體外膜肺氧合技術(shù)聯(lián)合機械通氣在四例腎臟病危重癥患者治療中的應(yīng)用及護理

劉勝鳳,趙如琴,黃金鵬,章璐,韓冬

(1．江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京210029; 2．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所,江蘇南京210002)

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體外膜肺氧合技術(shù)聯(lián)合機械通氣在四例腎臟病危重癥患者治療中的應(yīng)用及護理

劉勝鳳1,趙如琴1,黃金鵬2,章璐2,韓冬2

(1．江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京210029; 2．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所,江蘇南京210002)

目的 探討體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)聯(lián)合機械通氣在腎臟病危重癥患者治療中的應(yīng)用效果及護理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2013年8－11月,全軍腎臟病研究所重癥監(jiān)護病房收治的4例實施ECMO技術(shù)聯(lián)合機械通氣治療的危重患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)積極治療與護理,4例患者中,3例患者在使用ECMO后順利撤機,1例患者因治療費用問題放棄治療。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護理及標(biāo)準化護理程序在ECMO技術(shù)聯(lián)合機械通氣治療腎臟病危重癥患者中起著關(guān)鍵作用。

體外膜肺氧合;機械通氣;危重癥患者;護理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):36-38,44]

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段,是將血液經(jīng)離心泵從體內(nèi)引至體外,經(jīng)膜肺氧合后再經(jīng)離心泵將血回輸至體內(nèi),替代或部分替代心肺功能,可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量,有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供,以爭取心肺病變治愈及功能恢復(fù)的機會[1]。目前,ECMO技術(shù)在重癥疾病治療領(lǐng)域取得了較大進步[2-4],而ECMO技術(shù)聯(lián)合機械通氣也被研究[5]證明具有很好的臨床效果。2013年8－11月,全軍腎臟病研究所重癥監(jiān)護病房對4例危重患者實施ECMO技術(shù)聯(lián)合機械通氣治療,取得一定效果,現(xiàn)將其護理過程報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 共4例患者,其中男3例、女1例;年齡19～47歲,平均(35±2．4)歲;疾病診斷:足細胞病1例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例,百草枯中毒1例。4例患者均因腎臟病肺部感染后引發(fā)多器官功能衰竭,病情危重。

1．2 方法 4名患者全部行右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO),管路預(yù)充液用生理鹽水2000 ml,預(yù)充液中加肝素5 mg、紅細胞懸液

1．5 U、10%葡萄糖酸鈣2 g;轉(zhuǎn)機途徑為股靜脈、離心泵、膜肺、頸內(nèi)靜脈;離心泵轉(zhuǎn)速為1500～2500 r/s, ECMO流量為30～60ml/(kg·min),氣流量2．0～4．0 L/min,吸入氧濃度(FiO2)40%～100%。本組4例患者的ECMO輔助時間為52～175 h。

1．3 結(jié)果 經(jīng)積極治療與護理,本組4例患者中,3例順利脫機治愈出院,1例因為治療費用問題,放棄治療。

2 護理

優(yōu)質(zhì)的整體護理以及標(biāo)準化的護理流程對ECMO的成功實施起著非常重要的作用。ECMO的實施是一項龐大的工程,對整個護理流程有非常嚴格的要求,嚴謹有序的護理程序是患者的搶救成功的重要保證[6]。

2．1 ECMO的前期準備

2．1．1 病情評估 醫(yī)生對患者實施ECMO前,護士應(yīng)對患者進行病情和心理評估,掌握患者病情變化及相關(guān)實驗室指標(biāo),嚴格把握ECMO適應(yīng)證以及禁忌證。對神志清醒的患者應(yīng)做好解釋工作,爭取患者最大的配合。

2．1．2 物品及人員準備 準備無菌手套、無菌手術(shù)衣、穿刺包、消毒液、Medtronic成人ECMO套包、Medtronic 550型離心泵、用Medtronic頸內(nèi)/股靜脈插管(頸內(nèi)靜脈插管型號17 Fr,股靜脈插管為21 Fr)、膜式氧合器、HICO-VAR10THERM550水箱、空氧混合調(diào)節(jié)器、活化凝血酶原時間(ACT)測定儀及連續(xù)Sv O2、SaO2、血細胞壓積(Hct)測定儀、兩套專用的空氣及氧氣的氣源及管道、驅(qū)動泵及備用驅(qū)動泵、靜脈插管包、頭燈、等滲鹽水、肝素、敷料、備用膠體、血氣機、多功能監(jiān)護儀、搶救物品及儀器等;人員包括外科醫(yī)生,監(jiān)護室醫(yī)生及護士等。

