茶水漱口，以減少咽部細(xì)菌定植和上呼吸道細(xì)菌進(jìn)入食道及下呼吸道的機(jī)會；密切觀察傷口滲血、滲液情況，及時(shí)換藥。該患者未發(fā)生以上并發(fā)癥。

3.7 心理護(hù)理 該患者罹患肝癌合并門靜脈高壓，對疾病的預(yù)后缺乏信心，同時(shí)胃瘺發(fā)生后住院時(shí)間延長，既增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。為此，我們采取了以下心理護(hù)理措施：（1）向患者講述疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，列舉成功病例，增強(qiáng)患者和家屬的信心；（2）向患者及陪護(hù)家屬介紹治療及護(hù)理計(jì)劃，并及時(shí)告知其病情變化（如每日體溫、腹腔引流量等），與家屬一起消除患者的顧慮；（3）責(zé)任護(hù)士多與患者交談，及時(shí)了解其想法，滿足其合理要求，使其保持心情愉快；（4）做各種檢查和操作前，向其講解注意事項(xiàng)，消除其恐懼心理；（5）注意肢體語言的應(yīng)用，取得患者的信任。

4 小結(jié)

胃瘺的護(hù)理較為復(fù)雜、繁瑣，?？菩暂^強(qiáng)，是外科護(hù)理中的一個難題，我們認(rèn)為密切觀察病情變化，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。對發(fā)生胃瘺患者的護(hù)理要點(diǎn)是［10］：（1）保證腹腔雙套管引流通暢；（2）持續(xù)胃管減壓；（3）全身營養(yǎng)支持；（4）根據(jù)雙套管引流液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素；（5）積極防治其他并發(fā)癥。

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