2．1．3 病房環(huán)境管理 病房接到患者行ECMO的治療通知后,立即啟動ECMO應(yīng)急小組,將患者轉(zhuǎn)入ICU單間,提供足夠大的空間,為后續(xù)插管上機做好準備。房間內(nèi)持續(xù)24 h循環(huán)風(fēng)消毒及垂直層流凈化空氣,機器及物體表面每日用1∶100的84消毒液擦拭。由于長時間行ECMO支持,連接血透機及呼吸機等創(chuàng)傷大、管道多、介入性操作頻繁,患者抵抗力低,易繼發(fā)感染。為預(yù)防感染,應(yīng)采取保護性隔離措施,嚴格控制入室人員[7]。

2．2 ECMO上機前的護理

2．2．1 ECMO管路的安裝 為減少患者發(fā)生繼發(fā)感染,ECMO管路安裝前醫(yī)護人員應(yīng)做好充分準備,嚴格消毒隔離制度,遵循無菌操作原則,準備預(yù)沖液將整個ECMO管路預(yù)沖排氣后,將離心泵頭置入離心泵中,高速旋轉(zhuǎn)再次排氣確認管道內(nèi)無空氣后,進行流量、壓力的監(jiān)測和校零,停泵用管鉗阻閉各管道,等待連接導(dǎo)管上機。在整個管路安裝過程中,要求規(guī)范氧合器及管道的管理,保持整個管路的密閉性,嚴防空氣進入管路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞[8]。

2．2．2 ECMO置管的管理 由于周圍血管插管操作方便,易于建立與撤除,插管部位便于觀察和護理,能及時有效地處理局部異常情況,故成人ECMO多采用該插管方式。單純呼吸功能不全患者亦多采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈插管[9]。置管過程中,協(xié)助患者取仰臥位,應(yīng)用標(biāo)準化護理流程,3名護士分別有序地配合醫(yī)生進行置管、用藥、記錄,確保置管過程順利。置管過程中,護士應(yīng)嚴密觀察患者生命體征變化,置管處有無滲血、滲液等,如有異常,立即匯報醫(yī)生,進行搶救。ECMO治療期間,由于全身多處插管,給患者帶來難以忍受的疼痛,疼痛會導(dǎo)致氧耗增加、心率加快,應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛護理[10]。

2．2．3 ECMO支持階段的護理

2．2．3．1 生命體征的監(jiān)測 患者置管成功后,護士應(yīng)配合醫(yī)生正確連接ECMO管路,嚴密觀察患者心率、脈氧、血壓、體溫、呼吸、意識等的變化,詢問神志清醒的患者有無不適主訴。將患者的平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)維持在60～80 mm-Hg(1 mm Hg＝0．133 kPa),以維持腦部和其他器官有足夠的血液灌注。監(jiān)測肛溫1次/4 h,通過變溫水箱調(diào)整體溫,使患者體溫保持在36～37℃,避免溫度過高而導(dǎo)致的機體氧耗增加或溫度太低而發(fā)生的凝血機制與血流動力學(xué)的紊亂[11]。并根據(jù)患者血氣結(jié)果等適當(dāng)調(diào)整ECMO和呼吸機參數(shù)。

2．2．3．2 凝血功能的監(jiān)測 在ECMO治療期間,出血或栓塞等凝血系統(tǒng)相關(guān)性并發(fā)癥是造成患者病情惡化甚至是死亡的主要因素之一,應(yīng)用肝素是現(xiàn)有ECMO抗凝措施中最廣為接受的“金標(biāo)準”。ECMO治療期間,因聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療需要患者達到全身肝素化,維持ACT在180～200 s之間,當(dāng)患者出血風(fēng)險較大時適當(dāng)降低標(biāo)準,而具有血栓傾向時相應(yīng)提高抗凝標(biāo)準[12]。ECMO開始24 h內(nèi)每1 h監(jiān)測ACT,每4 h監(jiān)測血漿凝血酶原時間(PT)、血漿激活部分凝血活酶時間(APTT),24 h后每2 h監(jiān)測1次ACT,根據(jù)ACT、PT、APTT大小調(diào)整肝素用量。

2．2．3．3 血流動力學(xué)的監(jiān)測 密切觀察患者心率、血壓等參數(shù),嚴密觀察ECMO轉(zhuǎn)速及血流量,觀察氧合器前后壓力及泵前負壓壓力,若氧合器前后壓力差變大、泵前負壓壓力變小,表明血流量減少,提示有血栓、管路移位或者打折,需要通知醫(yī)生,及時處理,以保持轉(zhuǎn)速及血流量穩(wěn)定。本組4例患者均留置足背動脈留置針,持續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓,一般平均動脈壓(MBP)維持在60～80 mm Hg。本組4例患者中有2例出現(xiàn)血壓下降,給予快速輸注血制品及調(diào)整血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。患者接受ECMO進行呼吸支持時,大部分患者會有不同程度的細胞外液體過多,特別是間質(zhì)性肺水腫,這就需要聯(lián)合連續(xù)性血液凈化來清除患者體內(nèi)過多的水分以維持機體的心、腎、肺之間的平衡[10]。全部液體采用輸注泵勻速輸注,隨時調(diào)整血透機超濾率,每小時做出入量小結(jié),保證每小時液體進出平衡。

2．2．3．4 管道的護理 腎功能不全的患者,在ECMO治療過程中會增加組織水腫,腎臟功能進一步損害,患者癥狀和體征進行性惡化,臨床進展兇險,病死率較高。因此,腎功能衰竭患者在ECMO過程中還需要同期進行超濾治療。超濾可以清除大量的水鈉負荷,明顯減輕心臟前負荷[13]。本組4例患者均為腎功能衰竭患者,需要ECMO聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療,大大增加了管路護理的難度。護理人員應(yīng)將患者術(shù)側(cè)肢體和管路固定牢固,嚴密監(jiān)測管道的銜接是否緊密,避免管路脫開,造成空氣栓塞。至少2人以上同時幫助患者翻身,妥善保護各管路在位通暢。ECMO治療期間,嚴密觀察膜肺及離合器等有無滲液、血栓,如有異常,及時匯報醫(yī)生。本組4例患者均因膜肺血漿滲漏,給予中途更換。

2．2．3．5 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 持續(xù)ECMO治療后,采用肺保護性通氣策略,根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù),采用低壓低頻的通氣方式,使肺得以充分休息。持續(xù)監(jiān)測動、靜脈血氧飽和度及紅細胞比容(hematocrit,HCT)。靜脈血氧飽和度(Sv O2)的監(jiān)測是呼吸支持最重要的監(jiān)測方法之一,綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況,是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障[14]。此外,在監(jiān)護過程中必須按需吸痰,采用密閉式吸痰管吸引呼吸道分泌物,預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。對于躁動患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜,實行保護性約束;對神志清醒患者給予心理護理,舒緩患者緊張情緒,取得患者信任及配合,避免發(fā)生人機對抗。

2．2．3．6 消化系統(tǒng)的監(jiān)護 本組患者均為腎功能衰竭合并肺部感染,但是消化系統(tǒng)功能正常,所以應(yīng)注意充分發(fā)揮胃腸道功能,給予持續(xù)能全力等營養(yǎng)液鼻飼。為更好地控制血糖,都采用同步靜脈勻速泵入胰島素的方法,確?；颊哂凶銐虻臓I養(yǎng),又可預(yù)防消化道大出血。在此期間需要嚴密觀察患者大便情況,如有大便發(fā)黑、腹瀉等癥狀發(fā)生,均需立即匯報醫(yī)生。

2．3 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2．3．1 出血和血栓 出血是ECMO最嚴重的并發(fā)癥[14]。因ECMO聯(lián)合血透機治療,患者需要全身肝素化,以避免血液凝固,減少血栓的形成。肝素的抗凝效果通常維持ACT在180～250 s之間[12]。每小時觀察患者置管處、針眼處等有無滲血、滲液;觀察皮膚有無出血點、大便顏色有無變黑等;注意膜肺及離合器和管路有無血栓,密切觀察患者下肢血運情況,雙下肢皮膚溫度、有無僵硬、蒼白,足背動脈搏動情況,每日測量雙下肢周徑是否相同。監(jiān)測ACT 1次/2 h、監(jiān)測凝血酶原時間(PT)1次/4～6 h、活化部分凝血酶原時間(APTT)1次/4～6 h,依此調(diào)整肝素用量,以達到良好的抗凝目的。合理改善抗凝管理措施將對患者的血液保護及預(yù)后的改善起到至關(guān)重要的作用[7]。本組4例患者均未發(fā)生大出血和血栓。

2．3．2 感染 ECMO期間患者的感染率較高,主要與手術(shù)創(chuàng)傷過大及插管時間過長有關(guān),這些因素是血液感染發(fā)生率的主要原因[14]。呼吸機的使用也增加了感染的機會。本組4例患者均采用免疫抑制劑治療,機體抵抗力低下,必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,任何操作遵循絕對無菌原則。定時翻身拍背、吸痰,防止痰液淤積和肺不張。遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察體溫等變化。

2．3．3 肝、腎功能不全 ECMO治療期間,患者應(yīng)用多種藥物,特別是應(yīng)用大量的抗生素、血管活性藥物及免疫抑制劑等,對肝腎功能有一定的損害,所以對患者肝腎功能的監(jiān)測十分重要。聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可以代償腎臟功能及部分肝功能,但仍須嚴密觀察各項化驗指標(biāo),如果發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高、白蛋白降低等,需立即匯報醫(yī)生。

3 小結(jié)

ECMO是治療心肺功能衰竭的有效措施,應(yīng)用ECMO治療后,患者可以不依賴肺部的氧供,能迅速改善低氧血癥,從而改善機體氧代謝,提高組織氧攝取率,減少多器官功能障礙的發(fā)生。在行ECMO前,需嚴格把握ECMO適應(yīng)證及禁忌證,正確評估患者治療費用問題等至關(guān)重要。優(yōu)秀的護理團隊,優(yōu)質(zhì)的標(biāo)準化護理程序,醫(yī)護之間的默契配合,是ECMO成功的關(guān)鍵。制定標(biāo)準化護理流程能夠協(xié)助護士更好地完成預(yù)期任務(wù),及時預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,并針對性地進行主動護理。

[1]梁軍,龐曉軍,杜正?。w外膜肺氧合療法研究進展[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(5):999-1000．[2]龍村．體外膜肺氧合的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J]．內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(3):132-134．

[3]邢智辰,郝星,楊峰,等．體外膜肺氧合141例臨床經(jīng)驗報道[J]．中國體外循環(huán)雜志,2013,11(3):141-144,153．

[4]黃紹萍,劉惜年,齊唐凱,等．體外膜肺氧合治療重癥人禽流感H7N9 2例報告[J]．中國實用內(nèi)科雜志,2013,33 (6):457-459．

[5]張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等．5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J]．中華護理雜志, 2011,46(1):46-48．

[6]朱麗娜．體外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治療期間的護理[J]．醫(yī)療保健器具,2008,15(8):37-38．

[7]吳美英,戚薈,黃永貴,等．ECMO救治呼吸衰竭患者的護理[J]．海南醫(yī)學(xué),2010,21(12):145-147．

[8]桑寶珍,黃永貴．標(biāo)準化護理程序在實施體外膜肺氧合術(shù)中的應(yīng)用[J]．護理研究,2011,25(7C):1905-1906．

[9]胡金曉,龍村,黑飛龍,等．體外膜肺氧合支持肢體并發(fā)癥10例分析[J]．中國體外循環(huán)雜志,2011,9(1):6-8,31．

[10]梅耶爾斯,尤村,朱德同,等．ECMO:Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care(ECMO:危重病體外心肺支持)[M]．李欣,譯．3版．北京:中國環(huán)境出版社,2011:10-15．

[11]宋燕波,曹芳,徐曉紅,等．體外膜肺氧合在急性心肺功能衰竭患者中的應(yīng)用與護理[J]．江蘇醫(yī)藥,2010(14): 1630-1632．

[12]崔勇麗,劉晉萍,龍村．體外膜肺氧合支持治療中的凝血與抗凝[J]．中國體外循環(huán)雜志,2010,8(1):54-57．

[13]趙成秀,李彤,段大為,等．體外膜肺氧合期間超濾技術(shù)的應(yīng)用[J]．中國體外循環(huán)雜志,2011,9(1):10-12．

[14]丁迎新．體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用及護理進展[J]．護理研究,2010,24(9C):2445-2447．

(本文編輯:沈園園)

Application and Nursing of ECMO Combined with Mechanical Ventilation in Four Patients with Critical Renal Disease

Liu Shengfeng1,Zhao Ruqin1,Huang Jinpeng2,Zhang Lu2,Han Dong2(1．Department of Nephrology,Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu Province,China;2．Research Institute of Nephrology,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China)

Zhao Ruqin,E-mail:823744779＠qq．com

Objective To explore the application effect and nursing method of ECMO combined with mechanical ventilation in patient with critical renal disease．Methods Clinical data of four patients with critical renal disease and treated with ECMO combined with mechanical ventilation were analyzed retrospectively．Results Three patient had a smooth withdrawal of ventilator after treatment with ventilator,and one patients gave up the treatment due to their economic reasons．Conclusion High-quality and standardized nursing procedure play an essential role during the treatment of ECMO combined with mechanical ventilation in patient with critical renal disease．

extracorporeal membrane oxygenation;mechanical ventilation;critical patient;nursing

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．010

R692

A

1008-9993(2014)22-0036-04

2014-03-23

2014-07-25

劉勝鳳,本科,護師,主要從事腎病護理工作

趙如琴,E-mail:823744779＠qq．com